Състояния и заболявания

Указания за орална антикоагулантна терапия

Потенциален риск от свръхантикоагулация

  1. Ако болният кърви при увеличено INR, влива се прясно замразена плазма.
  2. Ако болният не кърви, се следват следните стъпки:
    1. при INR > 10 – спира се синтромът и се влива прясно замразена плазма;
    2. при INR > 6 – спира се синтромът за 1 – 2 дни и се започва отново при INR < 4;
    3. при INR < 4 се намалява дозата за няколко дни.
  3. При болни с механични клапи и свръхантикоагулация вит. К трябва да се избягва, тъй като може да предизвика състояние на хиперкоагулация и по-нататък трудно отново да се антикоагулира. Ако болният обаче кърви при INR 10, може да се обсъди вит. К в малки дози, 3 mg s.c. или i.v., и повторение след 8 часа, ако няма ефект. При INR над 20 се прилага вит. К 10 mg i.v. и преливане на прясно замразена плазма или концентрат на протромбиновия комплекс.

Сърдечни клапни протези

Болни със сърдечни клапни протези имат повишен риск за развитие на системен емболизъм, най-честата клинична изява на който е инсултът. Рискът от системен емболизъм е по-висок при механичните клапи, отколкото при биологичните клапи, и при митрални в сравнение с аортни клапни протези. Рискът също се увеличава, ако има придружаващо предсърдно мъждене. При пациенти с тъканни клапни протези, които са в синусов ритъм, рискът от емболизъм е ограничен в голяма степен до първите 3 месеца след поставянето на клапната протеза; при болни с механични клапни протези рискът от системен емболизъм е доживотен.

Механични клапни протези

Рандомизирани клинични проучвания показаха, че оралните антикоагуланти са ефективни за намаляване на риска от системен емболизъм при болни с механични клапни протези, когато се назначават в по-ниско интензивния терапевтичен режим в сравнение с използвания в миналото по-висок интензитет на антикоагулация. Препоръчваното INR при тези пациенти е 3.0 (2.5 до 3.5). Ако се яви емболично усложнение при препоръчвания интензитет, тогава се назначава допълнително към синтрома или 160 mg/ден аспирин, или 400 mg/ден дипиридамол. Ниските дози аспирин са по-евтини и имат по-малко странични ефекти, отколкото дипиридамол. Ако болните имат повишен риск от кървене, прицелната терапевтична област може да бъде намалена на INR 2.0 – 3.0, със или без прибавяне на дипиридамол.

Тъканни клапни протези

Рискът от тромбоемболизъм е по-нисък при неусложнените клапни биопротези в сравнение с механичните клапни протези. Синтромът е ефективен и по-безопасен, когато се използва при прицелно INR 2.5. Следователно по-ниско интензивната терапевтична област е препоръчителна. Рискът от тромбоемболизъм е ограничен главно в първите 3 месеца при болни без усложнения, но присъства непрекъснато при болни с предсърдни фибрилации. Ето защо по-продължителна терапия е показана при болни с предсърдно мъждене, при тези с предсърдни тромби, установени ехокардиографски, и при тези, които развиват системен емболизъм. Болните с неусложнени биоклапни протези в аортна позиция са с нисък риск от системен емболизъм и поради това не изискват антикоагулантна терапия, с изключение на първите три месеца след клапното протезиране.

Антитромбоцитни медикаменти

Аспиринът в ниски до умерени дози, 80 – 160 mg, е безопасен, когато се използва в комбинация с орални антикоагуланти при болни под 70-годишна възраст, ако няма други контраиндикации. Той има благоприятен ефект в профилактиката на исхемичните сърдечни заболявания и особено при болни с клапни протези и установена коронарна болест.

Клапни сърдечни заболявания

Пролапс на митралната клапа

Пролапс на митралната клапа е често заболяване, явяващо се при 4 – 6% от асимптоматичните пациенти. В повечето случаи е бенигнено и неусложнените случаи не изискват антитромботично лечение. Обаче антитромботичното лечение е показано, ако се явят емболични усложнения или ако е свързано с предсърдно мъждене.

Парадоксален емболизъм

През последните години има редица съобщения за асоциация между foramen ovale и инсулта при млади пациенти. Въпреки че рискът от инсулт при индивиди с foramen ovale е неизвестен, установяването на дефекта при млади пациенти с инсулт от никоя друга съществуваща причина е показание или за затваряне на дефекта, или за продължителна антикоагулантна терапия.

Ревматични митрални клапни заболявания

Болни с ревматични митрални клапни заболявания имат повишен риск от системен емболизъм и резултатите от проучвания предполагат, че синтромът намалява този риск. Рискът от системен емболизъм е умерен дори при болни в синусов ритъм и които имат нормални размери на лявото предсърдие. При такива болни рискът от сериозно кървене трябва да бъде балансиран с риска от емболизъм. Рискът от емболизъм се увеличава, ако има придружаващо предсърдно мъждене, прекаран системен емболизъм и уголемен диаметър на лявото предсърдие. Синтром (INR 2.0 – 3.0) е показан при всяко едно от тези усложнения. Ако се яви повторен емболизъм, независимо от адекватната антикоагулантна терапия, терапевтичната INR област може да се увеличи на 2.5 – 3.5 или алтернативно да се добави към синтрома 160 mg/ден аспирин.

Дилатативна кардиомиопатия

Доказаната ефикастност на ниска към умерена интензивност на антикоагулантна терапия при неклапното предсърдно мъждене и отсъствието на истинско рандомизирано проучване допуска препоръчването на продължителна антикоагулантна терапия с нисък интензитет (INR 2.0 – 3.0) при болни с дилатативна кардиомиопатия.

Предсърдно мъждене

Болните с неклапно предсърдно мъждене са с повишен риск от инсулт с обща честота от 5% годишно. Рискът от инсулт се увеличава с нарастване на възрастта и при придружаващи сърдечни заболявания, като предишен миокарден инфаркт, ангина пекторис, анамнеза за сърдечна недостатъчност, дилатация на лявото предсърдие, левокамерна дисфункция, митрална калцификация, артериална хипертония и анамнеза за прекаран тромбоемболизъм. Обратно, рискът от инсулт е нисък (под 2% годишно) при болни под 60-годишна възраст, които нямат придружаващи сърдечни аномалии (само предсърдно мъждене). Болни с интермитентно предсърдно мъждене са свързани с риск от инсулт.

Инфаркт на миокарда

Ролята на оралните антикоагуланти при лечението на остър миокарден инфаркт остава противоречива. Системен емболизъм, вторичен на вътресърдечна тромбоза при болни с миокарден инфаркт на предната стена или при миокарден инфаркт с предсърдно мъждене, или застойна сърдечна недостатъчност и венозен тромбоемболизъм при лежащо болни са показани за нискоинтензивен курс на лечение (INR 2.0 – 3.0) до 3 месеца. Самостоятелно оралните антикоагуланти са ефективни в първичната профилактика на коронарните сърдечни заболявания и мозъчния инсулт в нискоинтензивна доза, поддържаща INR над 1.4.

Лечение на венозни тромбози и белодробен емболизъм

Ако точна и обективна диагноза веднага е невъзможна, антикоагулантната терапия трябва да започне на базата на клиничната находка при болни, суспектни за венозни тромбози или белодробен емболизъм, и да бъде прекъсната, ако диагнозата не се потвърди. Лечението започва с назначаването на 5000 IU хепарин i.v., последвано от постоянна инфузия от 1200 IU/h хепарин. Проследява се аPTT след 4 – 6 часа и инфузията се променя, така че да се постигне удължаване на аPTT 1.5 до 2.5 пъти контролата. Алтернативно могат да бъдат назначени по-високи начални дози на подкожен хепарин, като се стартира със 17500 IU на всеки 12 часа и след 4 часа се определя аPTT и се наглася дозата, за да се постигне същото удължаване на аPTT 1.5 до 2.5 пъти над контролата. Синтромът може да се започне още от първия ден на хоспитализацията в поддържащата дозировка от 4 – 8 mg в зависимост от телесното тегло. PT се проследява ежедневно до достигане удължаване, съответстващо на INR 2.0 – 3.0. Хепаринът може да бъде прекъснат, когато минимум 5 дни INR е в терапевтичен интервал. Синтромът остава от 6 седмици до 6 месеца. Подкожен хепарин в дозировка за удължаване на аPTT до 1.5 пъти контролата може да се прилага на всеки 12 часа за 3 – 6 месеца. Нискомолекулните хепарини са също безопасни и ефикасни без лабораторен контрол и могат да се използват, като най-често използваната начална доза е около 100 U anti-Xа/kg тегло два пъти дневно s.c. Следва 3 – 6 месечно лечение при един път дневно приложение на посочената доза.

Автор(и): доц. д-р Ива Паскалева, к.м.н., Секция по лабораторна диагностика, НЦССЗ
Източник(ци):

Наука Кардиология, Арбилис, 2000

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Коментари