Указания за орална антикоагулантна терапия

Потенциален риск от свръхантикоагулация

1. Ако болният кърви при увеличено INR, влива се прясно замразена плазма.
2. Ако болният не кърви, се следват следните стъпки:
   1. при INR > 10 – спира се синтромът и се влива прясно замразена плазма;
   2. при INR > 6 – спира се синтромът за 1 – 2 дни и се започва отново при INR < 4;
   3. при INR < 4 се намалява дозата за няколко дни.
3. При болни с механични клапи и свръхантикоагулация вит. К трябва да се избягва, тъй като може да предизвика състояние на хиперкоагулация и по-нататък трудно отново да се антикоагулира. Ако болният обаче кърви при INR 10, може да се обсъди вит. К в малки дози, 3 mg s.c. или i.v., и повторение след 8 часа, ако няма ефект. При INR над 20 се прилага вит. К 10 mg i.v. и преливане на прясно замразена плазма или концентрат на протромбиновия комплекс.

Сърдечни клапни протези

Болни със сърдечни клапни протези имат повишен риск за развитие на системен емболизъм, най-честата клинична изява на който е инсултът. Рискът от системен емболизъм е по-висок при механичните клапи, отколкото при биологичните клапи, и при митрални в сравнение с аортни клапни протези. Рискът също се увеличава, ако има придружаващо предсърдно мъждене. При пациенти с тъканни клапни протези, които са в синусов ритъм, рискът от емболизъм е ограничен в голяма степен до първите 3 месеца след поставянето на клапната протеза; при болни с механични клапни протези рискът от системен емболизъм е доживотен.

Механични клапни протези

Рандомизирани клинични проучвания показаха, че оралните антикоагуланти са ефективни за намаляване на риска от системен емболизъм при болни с механични клапни протези, когато се назначават в по-ниско интензивния терапевтичен режим в сравнение с използвания в миналото по-висок интензитет на антикоагулация. Препоръчваното INR при тези пациенти е 3.0 (2.5 до 3.5). Ако се яви емболично усложнение при препоръчвания интензитет, тогава се назначава допълнително към синтрома или 160 mg/ден аспирин, или 400 mg/ден дипиридамол. Ниските дози аспирин са по-евтини и имат по-малко странични ефекти, отколкото дипиридамол. Ако болните имат повишен риск от кървене, прицелната терапевтична област може да бъде намалена на INR 2.0 – 3.0, със или без прибавяне на дипиридамол.

Тъканни клапни протези

Рискът от тромбоемболизъм е по-нисък при неусложнените клапни биопротези в сравнение с механичните клапни протези. Синтромът е ефективен и по-безопасен, когато се използва при прицелно INR 2.5. Следователно по-ниско интензивната терапевтична област е препоръчителна. Рискът от тромбоемболизъм е ограничен главно в първите 3 месеца при болни без усложнения, но присъства непрекъснато при болни с предсърдни фибрилации. Ето защо по-продължителна терапия е показана при болни с предсърдно мъждене, при тези с предсърдни тромби, установени ехокардиографски, и при тези, които развиват системен емболизъм. Болните с неусложнени биоклапни протези в аортна позиция са с нисък риск от системен емболизъм и поради това не изискват антикоагулантна терапия, с изключение на първите три месеца след клапното протезиране.

Антитромбоцитни медикаменти

Аспиринът в ниски до умерени дози, 80 – 160 mg, е безопасен, когато се използва в комбинация с орални антикоагуланти при болни под 70-годишна възраст, ако няма други контраиндикации. Той има благоприятен ефект в профилактиката на исхемичните сърдечни заболявания и особено при болни с клапни протези и установена коронарна болест.

Клапни сърдечни заболявания

Пролапс на митралната клапа

Пролапс на митралната клапа е често заболяване, явяващо се при 4 – 6% от асимптоматичните пациенти. В повечето случаи е бенигнено и неусложнените случаи не изискват антитромботично лечение. Обаче антитромботичното лечение е показано, ако се явят емболични усложнения или ако е свързано с предсърдно мъждене.

Парадоксален емболизъм

През последните години има редица съобщения за асоциация между foramen ovale и инсулта при млади пациенти. Въпреки че рискът от инсулт при индивиди с foramen ovale е неизвестен, установяването на дефекта при млади пациенти с инсулт от никоя друга съществуваща причина е показание или за затваряне на дефекта, или за продължителна антикоагулантна терапия.

Ревматични митрални клапни заболявания

Болни с ревматични митрални клапни заболявания имат повишен риск от системен емболизъм и резултатите от проучвания предполагат, че синтромът намалява този риск. Рискът от системен емболизъм е умерен дори при болни в синусов ритъм и които имат нормални размери на лявото предсърдие. При такива болни рискът от сериозно кървене трябва да бъде балансиран с риска от емболизъм. Рискът от емболизъм се увеличава, ако има придружаващо предсърдно мъждене, прекаран системен емболизъм и уголемен диаметър на лявото предсърдие. Синтром (INR 2.0 – 3.0) е показан при всяко едно от тези усложнения. Ако се яви повторен емболизъм, независимо от адекватната антикоагулантна терапия, терапевтичната INR област може да се увеличи на 2.5 – 3.5 или алтернативно да се добави към синтрома 160 mg/ден аспирин.

Дилатативна кардиомиопатия

Доказаната ефикастност на ниска към умерена интензивност на антикоагулантна терапия при неклапното предсърдно мъждене и отсъствието на истинско рандомизирано проучване допуска препоръчването на продължителна антикоагулантна терапия с нисък интензитет (INR 2.0 – 3.0) при болни с дилатативна кардиомиопатия.

Предсърдно мъждене

Болните с неклапно предсърдно мъждене са с повишен риск от инсулт с обща честота от 5% годишно. Рискът от инсулт се увеличава с нарастване на възрастта и при придружаващи сърдечни заболявания, като предишен миокарден инфаркт, ангина пекторис, анамнеза за сърдечна недостатъчност, дилатация на лявото предсърдие, левокамерна дисфункция, митрална калцификация, артериална хипертония и анамнеза за прекаран тромбоемболизъм. Обратно, рискът от инсулт е нисък (под 2% годишно) при болни под 60-годишна възраст, които нямат придружаващи сърдечни аномалии (само предсърдно мъждене). Болни с интермитентно предсърдно мъждене са свързани с риск от инсулт.

Инфаркт на миокарда

Ролята на оралните антикоагуланти при лечението на остър миокарден инфаркт остава противоречива. Системен емболизъм, вторичен на вътресърдечна тромбоза при болни с миокарден инфаркт на предната стена или при миокарден инфаркт с предсърдно мъждене, или застойна сърдечна недостатъчност и венозен тромбоемболизъм при лежащо болни са показани за нискоинтензивен курс на лечение (INR 2.0 – 3.0) до 3 месеца. Самостоятелно оралните антикоагуланти са ефективни в първичната профилактика на коронарните сърдечни заболявания и мозъчния инсулт в нискоинтензивна доза, поддържаща INR над 1.4.

Лечение на венозни тромбози и белодробен емболизъм

Ако точна и обективна диагноза веднага е невъзможна, антикоагулантната терапия трябва да започне на базата на клиничната находка при болни, суспектни за венозни тромбози или белодробен емболизъм, и да бъде прекъсната, ако диагнозата не се потвърди. Лечението започва с назначаването на 5000 IU хепарин i.v., последвано от постоянна инфузия от 1200 IU/h хепарин. Проследява се аPTT след 4 – 6 часа и инфузията се променя, така че да се постигне удължаване на аPTT 1.5 до 2.5 пъти контролата. Алтернативно могат да бъдат назначени по-високи начални дози на подкожен хепарин, като се стартира със 17500 IU на всеки 12 часа и след 4 часа се определя аPTT и се наглася дозата, за да се постигне същото удължаване на аPTT 1.5 до 2.5 пъти над контролата. Синтромът може да се започне още от първия ден на хоспитализацията в поддържащата дозировка от 4 – 8 mg в зависимост от телесното тегло. PT се проследява ежедневно до достигане удължаване, съответстващо на INR 2.0 – 3.0. Хепаринът може да бъде прекъснат, когато минимум 5 дни INR е в терапевтичен интервал. Синтромът остава от 6 седмици до 6 месеца. Подкожен хепарин в дозировка за удължаване на аPTT до 1.5 пъти контролата може да се прилага на всеки 12 часа за 3 – 6 месеца. Нискомолекулните хепарини са също безопасни и ефикасни без лабораторен контрол и могат да се използват, като най-често използваната начална доза е около 100 U anti-Xа/kg тегло два пъти дневно s.c. Следва 3 – 6 месечно лечение при един път дневно приложение на посочената доза.