Бронхиолит - етиология, патогенеза, клинична картина, диагноза и терапия (обзор)

Определение за бронхиолит

Остра респираторна инфекция, с най-често вирусна етиология (не изключва невирусни причинители), на долната част на дихателната система с възпалителна обструкция на малките дихателни пътища, респираторните (терминалните) бронхиоли. Обструкцията (запушването) на бронхиолите е в резултат от оток на лигавицата и образуване на "запушалки" от десквамиран епител и слуз, в резултат от инфекциозното въздействие върху клетките на респираторния епител.

В резултат на възпалението и обструкцията се получават както участъци с ателектаза, така и участъци с компенсаторен емфизем, а в резултат се наблюдава изразена дихателна недостатъчност, изявяваща се с тахидиспнея, хипоксия и хиперкапния. Бронхиолитът е най-честата сериозна респираторна инфекция при малки деца.

Етиология и епидемиология

Честа инфекция засягаща от 11,6 до около 15% на 100 деца, съотношение момчета:момичета 1,5:1. Най-често настъпват заболявания през ранна пролет и късна зима (зимно-пролетни епидемии), но разбира се спорадични случаи се срещат целогодишно.

Основния инфекциозен причинител е респираторно синцитиалния вирус (RSV) в около 60-80%, останалите случаи се причиняват от човешки параинфлуенца вирус (HPIVs, често тип 1 е тип 3) в 10-30%, аденовируси (тип 7 и 21), риновируси, грипни (тип А и Б), човешки метапневмовирус, други невирусни причинители са Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Липсват убедителни данни за етиологично участие на бактерии като първични причинители.

По данни на СЗО в развиващите се страни респираторно-синцитиалната вирусна (RSV) инфекция е втората по честота причина за смърт в кърмаческа възраст след маларията – от бронхиолит умират над 200 000 деца годишно

Патотенеза, патоморфология и патофизиология на бронхиолита

Инфекциозните причинители атакуват епителните клетки на бронхиолите, предизвикват възпалителен процес в тях, а това от своя страна води до некроза и деструкция на тези клетки. Деструктираните клетки са поставени в невъзможност да изпълняват своите функции, цилиите им също са деструктирани. По-късно към възпалителното огнище се инфилтрират сегментоядрени левкоцити, лимфоидни клетки, лигавицата става оточна и имбибирана, с пълна или частична обструкция на бронхиолите. Образуват се голямо количество секрети запушващи бронхиолите, стеснява се просвета на малките дихателни пътища и така се предизвикват клиничните прояви на заболяването.

Вирусът индуцира възпаление и дори смърт на клетките в респираторния тракт, което води до затрудняване на въздушния поток и в двете посоки. Това е и причина за характерното свиркащо дишане. Също така обструкцията на даден участък може да е причина както за ателектаза, така и за емфизем (при вдишване е затруднено преминаването на въздуха от външната среда към алвеолите (ателектаза), а възпрепятсването на издишването предизвиква емфизем. Проблемите с външното дишане е причина за дихателна недостатъчност с рано настъпване на хипоксемия, а след това и на хиперкапния.

По добре проучена е патогенезата при бронхиолита предизвикан от респираторно синцитиалния вирус (RSV) - на базата на антигенен и секвенционен анализ на повърхностните вирусни гликопротеини F и G са обособени две главни групи – А и В. Съществува умерена антигенна изменчивост на вирусните повърхностни протеини. Инфектирането с RSV води до възпалителен и имунен отговор от страна на организма.

Възпалителният отговор включва некроза, деструкция на цилиарния епител, свръхпроизводство на мукус поради пролиферация на чашковидните клетки и перибронхиоларна лимфоцитна инфилтрация, в резултат на което настъпва пълна или частична обструкция на бронхиолите. В зависимост от възрастта към това може да се прибави и бронхоспазъм.

Имунният отговор е резултат на включването на хумуралния и клетъчномедиирания имунитет и е насочен към повърхностните вирусни антигени – гликопротеин G и F. В серума по време на симптоматичния период се установяват RSV специфични IgE, IgG-4 както и левкотриен С-4 и клетъчно свързани IgA. В назалния секрет могат да се установят IgA и IgG и повишени нива на RSV специфични IgE, хистамин в назо-фарингеалния секрет. Инфекцията при децата причинява бронхоспазъм, вероятно в резултат на IgE антитела срещу респираторно синцитиалния вирус.

Патофизиологичните механизми включват рефлекторен бронхоспазъм след инфекция на ГДП и аспирация на проинфламаторни медиатори от ГДП. Епителна увреда. Локална продукция на проинфламаторни цитокини. Инфилтрация с възпалителни клетъчни линии. Либерация на медиатори на възпалението. Продукция на вирус специфични антитела.

Последствията са свръхраздуване на белите дробове, ателектаза или пневмония при по-значителна деструкция на епитела. Подобни промени могат да се наблюдават и при инфектиране с парагрипен вирус, както и при аденовирусни инфекции. Възстановяването на цилиарния епител става за период от 9-21 дни в някои случаи до месеци.

Има доказателства, че ко-инфекции с повече от един вирус, особено RSV и човешкия метапневмовирус, може да причини по-тежко протичане.

Клинична картина

Началото на заболяването е най-често като инфекция на горни дихателни пътища, симптомите са разнообразни и неспецифични (развиват се обикновено в рамките на 2 до 5 дни). Хремата обикновено е начало на изявата на симптомите, температурата е между 37,5 - 39 градуса, появява се непродуктивна кашлица и задълбочаващ се задух. Детето в началото е възбудено, неспокойно, а по-късно може да изпадне в адинамия и дори прострация. Отказва храна и сънят е нарушен. Дишането постепенно и бързо се учестява, като може да достигне до 80-90 дори до 100 в минута (дихателна честота над 70 е абсолютна индикация за хоспитализация). Наблюдава се тираж, интеркостален и епигастрален, а при много тежките случаи тиражът е тотален. Наблюдава се тахикардия (до 200) с или без цианоза, повръщане, неспокойствие, много рядко – летаргия и апноични паузи (особено при недоносени).

При прегледа се установява долавящо се от разстояние, шумно дишане и експираторно свиркане, ноздрено дишане и бледост на кожата. При леките случаи обикновено децата са в запазено общо състояние, но при тежките случаи на бронхиолит се установяват признаци на дихателна недостатъчност с изброените по-горе признаци. Коремът често е метеористичен (раздут), а мозъчната хипоксия може да е причина за замъглено съзнание и гърчове.

Аускултаторно най-често дишането е отслабено везикуларно с удължен експириум и дифузни сухи свиркащи хрипчета, чуващи се над всички белодробни полета, както и пръснати единични дребни влажни звънливи хрипчета (понякога и разнокалибрени влажни), също и фини крепитации.

Перкуторно - хиперсонорен или нормален белодробен тон. Палпируем черен дроб.

Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата се изгражда на база на:

1. Клиничната картина;
2. Лабораторните показатели са нехарактерни - понякога релативна лимфоцитоза;
3. Кръвно-газов анализ - наличие на хипоксия и/или хиперкапния;
4. Директно доказване на аденовируси и RSV в промивни води от назофарингс. Вирусологична - изолиране на RSV- Ag от назофарингиален секрет, бронхоалвеоларен лаваж или белодробна тъкан чрез ELISA или IFA;
5. Рентгеново изследване на гръдния кош - белези на симетрично прераздуване на белия дроб (данни за свръхпросветляване), изгладени (плоски) диафрагмални куполи, понякога микроателектази (дребнопетнисти засенчвания), интерстициални промени (в 20-30%);

Диференциална диагноза:

1. Бронхиална астма;
2. Аспирация на чуждо тяло;
3. Ларингомалация или трахеомалация;
4. Стеноза на трахеята;
5. Сърдечни пороци с белодробна хиперволемия (сърдечна недостатъчност);
6. Съдови аномалии;
7. Инхалация на газове или пушек;
8. Коклюш;
9. Гастроезофагеална рефлуксна болест;
10. Муковисцидоза;
11. Медиастинални тумори;
12. Облитериращ бронхиолит;
13. Малформации на дихателната система;
14. Имунодефицитни състояния;
15. Пневмонии;
16. Интоксикация със салицилати (метаболитна ацидоза)

Индикации за хоспитализация при бронхиолит

1. Апнея (видяна, описана или подозирана);
2. Сатурация на кислорода под 90-92% (измерена без подаване на кислород);
3. Незадоволително приемане на течности от детето през устата;
4. Тежко общо състояние - стенене, тежък тираж или измерена дихателна честота над 70 вдишвания в минута;
5. Всички кърмачета под 6 месечна възраст;
6. Всички деца с придружаващи екстрапулмонални симптоми;
7. Всички деца до 2-годишна възраст със средно тежък и тежък бронхиолит;

Поведение и терапия при бронхиолит

Голям процент от случаите на бронхиолит се лекуват амбулаторно. Част от по-долу изброените процедури могат да се изпълняват и в амбулаторни условия, но други изискват болнично приложение.

1. Симптоматично - подаване на овлажнен кислород чрез назална канюла, маска или кислородна палатка;
2. Орална или венозна рехидратация (при наличие на белези на дехидратация);
3. Евентуално парентерално хранене (поради затруднения в дишането и опастност от аспирация);
4. При малък процент от децата се налага подпомагане на дишането чрез неинвазивната вентилация CPAP (постоянно положително налягане в дихателните пътища) - при покачващо се pCO2;
5. Липсват доказателства за намаляване на тежестта или продължителността на заболяването от допълнително овлажняване на въздуха, инхалации с изотоничен или хипертоничен физиологичен разтвор, прилагане на антибиотици (освен при вторични бактериални инфекции), прилагане на кортикостероиди или инхалаторни бронходилаттатори (салбутамол например);
6. Повдигане на главата на детето при сън;
7. Редовни аспирации на носоглътката (за отстраняване на гъстите секрети);
8. Антибиотично лечение (при вторични бактериални инфекции);

Повечето кърмачета и малки деца с бронхиолит се възстановяват от острата инфекция за около 2 седмици. Обикновено клинично подобрение настъпва в рамките на 3-4 дни след началото на първите симптоми. За около две седмици се нормализират: дихателната честота, рентгеновите промени и кръвните газове. При 20% от децата заболяването протича протрахирано с персистиращо “свирене” в гърдите и рентгенологични промени - могат да се задържат с месеци.

Усложнения

Усложненията на бронхиолита са:

• Остри:
  • дехидратация;
  • фебрилни гърчове;
  • дихателна недостатъчност;
• Хронични:
  • бронхиална астма (счита се, че двете заболявания имат сходни патогенетични механизми); 

Смъртността е под 1%, но при подлежаща патология е над 1%.

Профилактика

Използва се:

Паливизумаб (Synagis) е рекомбинатно хуманизирано моноклонално антитяло, произведено чрез ДНК технология в гостоприемник миши миеломни клетки.

Synagis е показан за профилактика на сериозни заболявания на долните дихателни пътища, изискващи хоспитализация, предизвиквани от респираторния синцитиален вирус (RSV) при деца с висок риск от заболяване с RSV:

• Деца родени през 35 гестационна седмица или по-рано и които при настъпването на сезона на RSV са под 6-месечна възраст.
• Деца под 2 години, при които се е налагало лечение на бронхопулмонална дисплазия през предходните 6 месеца.
• Деца под 2 години и с хемодинамично значимо вродено сърдечно заболяване.