Пневмонии

Пневмонията е остро или хронично възпаление на белите дробове, при което са засегнати алвеолите и/или интерстициумът.

Епидемиология

Пневмониите са най-честата причина за смъртен изход сред инфекциозните заболявания. Те са на пето място в статистиката на болестите, причиняващи смърт.

Класификация

Патоанатомична класификация

• Според локализацията на пневмонията:
  • Алвеоларни пневмонии (често вследствие бактериални инфекции)
  • Интерстициални пневмонии (често вследствие вирусни инфекции)
• В зависимост от разпростирането на пневмонията:
  • Лобарни (дялови) пневмонии
  • Лобуларни (огнищни) пневмонии

Етиологична класификация

• Инфекциозни причинители (вируси, бактерии, гъбички, паразити)
• Физически нокси (лъчения, чужди тела в бронхите)
• Химически нокси (напр. дразнещи газове, аспириране на стомашен сок)
• Нарушения на кръвообращението (напр. пневмония при инфаркт на белите дробове, белодробна емболия)

Клинична класификация

• В зависимост от предшестващите заболявания:
  • Първични пневмонии: развитие на пневмония без наличие на предшестващи кардиопулмонални заболявания
  • Вторични пневмонии: последица от друго белодробно или сърдечно заболяване, напр.:
    • вследствие циркулаторни нарушения (застойна пневмония при левокамерна сърдечна недостатъчност, пневмония след инфаркт вследствие белодробна емболия, хипостатична пневмония при обездвижени пациенти на легло)
    • вследствие изменения в бронхите (бронхиален карцином, бронхиална стеноза, напр. вследствие чуждо тяло, бронхиектазии)
    • вследствие бактериални суперинфекиии (напр. при грип, коклюш и др.)
• Според хода на заболяването:
  • Остри пневмонии
  • Хронични пневмонии

Етиология

При пневмониите с инфекциозна генеза инфекцията обиктовено се предава по въздушно-капков път.

Епидемиологията на отделните причинители зависи от:

1. Мястото, на което възниква инфекцията:
   • Придобита в обществото пневмония (community-acquired pneumonias):
     • При новородени/кърмачета:
       • Пневмококи и Haemophilus influenzae
       • Хламидии и Pneumocystis carinii
       • Респираторно-синцитиален вирус и микоплазми
     • При млади пациенти:
       • Пневмококи (30 – 60%)
       • Haemophilus influenzae
       • Mycoplasma pneumoniae
       • Легионели
       • Chlamydia pneumoniae
       • Пневмотропни вируси – аденовируси, грип, парагрип А и В (евент. усложнени с бактериални суперинфекции, напр. със стафилококи)
     • При пациенти над 65-годишна възраст:
       • Причинителите са същите като при по-младите пациенти
       • Допълнително се включват грам-отрицателните инфекции (напр. клебсиели, ентеробактерии, Ешерихия коли)
   • Нозокомиални (вътреболнични) пневмонии (hospital-acquired pneumonias):

     Благоприятстващи фактори:

     • Предшестващи заболявания и слабост на имунната система
     • Интензивни грижи (напр. обдишване, стомашна сонда), аспирация

     Причинителите обикновено са микроорганизми, които колонизират пациента още през първата седмица на неговия престой в клиниката. Теоретически в съображение идват повечето причинители, вкл. и грам-отрицателни бактерии (60 – 80%):

     • Грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Serratia)
     • Staphylococcus aureus
     • Анаеробни пневмонии (особено при белодробни абсцеси, аспирационна пневмония)
     • Легионели
     • По-рядко срещани причинители
2. Имунния статус на пациента

   При пациенти с имунен срив (напр. лечение с имуносупресори, цитостатици, наличие на малигнени лимфоми, левкози, СПИН, алкохолизъм, диабет и др.) възможният спектър на причинителите се разширява и към него се включват опортюнистични инфекции (които не играят значителна роля при нормално състояние на имунната система), напр.:

   • Pneumocystis carinii
   • Гъбички
   • Вируси (напр. цитомегален вирус, Herpes simplex virus, Varicella – Zoster virus)
   • Атипични микобактерии
   • По-редки причинители
3. Географските условия и сезона (напр. честотният връх на вирусните и пневмококовите пневмонии е през зимните месеци, a Q-треската и орнитозата са най-разпространени през пролетта)

Патогенеза

Лобарна пневмония (напр. пневмококова пневмония)

Протича в 4 стадия:

1. хиперемия (1-ви ден) – белите дробове са тъмночервени, кръвонапълнени;ри аускултация се чува crepitatio indux (отделните алвеоли все още съдържат въздух);
2. червена хепатизация (2-ри – З-ти ден) – богатият на фибрин ексудат довежда до оформянето на консистенция с чернодробна плътност и придава на белия дроб сиво-червен цвят;
3. сива и жълта хепатизация (4-ти – 8-ми ден) – налице е левкоцитна инфилтрация;
4. разнасяне (лиза) (след 8-мия ден) – налице е ензимно втечняване на фибрина, разрушаване на левкоцитите, отхрачване на гнойния секрет; при аускултация се чува crepitatio redux (алвеолите отново съдържат въздух); пълното резорбиране на фибринозния ексудат продължава около 4 седмици; ако не настъпи разтваряне на фибрина, той се резорбира от гранулационна тъкан, в резултат на което настъпва необратима индурация, обозначавана като "хронична карнифицираща пневмония".

Лобуларна (огнищна) пневмония (напр. причинена от пневмо-, стрепто- и стафилококи)

Най-честата форма е бронхопневмония, т.е. десцендиращата инфекция от бронхите и белия дроб. Първоначално се образуват отделни алвеоларно-пневмонични огнища, които по-късно могат да се слеят.

Остри интерстициални пневмонии (причинени от вируси, микоплазми, рикетсии, хламидии)

Съществуват 3 форми:

• септална перилобуларна (или интерлобуларна) форма;
• перибронхиална форма (евент. с облитериращ бронхиолит);
• фиброзиращ алвеолит.

Хронични интерстициални пневмонии

Белодробни фибрози.