Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е състояние на прогресиращо увреждане на белодробните пътища, което възниква като резултат на заболяванията хроничен бронхит, емфизем или комбинацията от двете. Хроничният бронхит се характеризира с продължителна (хронична) кашлица, с отделяне на секрет (храчки) в рамките на поне три месеца в две последователни години. При това заболяване след първоначална хипертрофия (разрастване) на бронхиалната лигавица и жлези се стига до атрофия, изтъняване и отпускане на бронхиалната стена. В процеса на дишане изменените бронхи могат да колабират и по този начин се нарушава нормалният въздушен поток. Белодробният емфизем е състояние на необратимо разширение на най-малките въздушни пространства, така наречените алвеоли, намиращи се след крайните бронхиоли. Този процес обикновено е свързан с разрушаване на стените им и формирането на подобни на “сакчета” разширения, намаляващи ефикасността на дихателния процес.
Признаците на ХОББ включват:
Хронична кашлица. При това заболяване е характерна така наречената продуктивна кашлица. Тя е първият симптом на заболяването и представлява защитна реакция на организма, целяща механично изчистване на белия дроб от замърсявания, поети при вдишване. В зависимост от фазата на заболяването, тя променя своя характер и сила. При изостряне на болестта кашлицата е по-силна, пристъпна и дразнеща, а при стихване на процеса - послаба и по-краткотрайна. Кашлицата е хронична, със сезонен характер, засилваща се през студените влажни месеци, по-силно изразена сутрин, съпроводена с отделяне на различни по количество и качество храчки.
Диспнея - това е основен симптом, който обаче се появява в по-късните етапи на заболяването, когато вече има признаци на декомпенсация. Задухът се появява най-напред след физическо усилие. Нормално човек не усеща и не осъзнава дишането си. Когато то е затруднено, в гръдния кош се получава усещане за задух, което се описва като тежест, стягане или притискане в гърдите. При някои заболявания затруднението в дишането се получава на пристъпи (астма), докато при ХОББ задухът по-често е постоянен, с периоди на засилване и отслабване. Задухът при ХОББ постепенно прогресира, ограничавайки двигателната активност на болния. Процесът спираловидно напредва, като се самоподдържа. “Свиркане” (сухи хрипове) при дишане - това са музикални, свиркащи или съскащи звуци, издавани при дишане, особено при физическо усилие.
Цианоза е синкавото оцветяване на кожата на лицето, устните, езика. То се дължи на намаленото съдържание на кислород в кръвта и е резултат на увредената белодробна функция.
Протичането на ХОББ е вълнообразно, с фази на обостряне и подобрение. С напредване на болестта се появяват белези на дихателна недостатъчност. Заболяването може да се изяви също и със сърдечна недостатъчност, различни белези на хронична хипоксемия Това обикновено са белези на декомпенсация и изискват спешно болнично лечение. Стесняването на дихателните пътища намалява белодробния дебит. При ХОББ движението на въздуха е най-нарушено по време на издишване, тъй като налягането в гръдния кош компресира дихателните пътища.При силно нарушаване на въздушното движение след издишване остава известно количество въздух от предишното вдишаване. Това води до увеличаване на обема въздух в белия дроб - динамично раздуване. Последното е тясно свързано с развитие на диспнея.
Друг фактор, допринасящ за диспенята, е намаляването на контактната площ, следствие на емфизема, следствие на което е нарушеният газов обмен. Напредналата ХОББ може да доведе до извънпулмонални усложнения: кахексия, белодробна хипертония и десностранна недостатъчност (cor pulmonale), остеопороза, загуба на мускулна маса и депресия.
Обострянето на ХОББ представлява внезапно влошаване на симптомите и засилване на задуха, в по-тежките случаи могат да се появят симптоми на учестено дишане, объркване и засилен синкав отенък на кожата и видимите лигавици,  с продължителност обикновено няколко дни. Повишено отделяне на храчки и промяна в цвета им. Симптоми от страна на горните дихателни пътища - настинка, възпалено гърло). Засилване на свиренето и стягането в гърдите, намаление на физическия толеранс, задръжка на течности и отоци, засилване на умората. Може да бъде тригерирано от бактериална или вирусна инфекция, замърсители от околната среда. 75% от обсострянията са следствие на инфекция. Белодробният емболизъм също може да предизвика обостряне и засилване на кашлицата;
ХОББ трябва да се има при всички пациенти със задух, хронична кашлица с експекторация и/или наличието на рискови фактори: тютюнопушене и др. Нито един симптом не може 100-процентово да потвърди или отхвърли ХОББ. ХОББ е значително по-рядка сред лицата под 40-годишна възраст.
Спирометрията е надежден метод за потвърждаване на диагноза ХОББ. От значение са форсираният експираторен обем за една секунда (ФЕО1), който представлява максималното количество въздух, което може да бъде издишано през първата секунда след максимално вдишване; форсиран витален капацитет (ФВК) - максималният обем въздух който може да бъде издишен след максимално вдишване. Обикновено поне 70% от ФВК бива издишван през първата секунда (т.е ФЕО1/ФВК > 70%). При ХОББ това отношение е по-ниско, дори и след прилагането на бронходилататор. ФЕО1 може да се използва за определяне на тежестта на ХОББ (Табл.1). След прилагането на бронходилататор ФЕО1 се изразява като процент от предвидената нормална стойност (според възраст, пол, височина и тегло) Табл.1.  Определяне тежестта на ХОББ в зависимост от ФЕО1.
Тежест на ХОББ ФЕО1, % от предвидения
Лека => 80
Средна 50-79
Тежка 30-49
Много тежка <30 или симптоми на хронична дихателна недостатъчност
Пулсоксиметрията е от полза при повечето пациенти с напреднало заболяване (FEV1 <50% от предвиденото) или полицитемия за преценка на степента на хипоксемия. При сатурация <92% в покой е необходимо измерване на артериалните кръвни газове, като при необходимост на пациентите се предписва дългосрочна кислородотерапия в домашни условия.
ХОББ е прогресиращо и в повечето случаи необратимо заболяване. Медикаментозната терапия сама по себе си не е в състояние да осигури оптимален краткотраен или дългосрочен ефект. В последно време се повишава интересът към ролята на нефармакологичните методи на лечение на заболяването.
Цели при лечението на ХОББ: намаляване на честотата и тежестта на симптомите;подобряване на физическия капацитет; подобряване на качеството на живот; превенция на екзацербациите; намаляване на риска за усложнения; намаляване на смъртността; забавяне на прогресията на заболяване.
Лечение на ХОББ
При лечението на ХОББ се използват следните групи медикаменти:
Към инхалаторните медикаменти спадат:
1. Бронходилататори с кратко действие. При всички пациенти с ХОББ трябва да се предписват краткодействащи инхалаторни бронходилататори – бета2 агонисти, антихолинергични средства или комбинация.
–  бета-2-агонистите с кратко действие намаляват задуха подобряват белодробната функция и са ефективни, когато се прилагат “при нужда”. Те действат директно върху гладката бронхиална мускулатура и водят до дилатация на дихателните пътища, продължаваща до шест часа
– антихолинергичните средства с кратко действие (като ipratropium) намаляват задуха, подобряват белодробната функция, подобряват качеството на живот и намаляват нуждата от допълнителна медикация “при нужда”. Те понижават бронхиалния тонус и дилатират дихателните пътища за период до шест часа
2. Бронходилататори с продължително действие. Предписват се при пациенти с персистиращи симптоми и с изостряне на заболяването. Настоящите насоки за лечение препоръчват монотерапия с дългодействащ бета2 агонист или антихолинергично средство при симптомни пациенти с лекостепенна обструкция (FEV1 50-80% от предвиденото). Инхалаторните дългодействащи бронходилататори имат значими клинични предимства, надхвърлящи подобрението на FEV1. Те намаляват степента на „air trapping” при покой и физически усилия (статична и динамична хиперинфлация), което може да се прояви и при минимални промени на FEV1.
– бета-2-агонисти с продължително действие. Те действат директно на бета2-адренорецепторите, като предизвикват релаксация на гладките мускули и дилатиране на дихателните пътища. Най-често се използват formoterol и salmeterol, които имат продължителност на действие около 12 часа. За разлика от краткодействашите бета2 агонисти, те са относително липофилни и окупират рецепторите за продължително време
– антихолинолитици с продължително действие. Обструкцията на дихателните пътища при ХОББ е многофакторна и частично се дължи на повишен холинергичен тонус. Механизмите, медиирани от вагусовата инервация, са свързани и с повишена секреция от субмукозните жлези
3. Инхалаторни кортикостероиди - те не подобряват значимо FEV1 и преживяемостта, и водят до незначително облекчение на симптомите и подобрение в качеството на живот. Дозировката на инхалаторните кортикостероиди за постигане на максимален ползотворен ефект при минимални неблагоприятни странични действия (оптимално терапевтично съотношение) не е сигурна, поради което се препоръчва те да се предписват при пациенти с FEV1<50% от предвиденото или при наличие на чести (повече от две) екзацербации на година.
4. Комбинацията от инхалаторни кортикостероиди и бета-2 -агонисти с продължително действие 
Макар, че инхалаторните медикаменти са основа на терапията при ХОББ, някои от пациентите – при напреднала възраст, когнитивни нарушения, мускулноскелетни проблеми на горните крайници – не са в състояние да използват инхалатори, при което е показана и перорална терапия  - неселективни фосфодиестеразни инхибитори. Те водят  до увеличаване на вътреклетъчната концентрация на цикличния АМР в различни тъкани и органи. Повишените концентрации на цикличен АМР потискат инфламаторните и имуномодулаторните клетки. Потискането на фосфодиестеразата води до гладкомускулна релаксация и дилатация на дихателните пътища.
Пероралните кортикостероиди имат ограничено място при терапията на пациенти със стабилизир ано заболяване; съществуват ограничени проучвания за ползата от дългосрочното им приложение. Пероралните кортикостероиди увеличават смъртността при пациенти с напреднали форми на ХОББ по дозозависим начин.
Продължителна терапия с prednisolone трябва да се избягва, макар че някои пациенти с тежки форми на заболяването и напреднала обструкция се нуждаят от медикамента след период на изостряне. Рязкото спиране след продължително приложение може да доведе до остра надбъбречна недостатъчност и внезапна смърт, поради което терапията с кортикостероиди трябва да се спира постепенно. Продължителното приложение на кортикостероиди води до развитието на остеопороза, която е свързана най-вече с кумулативната доза на медикаментите. Това означава, че на повишен риск са изложени пациенти, които се нуждаят от чести кратки курсове на лечение или продължителна поддържаща терапия. 
Муколитиците намаляват вискозитета на белодробните секрети и облекчават експекторацията. Макар да нямат директен ефект върху белодробната функция, някои проучвания сочат, че редовният им прием редуцира честота и продължителността на екзацербациите при пациенти с продуктивна кашлица.
Кислородотерапията при пациенти с ХОББ трябва да се прилага с подходящо устройство и при внимателно преценен поток, поради риск от усложнения. Подаването на високи инспираторни концентрации кислород на пациенти с хипоксемия и хиперкапнея могат да доведат до намаление на хипоксичния стимул на дишането и до развитие на задръжка на CO2, респираторна ацидоза и дори смърт. При болни с остра или хронична вентилаторна недостатъчност добавянето на кислород е важно за поддържане на нивото на оксихемоглобин в жизненоважните органи (мозък, сърце, бъбреци). Пациенти с хронична хипоксия успешно се адаптират при кислородна сатурация на артериалната кръв от около 90%. При намаление на сатурацията под тези стойности настъпва рязко понижение на оксихемоглобина и кислородната доставка до тъканите.
При изостряне на ХОББ при пациенти с хиперкапнея трябва да се прилага инспираторна концентрация на кислород 24-28% посредством лицева маска (тип Venturi) за поддържане на кислородна сатурация >90%. При болни без хиперкапнея кислородната концентрация трябва да се титрира до постигане на сатурация >90%. Контрол на кръвно-газовия анализ за евентуално повишение на СО2 трябва да се извърши 30-60 минути след началото на кислородотерапията. Назалните канюли дозират по-неточно инспираторната концетрация на кислорода, в сравнение с лицевите маски, но позволяват на пациента да се храни и пие течности нормално.
Ползата от краткосрочната кислородотерапия е спорна и предимствата са най-вече по отношение на намаление на степента на динамична хиперинфлация по време на възстановителната фаза след физическо усилие. Поради това тя трябва да се прилага при пациенти с епизоди от тежък задух, които не се повлияват от друго лечение.