Новини

Протокол за поведение в интензивните отделения при пациенти с COVID-19

С особено внимание трябва да се следят пациентите с високи нива на интерлевкин-6, повишени стойности на тропонин I и D-димер, както и тези с високи нива на ЛДХ

Рентгенография на белите дробове
Рентгенография на белите дробове: периферни засенчвания двустранно

Номенклатура

  • Инфекция: Coronavirus Disease 2019, позната като COVID-19
  • Вирус: SARS-Co2, 2019

Биология

  • Сравнително голям, 30 kbp, обвит ssRNA+ (едноверижна РНК с позитивен поляритет) вирус
  • Вероятно зооноза с неизвестен източник и резервоар (подозират се прилепи/панголини, пренасящи инфекцията към хората)
  • На този етап е известно, че се разпространява от човек към човек
  • Може да се разпространява от асимптомни носители
  • Вирусът навлиза в белите дробове чрез инфектирани аерозоли
  • Вирусът се свързва чрез шипове към ACE2-рецепторите на пневмоцити тип 2
  • Отношенията между ACE и ARB не са достатъчно изяснени
  • Други възможни пътища на проникване на вируса са контактен и фекално-орален (неясно дали са определящи за разпространението му)

Епидемиология

  • Очаквано засягане: 30 – 40%
  • Ro: 2 – 4% (подобно на грипа)
  • Леталитет: 3.4% (в световен мащаб)
  • Инкубационен период: типично между 4 и 14 дни (с горна граница до 24 дни)

Развитие на пандемията

  • Първи случай в Китай: 31.12.2019 г. (СЗО)
  • Първи случай в Сиатъл (САЩ): 15.01.2020 г.
  • СЗО обявява пандемията на 11.03.2020 г.
  • Извънредно положение в България: 13.03.2020 г.

Брой инфектирани/хоспитализирани

Диагноза и клинична картина

  • суха (непродуктивна) кашлица: 65 – 80%
  • температура при първия преглед: 45% (85% в хода на заболяването)
  • задух: 20 – 40%
  • симптоми от горните дихателни пътища: 15%
  • гастроинтестинални симптоми: 10%

Лабораторни изследвания

  • Левкопения с лимфопения (в повече от 80%)
  • Повишени креатинин и урея
  • Повишени АСАТ, АЛАТ и общ билирубин
  • Повишени D-димер, C-реактивен протеин и ЛДХ
  • Повишени интерлевкин-6 и феритин
  • Понижен прокалцитонин (може да бъде и увеличен при допълнителна бактериална инфекция)

С особено внимание трябва да се следят пациентите с високи нива на интерлевкин-6, повишени стойности на тропонин I, повишени стойности на D-димер, както и тези с високи нива на ЛДХ.

Образни методи за изследване

  • Рентгенография на белите дробове: периферни засенчвания двустранно
  • КТ: инфилтрати тип „матово стъкло“, феномен „crazy paving“, консолидация, рядко едностранно
  • Ултразвук на гръдния кош: множество „Б“-линии, задебелени плеври, консолидация със и без въздушна бронхограма

Изолация на пациентите

  • За пациентите със симптоми се препоръчва първоначално обаждане на ОПЛ (за телефонна или видеоконсултация)
  • Поставяне на маска, изолиране в отделна стая, ограничаване и забрана на посещенията, често проветряване и дезинфекция на помещенията

Предпазни мерки

  • Стандартни, при контакт – два чифта ръкавици
  • Airborne: предпазно средство тип „боне“ при извършване на процедури, при които се отделят повече въздушни аерозоли, като интубация, екстубация, бронхоскопия, апаратна интензивна вентилация, аспирация
  • Droplet: противокапкова маска при всички други процедури
  • Предпазни очила
  • Хигиена на ръцете: миене в продължение на 20+ секунди със сапун и вода или гел, съдържащ алкохол

Индикации за хоспитализация

  • Наличие на клинични признаци за пневмония – аускултаторна находка, болка в гърдите, задух
  • Увеличена дихателна честота на(д) 22/мин (не се отнася за деца!)
  • Промяна в съзнанието, обърканост, сомнолентност
  • Пациенти с клинични белези на дехидратация
  • Внезапна, рязко настъпила промяна в общото състояние на възрастен пациент

Терапия

  • Изолация и провеждане на PCR-тест максимално рано (може да отнеме дни до получаване на резултата)
  • Уведомяване на компетентните институции
  • Поддържане на положителен воден баланс
  • Емпирична антибиотична терапия
  • При възможност ранна интубация и постоянен контрол на общото състояние
  • Избягване на високодебитна назална канюла или неинвазивна вентилация (аерозол-генериращи процедури), освен ако не съществуват индивидуални показания (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ))
  • Обмисляне на вентилация с маска тип „шлем"“ (при наличност)
  • Използване на портативен ултразвук на гръдния кош за мониториране/оценка на белите дробове
  • Първоначална терапия:
    • Oseltamivir 75 mg x 2/ден за 5 дни (според бъбречната функция)
    • При данни за пневмония: amoxicillin/clavulanic acid 1 g x 3/ден за 7 дни, алтернатива – levofloxacin 500 mg x 1/ден за 7 дни
    • Терапевтични възможности в процес на проучване
    • Paracetamol 1 g/8 h (не повече)
  • Терапевтични възможности в процес на проучване:
    • Remdesivir – блокира РНК-зависимата полимераза
    • Chloroquin – блокира навлизането на вируса в ендозомите
    • Tocilizumab – блокира интерлевкин-6
    • Кортикостероиди – намаляват възпалението

    Нито една от тези възможности не е потвърдена с доказателства, като литературните данни са обновяват бързо.

Прогноза

  • Възраст и придружаващи заболявания (захарен диабет, ХОББ, сърдечно-съдови болести, артериална хипертония) са значими предвестници на неблагоприятен клиничен изход
  • Използването на SOFA score също прогнозира смъртността
  • Лабораторни показатели предиктори за смъртност:
    • Повишен D-димер
    • Повишен феритин
    • Повишен миоглобин
    • Повишен тропонин
  • Продължителна механична вентилация
  • Наблюдение за усложнения: вторични инфекции (вентилаторно-асоциирана пневмония), стрес-кардиомиопатия и др.
  • Смъртност в зависимост от възрастта: до 60 години – под 2%, над 80 години – достига над 14%

Смъртност при COVID-19

Източник:
  1. Nick Mark. A Seattle Intensivist’s One-page on COVID-19
  2. COVID-19. Ordre des Medecins, 2020, France
Фотограф(и): sfam_photo/Shutterstock

Коментари