Инфаркт на миокарда

Лечение на левостранната недостатъчност и на кардиогенния шок

• Етиологичното лечение включва: реперфузионна терапия и отстраняване на причините (ритъмни нарушения, преустановяване приема на медикаменти с отрицателен инотропен ефект и други)
• Симптоматично лечение:
  • Седящо положение и даване на кислород през назална сонда
  • Оптимално коригиране на преднатоварването под контрол на RR, ЦВН, налягането на левокамерно пълнене и сърдечния минутен обем
    • При белодробен застой:
      • Понижаване на преднатоварването с нитрати: например Nitroglycerin. Доза: 1-4 mg/h в инфузия под контрол на кръвното налягане. Противопоказания: кардиогенен шок, систолно кръвно налягане < 90-100 mm Hg
      • Евентуално допълнително даване на Furosemid (Lasix): начална доза 20-40 mg i.v. При белодробен оток се предприема допълнително обдишване с положително крайно експираторно налягане (PEEP) и евентуално хемофилтрация
    • При обемен дефицит: предпазливо вливане на течности (200 ml) до постигане на максимална стойност на сърдечния минутен обем. Последният обикновено се покачва до една критична стойност на левокамерно налягане на пълнене (съответно систолно налягане на пулмоналната артерия) от 18 mm Hg, след което отново спада и създава заплаха от белодробен оток.
  • Понижаване на следнатоварването: нормализиране на евентуално повишената стойност на кръвното налягане (например Nifedipin, Nitroglycerin)
  • Субстрати с положително инотропно действие
    • Бетарецепторни агонисти (симпатикомиметици, катехоламини): в ранната фаза на сърдечна недостатъчност повишената активност на симпатикуса представлява важен компенсаторен механизъм. С нейното напредване повишената катехоламинова концентрация води до прогресиращо намаляване на бетарецепторната плътност (down-regulation). Поради това допълнителното даване на екзогенни катехоламини води единствено до временно подобряване на хемодинамиката.
      • Dobutamin: за разлика от Dopamin не проявява вазоконстриктивно действие и упражнява ограничен положителен хронотропен ефект. При критично понижаване на кръвното налягане (систолно RR < 90 mm Hg, съответно средно артериално налягане < 65 mm Hg) трябва да бъде назначен Dopamin (или Dopamin и Dobutamin). Дозиране на Dobutamin: 5 - 1 0 µg/kg/min i.v.
      • Dopamin: В по-ниски дози (1-3 µg/kg/min) стимулира предимно допаминовите рецептори, отговарящи за вазодилатацията. В по-големи количества (> 5 µgkg/min) на преден план излиза нарастващата ваконстрикция вследствие стимулация на алфа рецепторите. Дозата на допамина е 1-10 µg/kg/min i.v.; стремежът е да се дава най-ниската доза, която нормализира кръвното налягане. Странични действия: тахикардия, проаритмично действие, повишаване на миокардната кислородна консумация и др. Важно!: При кардиогенен шок пониженото кръвно налягане може да бъде повишено благодарение на проявявания от медикаментите вазопресорен ефект. Едновременно с това обаче се покачва и следнатоварването. Поради този факт систолното налягане не трябва да надвишава 100 mm Hg. Метаболитната ацидоза подтиска действието на симпатикомиметиците. Ето защо тя трябва да бъде коригирана.
      • Фосфодиестеразните инхибитори Amrinon, Milrinon запазват ефективността си и при ниска концентрация на бетарецепторите. Въпреки това изглежда, че те не са в състояние да понижат смъртността, която придружава кардиогенния шок. Важно!: При пресен инфаркт (повишена опасност от развитие на ритъмни нарушения) дигиталисовите гликозиди са противопоказани.
  • Интрааортна балонна контрапулсация (IABP): при неуспех от консервативното лечение на кардиогенния шок може да се направи опит за печелене на време посредством инсталиране на интрааортна балонна помпа до момента, в който бъде предприета кардиохирургична интервенция (например при перфорация на междукамерния септум и други подлежащи на корекция усложнения). Принцип: Касае се за балонна помпа, поставена в аортата, която се надува по време на диастолата под стриктен ЕКГ-контрол и колабира по време на систолата, с което подобрява коронарната перфузия през време на диастола.

Приложения: 

Остър инфаркт на миокарда - „ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“