Състояния и заболявания

Туберкулоза

Синоними: ТБК
На английски език: tuberculosis, MTB, TB

Ексудативен плеврит

Това е най-честата проява на първичната туберкулоза. При по-младите пациенти под 30-годишна възраст туберкулозата е най-честата причина за развитие на плеврален излив!

Клинична картина на ексудативния плеврит:

Понякога плевритът започва като "сух плеврит" (pleuritis sicca) и с болки и аускултаторно доловимо плеврално триене при дишане. Често обаче той започва направо като ексудативен с оформяне на плеврален излив.

 

 

Диференциална диагноза между трансудат и ексудат

Показатели Трансудат Ексудат
Общ белтък (ОБ) <  30 g/l > 30 g/l
ОБ в плеврата / ОБ в серума < 0,5 > 0,5
Специфично тегло < 1,016 > 1,016
Лактатдехидрогеназа (LDH) < 200 U/l > 200 U/l
LDH в плеврата/LDH в серума < 0,6 > 0,6 (при злокачествен тумор често над 1)

Важно!: В отделни случаи след диуретично лечение съдържанието на белтъка в застоен ексудат може да достигне стойност над 30 g/l. Пробата на Rivalta за определяне на белтъчното съдържание в ексудата представлява неточен скринингов метод (към ексудата се добавя една капка оцетна киселина. При повишено съдържание на белтъци се образува облаковидна утайка). Най-точни показатели са съотношенията на ОБ и LDH.

Повишаване на алфа-амилазата и липазата в излива се наблюдава при панкреатит. Високи стойности на триглицеридите се срещат при хилоторакс (при него е налице млечно-мътен плеврален ексудат). Среща се посттравматично или при злокачествени лимфоми. Важно!: Хеморагичният плеврален излив насочва към злокачестван тумор до доказване на противното! (цитологично изследване, рентгеново изследване, КАТ, биопсия на плеврата, торакоскопия)

  • Оглед: изоставане на засегната половина на гръдния кош при дишане евентуално изпъкване на междуребрените пространства. Гласов фремитус: отслабен над по-големите изливи.
  • Перкусия: налице е абсолютно притъпление с латерално издигаща се граница (линия на Ellis-Damoisеau). Излив под 300 ml не може да бъде доказан!
  • Аускултация: отслабено до отсъстващо везикуларно дишане, над излива често се оформя зона на компресионно дищане" (лентовидна зона с бронхиално дишане)
  • Ехография: това е най-чувствителният начин за доказване на излив (над 50 ml)
  • Рентгенография: налице са хомогенно засенчване, първоначално на косто-диафрагмалния синус, при което диафрагмалният купол изглежда снижен; при големи изливи се наблюдава латерално издигаща се горна граница. Рентгенологичното доказване на плевралния излив в изправено положение е възможно в случай, че количеството му надхвърля 300 ml, a в странично положение - над 100 ml.

Диференциална диагноза при плеврален излив

Плеврален излив:

  • Ексудат при злокачествени заболявания (в 60%):
    • Метастазиращ карцином на млечните жлези
    • Бронхиален карцином
    • Мезотелиом
    • Малигнен лимфом (ходжкинов/неходжкинов лимфом) и др. по-редки причини
  • Бактериален ексудат (в 30%):
    • Туберкулоза
    • Белодробни инфекции, пневмонии
    • Ятрогенен излив след извършване на плеврална пункция/дренаж
  • Застоен ексудат със сърдечна генеза (в 5%):
    • При декомпенсирана сърдечна недостатъчност с различна генеза
  • По-редки причини (в 5%):
    • Посттравматично
    • При субфреничен абсцес, перикардит и др коремни заболявания
    • При системни заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес (СЛЕ)
    • Трансудат вследствие ниско колоидо-осмотично налягане на плазмата:
      • Дистрофия
      • Нефрозен синдром, уремия
      • Чернодробна цироза
      • Ексудативна ентеропатия
    • Синдром на Meigs: 75% от яйчниковите фиброми са съпроводени от асцит и/или плеврален излив (транс- или ексудат)
Диференциална диагноза Плеврален излив Плеврално срастване
Междуребрено пространство Издадено Придърпано, стеснено
Гласов фремитус При големи изливи липсва Не е отслабен
Перкусия Абсолютно притъпление Леко притъпление, липсва линията на Ellis-Damoiseau

Диагноза на плевралния излив

Изясняването на плевралния излив се основава на:

  • Анамнезата, клиничното протичане, общите лабораторни данни
  • Образните методи на изследване:
    • Ехографско изследване: чувствителен метод за доказване на плеврален излив и на плевралния мезотелиом
    • Рентгеново изследване на гръдния кош в две равнини, КАТ
  • Плеврална пункция и изследване на плевралната течност за белтък, LDH, бактериологично изследване, цитологично изследване
  • Плеврална пункция на сляпо с последващо цитологично и хистологично изследване
  • Торакоскопия с макроскопска преценка, целенасочена биопсия с хистологично изследване, евентуално бактериологично изследване. Важно!: От диагностични съображения плевралната пункция е задължителна, а при по-големи изливи - и за облекчаване на дишането. За да бъде избягната бактериалната инфекция, пункцията трябва да бъде проведена в строго стерилни условия. В плевралното пространство не трябва да попада въздух (опасност от пневмоторакс - рентгенов контрол след провеждане на пункцията!). Придружаващият плеврит при постпървичната белодробна туберкулоза протича с натрупване на ексудат, от който не може да бъде изолиран причинителят. Културелното доказване на бактерия успява едва в 20% от случаите на ексудативен плеврит в рамките на първична белодробна туберкулоза. Хистологичните резултати от плевралната пункция при туберкулоза често показват грануломатозно-епителоидноклетъчни изменения в плеврата.
Реклама

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!