Състояния и заболявания

Хеморагия от горен храносмилателен тракт

Поведение на спешния екип на място и по време на транспорт

Цел на спешния екип на място е да разпознае клиничните симптоми на хиповолемия и/или шок, да прецени приблизителния процент на кръвозагуба и при нужда да започне агресивно обемно заместване, което най-често се осъществява по време на транспорта. Основни клинични показатели за преценка на хиповолемията и шока са стойностите на артериалното налягане, пулса, пулсовото налягане и наличието на ортостатични промени във виталните белези. Тези параметри на хемодинамиката са водещи за определяне на клиничният ход на кървенето. Много често, веднъж започнала, ХГХТ не спира по време на транспорта и налага агресивно обемно заместване.

С цел потвърждение на диагнозата и определяне на характера на хеморагията при пациенти със съмнение за ХГХТ се поставя назогастрична сонда. Възможно е самото поставяне на назогастричната сонда да доведе до ятрогенно кървене, поради което процедурата трябва да се изпълни внимателно. В някои случаи на място е трудно да се определи дали кървенето произлиза наистина от храносмилателния тракт, особено при хемоптиза с поглъщане на кръвенисти материи в стомаха. Информативната стойност на положителен за кръв стомашен аспират е в две трети доказателствена при диференциална диагноза на кървене от горния с кървене от долния храносмилателен тракт. Негативният стомашен аспират не изключва ХГХТ.

Изследването на ортостатичните витални белези се използва за преценка на пациенти с ХГХТ с изключение на болните в шок. Ортостатичните промени във виталните белези са чувствителен признак за начална малка ХГХТ. Загубата на до 15 % от ОЦК е съпроводена с минимални хемодинамични промени. При изследване на ортостатичните промени във виталните белези трябва да се имат предвид множество фактори, които могат да предизвикат фалшиво-положителен резултат – пациенти в старческа възраст и прием на сърдечно-съдови медикаменти, бременни и болни с автономна дисфункция. Определянето на ортостатични промени при болни с налична хипотензия в легнало положение, в шоково състояние и при стеснено съзнание е противопоказано. Т

естът започва с измерване на артериалното налягане и пулса в легнало положение за две до три минути. През това време не се извършват никакви инвазивни процедури. След това пациента се подканя да се изправи, като се внимава за настъпване на синкоп. При развитие на синкоп и световъртеж тестът се счита за положителен и се прекратява. При асимптоматични след изправяне пациенти се пристъпва към измерване на пулса и артериалното налягане в изправено положение след период от една минута. Критерий за позитивен ортостатичен тест е правилото 20/10/20 – спадане на  истоличното налягане > 20 mm Hg; спадане на диастоличното налягане > 10 mm Hg и покачване на пулса > 20 уд./мин., или ортостатична хипотензия с измерено систолично артериално налягане в изправено положение < 90 mm Hg. Тъй като е времеотнемаща процедура, изследването на ортостатичните промени във виталните белези може да бъде направено на място единствено при относително стабилни пациенти.

1. НАЧАЛНА БЪРЗА ПРЕЦЕНКА

  • Кратък преглед (3 до 5 секунди) – съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата, повърнати материи, мелена
  • Определяне на първоначалното състояние: стабилен, нестабилен (шок)
  • Кратка анамнеза – близки, пациент – алергия, медикаменти, коморбидитет, обстоятелства около инцидента, повърнати материи, изхождания
  • Определяне на вероятната етиология на ХГХТ

2. ПЪРВОНАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД, ПРЕЦЕНКА И РЕСУСЦИТАЦИЯ

  • А (Аirway) – Поддържане на свободно проходими дихателни пътища
    • Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
    • Оротрахеална интубация при прогресиращ шок
  • B (Breathing) – Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация
    • Кислородотерапия (маска с максимален кислороден дебит)
    • Поставяне на пулсоксиметър
    • При тежък респираторен дистрес – интубация и механична вентилация
  • C (Circulation) – Циркулаторна преценка и венозен достъп
    • Периферен пулс
    • Капилярен феномен
    • Артериално налягане
    • Приблизителна преценка на размера на кръвозагубата
    • ЕКГ монитор
    • Назогастрична сонда, аспират, промивка
    • Ортостатични промени във виталните белези при относително стабилни пациенти

3. ПРИОРИТЕТЕН БЪРЗ ТРАНСПОРТ ПРИ ВСИЧКИ НЕСТАБИЛНИ ПАЦИЕНТИ И ПРИ ШОК

  • Всички пациенти в хеморагичен шок трябва да бъдат транспортирани възможно най-рано, като някои от гореописаните действия се извършват или продължават по време на транспорта
  • Интравенозен болус на кристалоиден разтвор – Рингер, Рингеров лактат (Hartmann) или физиологичен разтвор – 20 ml/kg; хипертоничен разтвор на натриев хлорид - 7.5%, болус 4 ml/kg.
  • Кислородотерапия при максимален дебит или механична вентилация при интубиран пациент с фракция на вдишвания кислород 1.0
  • Основен мониторинг при пациенти с ХГХТ – сърдечна честота (постоянна мониторна ЕКГ), пулсоксиметрия, ниво на съзнание, артериално налягане, стомашен аспират
  • Нова преценка на болния през 3 до 5 минут

4. МАКСИМАЛНО ВРЕМЕ НА МЯСТО НА ИНЦИДЕНТА 10 МИНУТИ

Източник(ци):

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО ПРОЕКТ BG051PO001-6.2.02 „ПУЛСС - Практически увод в лечението на спешни състояния“

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Коментари