Чревна непроходимост (илеус) в детската възраст

Инвагинация

Инвагинацията представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговият мезентериум с развитието на смесен тип чревна непроходимост – обтурационна и странгулационна.

Честота

Инвагинацията се среща предимно във възрастта от 4 до 12 месеца, по-рядко при деца от 1 до 3 години, за които е характерна илеоилеалната органична инвагинация. Честотата е 2 – 4 на 1000 деца.

Класификация

• Илеоилеална инвагинация (6 – 8%)
• Илеоколична инвагинация (85 – 90%)
  • трансвалвуларна
  • илеоцекоколична
• Колоколична инвагинация (2%)

В зависимост от етиологията инвагинацията може да бъде:

• идиопатична (80 – 90%)
• органична (10 – 20%)

Етиология

Причина за инвагиниране на тънкото черво са полипи, тумори, мекелови дивертикули, илеоцекални плики, перицекални лимфни възли. Основна предпоставка за възникване на илеоколичната инвагинация в ранната детска възраст е незрялостта на нервно-ганглиевите елементи в чревната стена, която е фактор за нарушаване на координацията на перисталтиката в отделни участъци на чревния тракт. Като предразполагащи фактори се считат някои анатомични особености при малкото дете – вродени илеоцекални гънки на перитонеума, струпването на лимфни възли в илеоцекалния район, подвижният цекум. Причина за възникване на инвагинацията е даването на нови храни на бебето или диетични грешки – те пораждат усилени перисталтични вълни, които увличат терминалния илеум в лумена на дебелото черво.

Патоанатомия

В участъка на инвагинацията се образуват най-малко три цилиндъра: външен (на дисталния участък), който се нарича инвагинанс и два вътрешни (на инвагинираното черво) – инвагинат. Водещата част на инвагинираното черво се нарича „глава на инвагината“, а преходът между външния и вътрешните цилиндри – „шийка“. Трансвалвуларната илеоколична инвагинациия е вмъкване на терминалния илеум през valvula ileocoecalis (Bauchini), като главата на инвагината е тънкото черво. При илеоцекоколичната инвагинация се увличат едновременно цекумът, апендиксът и илеоцекалната клапа, която се явява глава на инвагината.

Клинична картина

Кардиналните симптоми при инвагитацията са четири:

• Коремна болка. Тя е внезапна и има пристъпен характер, при кърмачетата се изразява с неспокойство и пронизителен плач, присвиване на крачетата към корема, отказ от биберона, бледост и студена пот. Болковият пристъп преминава спонтанно и се появява през интервали. Това се обяснява с инвагинирането и последващото спонтанно дезинвагиниране на терминалния илеум. Когато инвагинатът вече е навлязъл трайно в лумена на дебелото черво, детето не може да се успокои, а в напредналите стадии притихва и се отпуска.
• Повръщане. Появява се по-късно. Отначало то е рефлекторно във връзка с перитонеалното дразнене, а с развитието на илеус става дуоденално-чревно.
• Ректохеморагия. Появява се в първите 6 часа на заболяването – с фекалиите или самостоятелно детето отделя малиненочервена желеподобна материя.
• Колбасовиден инвагинационен тумор, който понякога се опипва в дясната коремна половина.

Илеоилеалната инвагинация се проявява клинично и рентгенологично с картината на механична тънкочревна непроходимост.

Диагноза

Поставя се въз основа на характерната клинична картина. При пневмоколоскопията с помощта на анален катетър и гумена помпа на Ричардсън в дебелото черво се вкарва въздух, който очертава мекотъканната сянка на главата на инвагината като препятствие в лумена. То се установява най-често в областта на flexura coli hepatica.

Лечение

Диагностичната пневмоколоскопия е същевременно и лечебен хирургически метод. След очертаването на инвагината подаването на въздух продължава, докато под влияние на пневмостатичното налягане инвагинираното черво не се изтласка обратно. Рентгенологично се регистрира, че подаваният въздух е навлязъл в тънките черва. При неуспех от първия опит се назначават спазмолитици и релаксанти, а манипулацията се повтаря еднократно или двукратно в интервали през 30 минути. Успешна дезинвагинация се постига в 60 – 70% от случаите. Ако главата на инвагината не може да премине обратно през оточната илеоцекална клапа или има клинични данни за перитонит, се пристъпва към лапаротомия по Roux или Davis. Прилага се дезинвагинационнияТ метод по Хътчинсън – инвагинатът се избутва с ръка откъм дебелото черво в посока към цекума с цел да не се разкъсат увредените чревни стени. Ако инвагинацията е с голяма давност и има некроза на черво, се извършва резекция на съответния участък с последваща илеотрансверзоанастомоза или извеждане на двустволов противоестествен анус на дебелото черво и терминалния илеум. Рецидиви след пневмоколоскопия се наблюдават рядко. Оперативната смъртност при усложнените случаи е около 6%.