Черепно-мозъчна травма (ЧМТ)

Доболнично поведение

• Във всички случаи на GCS 12 точки е необходим приоритетен бърз транспорт
• Хипервентилация се прилага единствено при признаци и симптоми на херниране
• Хипертензията и брадикардията (признак на Кушинг) са характерен признак на повишено интракраниално налягане
• Трахеална интубация се налага при всички пациенти в кома и GCS 9 точки, при загуба на протективни рефлекси, при ЧМТ с гръдна травма с хиповентилация и при ЧМТ с политравма (травматичен шок)
• Всички пенетриращи главата остри предмети остават на място до постъпване в болнично заведение
• Хипотензията показва най-често наличие на шок или увреждане, което не е свързано с ЧМТ, и трябва да се третира агресивно
• Най-важният мониториран и документиран показател при ЧМТ е нивото на съзнание
• При ЧМТ с възбуден пациент се прилага седация с готовност за поддържане на дихателни пътища (интубация) и механична вентилация
• При изолирана ЧМТ приложението на висок обем течностен болус е противопоказано, с изключение на случаите на хипотензия
• При очаквано кратко транспортно време се избягва интубация на трахеята при пациенти със спонтанно дишане, запазени протективни рефлекси и хемоглобинова сатурация при кислородотерапия над 92 %
• Необходима е бърза преценка на съзнанието (AVPU) и неврологична оценка (GCS, неврологичен дефицит, патологични рефлекси, латерализация)
• Пациени с нормотензия се транспортират с повдигната на 30 градуса горна част на тялото в срединно положение при спазване на всички мерки за гръбначна шийна стабилизация Скалп-лацерациите се промиват и се поддържа постоянно налягане с цел хемостаза.
• Скалп-лацерациите при деца могат да бъдат причина за развитие на хеморагичен шок

НАЧАЛНА БЪРЗА ПРЕЦЕНКА

• Кратък преглед (3 до 5 секунди) съзнание, спонтанни движения, говор, звуци, цвят на кожата
• Определяне на първоначалното състояние - стабилен, нестабилен (шок)
• Кратка анамнеза близки, пациент: ПОМПА - Последно хранене, Обстоятелства около инцидента, Медикаментозна терапия, Придружаващи заболявания, Алергии.
• Определяне на механизма на травмата сила, вектор, падане, удар, акцелерация, децелерация

ПЪРВОНАЧАЛЕН ПРЕГЛЕД, ПРЕЦЕНКА И РЕСУСЦИТАЦИЯ

• А (Аirway) Поддържане на свободно проходими дихателни пътища с мануална стабилизация на шийния гръбнак (асистент)
  • Основни маньоври за дезобструкция на дихателните пътища
  • Оротрахеална интубация при шок, кома и обструкция на дихателните пътища
• B (Breathing) - Осигуряване на адекватна вентилация и оксигенация
  • Кислородотерапия - маска с максимален кислороден дебит
  • Поставяне на пулсоксиметър
  • При тежък респираторен дистрес хипоксемия, хиперкапния, кома, GCS 9 - интубация и механична вентилация
• C (Circulation) Циркулаторна преценка и венозен достъп
  • Периферен пулс
  • Капилярен феномен
  • Артериално налягане
  • Приблизителна преценка на размера на кръвозагубата
  • Първична хемостаза
  • ЕКГ монитор
  • Назогастрична сонда

ФОКУСИРАНА АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

• Моторна и сензорна функция, неврологичен дефицит, болка, рани, насочени движения на крайниците, GCS
• Преценка за индикации за пълна гръбначна имобилизация.
• Допълнителни увреди при политравма глава, гърди, корем, таз, крайници

ПЪЛНА ГРЪБНАЧНА ИМОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ИНДИКАЦИИ

МАКСИМАЛНО ВРЕМЕ НА МЯСТО НА ИНЦИДЕНТА ДО 10 МИНУТИ

ПРИОРИТЕТЕН БЪРЗ ТРАНСПОРТ ПРИ ВСИЧКИ НЕСТАБИЛНИ ПАЦИЕНТИ С ЧМТ, ПРИ НАЛИЧИЕ НА ШОК, GCS < 12 точки

• Всички пациенти с ЧМТ при политравма трябва да бъдат транспортирани възможно най-рано, като някои от гореописаните действия се извършват или продължават по време на транспорта
• Постоянна пълна гръбначна имобилизация или мануална шийна стабилизация с наложена шийна яка при съмнения за асоциирана гръбначно - мозъчна травма
• Пациени с нормотензия се транспортират с повдигната на 30^огорна част на тялото в срединно положение при спазване на всички мерки за гръбначна шийна стабилизация
• Поддържане на венозния източник
• При хипотензия болус на кристалоиден разтвор Рингер, Рингеров лактат (Hartmann) или физиологичен разтвор 10 ml/kg; хипертоничен разтвор на натриев хлорид - 7.5%, болус 2 ml/kg.
• Кислородотерапия при максимален дебит или механична вентилация при интубиран пациент с фракция на вдишвания кислород 1.0
• При гърчове Диазепам (5 до 20 mg i.v., 1 mg/4.5 kg при деца, болус 5 mg/min.), Фенобарбитал (amp. 2 ml, 100 mg/ml) болус i.v. 100 до 200 mg, 1 до 3 mg/kg, Мидазолам 0.1 до 0.3 mg/kg болус i.v.
• Основен мониторинг при пациенти с ЧМТ ниво на съзнание, сърдечна честота (постоянна мониторна ЕКГ), пулсоксиметрия, атериално налягане
• Нова преценка на болния през 3 до 5 минути (дихателни пътища, хемодинамика, GCS- документирано E-V-M-).