Консенсуси

Карцином на белия дроб (Carcinoma pulmonum)

доц. д-р Димитър Калев, д.м. Катедра Пропедевтика на вътрешните болести Медицински университет - Варна

http://www.dimitar.kalevi.eu/

Определение за карцином на белия дроб

Злокачествено епително новообразувание, произхождащо от бронхиалния и по-рядко  от алвеоларния епител на белите дробове. Той е най-честа причина за смъртност, свързана с карцином, при двата пола. Годишната му заболеваемост е около 70/100 000 население.

Етиология

Въздействие на генетични и епигенетични молекулни нарушения: трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином.

Молекулните нарушения са резултат на отпадане на ключови механизми:

  • за клетъчна регулация
  • за контрол на клетъчния растеж

Последователност на трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином:

  • метаплазия
  • дисплазия
  • карцинома in situ
  • карцином

Три класа генетични нарушения:

  • човешки "карциномни" гени
  • протоонкогени -тумор
  • супресорни гени (TSGs)

Човешки "карциномни" гени

  • Геномна нестабилност - от изменения в т.нар. полиморфни повтарящи се секвенции:
    • 8-хидроксигуанин - мутагенна база под въздействие на оксиданти, която причинява ДНК-трансверзия: G : C - T : A
  • ДНК-възстановяващи гени:
    • 8-оксогуанин-гликозилаза (OGG1): специфично изрязва от ДНК мутагенния 8-хидроксигуанин
  • Допълнително ДНК-метилиране на цитозин: води до генни мутации и даун-регулация на тумор-супресорните гени

Легенда: G - гуанин; С - цитозин; Т - тимин; А - аденин.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Протоонкогени и растежна стимулация

  • Системи от растежен фактор/рецептор:
    • епидермален растежен фактор (EGF)/рецептор (EGFR) - свръхекспресия на EGFRs по повърхността на туморните клетки;
    • свръхекспресията се кодира чрез генна амплификация (увеличаване) или мутации;
    • RAS-мутации: рецепторни сигнали на тирозин-киназната част на EGFRs към клетъчното ядро - производство на т.нар. RAS-протеини (myc), водещи до ДНК-трансверзия G-T

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Тумор-супресорни гени и растежна супресия

  • Р53-механизъм: протеин, поддържащ интегритета (целостността) на генома срещу гама- и ултравиолетови лъчи, и други канцерогени
  • кодира се от ген в хромозома 17р13, който често мутира и мутациите корелират с тютюнопушене
  • мутациите водят до повишена ДНК-трансверзия G - Т

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Туморна ангиогенеза

  • ангиогенни фактори: съдово-ендотелен растежен фактор (VEGF), основен фибробластен растежен фактор (BFGF) и интерлевкин-8 - произвеждат се от проинфламаторни хемокини, продуцирани от белодробния карцином;
  • туморната ангиогенеза води до нарастване на туморната маса и туморните метастази

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Канцерогени при тютюнопушене

  • полициклични ароматни хидрокарбони
    • бензопирен
  • нитрозамини
    • 4-метил-нитрозамино-1-(3-пиридил)-1-бутанон
  • ароматни амини

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Действие на тютюневи канцерогени

  • формиране на ДНК-притегляне с последващо нарушение на ДНК-репликация и ДНК-мутация
  • индивидуалност на риска за карцином: дължи се на генетичен полиморфизъм в метаболизма на канцерогените (ген за цитохром P-450), на ДНК-възстановяване и др.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Патоанатомия

  • Хистологична класификация
    • Плоскоклетъчен карцином - около 70%
    • Дребноклетъчен карцином - около 25%
    • Аденокарцином - около 15%
    • Голямоклетъчен карцином - около 5%
    • Карциноид - около 2%
  • Клинико-морфологична класификация
    • Недребноклетъчен белодробен карцином (NSCLC)
    • Дребноклетъчен белодробен карцином (SCLC)

(Световна здравна организация, WHO, 1999)

Анамнеза

  • Бронхопулмонален синдром
    • възраст около 45-70 години
    • по-често - мъже
    • дългогодишни пушачи
    • кашлица
    • хемоптое
    • висцерална гръдна болка
    • задух.
  • Астено-адинамичен синдром
    • безсилие
    • лесна умора.
  • Консумативен синдром (анорексия-кахексия синдром)
    • безапетитие
    • загуба на тегло > 10%.

Физикално изследване

  • Дихателна система: неспецифична находка.
  • Периферни лимфни възли: надключична и/или цервикална лимфаденомегалия.
  • Гастроинтестинална система: хепатомегалия (при черно- дробни метастази).
  • Компресионни синдроми
    • дисфония (n. recurrens в ляво)
    • синдром на Pancoast (върхов тумор): компресия върху брахиален плексус - синдром на Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм)
    • синдром на v. cava sup. (оток на лице и шия, застойни югуларни вени, венозни колатерали)
  • Паранеопластични синдроми
    • вторична (белодробна) хипертрофична остеоартропатия (синдром на Pierre Marie-Bamberger): барабанни (Хипократови) пръсти, периостална хипертрофия на дълги кости на крайници.

Диагноза и стадиране

  • Рентгенограма на гръден кош
  • Фибробронхоскопично изследване: четкова и щипкова биопсия (при централни карциноми - до сегментен бронх)
  • Трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия (ТТАБ) (при периферни карциноми - дистално от сегментен бронх)
  • Видео-асистирана тороскопия (VATS) - при периферни карциноми
  • Торакотомия - при периферни карциноми
  • Компютър-томографско изследване на гръден кош, горен абдомен и главен мозък
  • Костно сканиране (сцинтиграфско изследване) - при подозрение за костни метастази
  • Костномозъчна пункция (миелограма) - при SCLC

Системи за стадиране

TUMOR, NODE, METASTASES (TNM) СИСТЕМА

American Joint Committee on Cancer, 1997

  • T (първичен тумор) 1-4
  • N (въвличане на регионални лимфни възли) 1-3
  • M (далечни метастази) 0-1

Функционално състояние / Performance status

Performance status (PS) по Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), 1982: клас 0-5

Performance status (PS) по Karnofski, 1994: точки 0-100

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Коментари