ЦРП (CRP, С-реактивен протеин)

С-реактивният протеин – един от най-чувствителните и ранни индикатори за възпаление, причинено от бактериални инфекции и имунопатологични заболявания, е белтък на острата фаза на възпалението, получил името си заради способността си да встъпва в реакция на преципитация с полизахарид C на пневмококите (един от механизмите на ранна защита на организма от инфекция).

С-реактивният протеин стимулира имунните реакции, в т.ч. фагоцитозата, участва във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите, активира класическата система на комплемента.

С-реактивният протеин се синтезира предимно в хепатоцитите. Синтезът му се инициира от антигени, имунни комплекси, бактерии, гъбички, травма. При прехода към хроничния стадий на заболяването равнището на C-реактивния протеин намалява до пълното му изчезване и отново се увеличава при обостряне на процеса.

Показания за изследване

• Диагностициране, проследяване динамиката и мониториране ефективността на лечението на бактериални възпалителни процеси, ревматологични заболявания, колагенози, остеити
• Диференциална диагноза между бактериални и вирусни инфекции
• Откриване на постоперативни усложнения

Биологичен материал

Серум.

Принцип на изследването

Качествено изследване се извършва чрез преципитационни проби или с аглутинация на латексови частици.

По-надеждно е количественото измерване чрез радиална имунодифузия, турбидиметрия или имуноензимни методи. Предвид възможността за бързо подаване на резултатите, в ежедневната диагностика на острите възпалителни процеси все по-често се използват турбидиметрични или имуноензимни методи.

С класическите методи – радиална имунодифузия, имунотурбидиметрия, нефелометрия, се измерват концентрации на C-реактивния протеин от 5 до и над 500 mg/l. Дълго време диагностично значение е отдавано на стойности на C-реактивния протеин над 5 mg/l. При концентрации под 5 mg/l е констатирана липса на системен възпалителен отговор и точното измерване на концентрациите на C-реактивния протеин не е считано за клинично значимо. През последните 10 години е разработена методика за прикрепване на антитела срещу C-реактивния протеин към латексови частици, което повишава чувствителността на измерването приблизително 10 пъти. Долната граница на обхвата на високочувствителната имунотурбидиметрия с латексово усилване е под 0.5 mg/l. C-реактивният протеин, измерен посредством високочувствителен метод, е т.нар. в литературата високочувствителен C-реактивен протеин. В резултат става възможно измерването на базовото ниво на C-реактивния протеин, т.е. концентрацията на C-реактивния протеин при практически здрави лица, а също при пациенти, при които липсва остър възпалителен процес, както и при пациенти с хронични заболявания извън екзацербация.

Референтни граници

При качествено определяне:

• Нормално не се открива С-реактивен протеин
• При наличие на патология пробата за С-реактивен протеин е положителна

При количествено определяне:

• Новородени: < 15 mg/l
• Кърмачета: < 10 mg/l
• Деца, възрастни: < 8 mg/l

Интерпретация на резултатите

Увеличение на С-реактивния протеин се установява при:

• Остри бактериални инфекции
• Сепсис
• Хронични възпалителни процеси в стадий на активиране
• Разпад на тъкани (при миокарден инфаркт концентрацията на С-реактивния протеин в серума корелира с големината на инфаркта)

Приложение в клиничната практика

Инфекции

При бактериална инфекция повече от 50% от пациентите с тежка инфекция имат равнища на C-реактивния протеин над 100 mg/l и само 5% – под 10 mg/l в случай на остро развитие на инфекциозния процес. При ефективна терапия нивото на C-реактивния протеин намалява още на следващия ден, нормализирайки се за 6 – 10 денонощия, докато скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ, РУЕ) при успешно лечение се понижава едва след 2 – 4 седмици. Бързата нормализация на равнището на C-реактивния протеин позволява този тест да бъде използван за проследяване на хода на болестта и за контрол на ефективността на лечението.

При вирусна инфекция C-реактивният протеин се повишава незначително (по-малко от 20 mg/l), което позволява да се отдиференцират вирусните инфекции от бактериалните.

N.B. Измерването на C-реактивния протеин е много важно при пациенти, които по ред причини не могат да се оплачат от едни или други симптоми (деца, възрастни пациенти, пациенти с психични заболявания).

При съмнение за сепсис при новородени концентрация на C-реактивния протеин над 12 mg/l се явява показание за незабавно започване на противомикробна терапия.

Злокачествени новообразувания

При злокачествени новообразувания концентрацията на C-реактивния протеин обикновено не надхвърля диапазона 10 – 30 mg/l в зависимост от добавянето на инфекция, тъканна некроза, нарушена органна функция поради непроходимост на дихателните пътища или стомашно-чревния тракт, влияние на имуносупресанти и химиотерапевтици. Най-голямо повишение на C-реактивния протеин се наблюдава при некроза на солидни тумори.

Остър миокарден инфаркт, стенокардия, стратификация на сърдечно-съдовия риск

Дебатите за ролята на C-реактиния протеин в атерогенезата продължават, но вече е доказано, че C-реактивният протеин се свързва специфично с холестерола в липопротеините с ниска плътност и в свързан вид активира комплемента и инициира възпалителен процес. C-реактивният протеин се открива в атеросклеротичните плаки. Нещо повече, установено е, че в плаките на каротидната артерия се извършва локален синтез на C-реактивен протеин, което може да бъде причина за неоваскуларизация и за повишаване на риска от хеморагична трансформация. Навярно едно от най-сериозните доказателства за участието на C-реактивния протеин в атерогенезата е вече синтезиран инхибитор на C-реактивния протеин, който, както показват експерименти с опитни организми, може да се окаже ефективен в ранната терапия на острия миокарден инфаркт.

При базова концентрация на високочувствителния C-реактивен протеин под 1.0 mg/l рискът от съдови усложнения (остър миокарден инфаркт, инсулт, внезапна сърдечна смърт) при пациенти, които не страдат от сърдечно-съдови заболявания, е минимален, при концентрации 1.1 – 1.9 mg/l – нисък, при равнища 2.0 – 2.9 mg/l – умерен, при над 3.0 mg/l – висок. Като цяло нива на високочувствителния C-реактивен протеин от 3 до 10 mg/l са признак на вяло протичащ възпалителен процес и се асоциират с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. За стратификация на риска от сърдечно-съдови заболявания в общата популация значими са равнища на C-реактивния протеин, които не надхвърлят 10 mg/l; нива над 10 mg/l са причинени от остро възпаление, хронично заболяване, травма и др.

При остър коронарен синдром дестабилизацията на атероматозна плака и образуването на тромб се свързва с възпалителен процес. При болните с нестабилна стенокардия повишен високочувствителен C-реактивен протеин се среща значително по-често (при 70% от пациентите), отколкото при болните със стенокардия при усилие (при 20% от болните). При болните с нестабилна стенокардия, развили остър миокарден инфаркт, високочувствителният C-реактивен протеин е повишен (над 3 mg/l) практически при всички (98%) пациенти. При стратификация на риска от ранен (до 14 дни) леталитет при болни с нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт най-информативно е съчетаното изследване на високочувствителния C-реактивен протеин и сърдечния тропонин Т. Повишаването на тези два маркера (високочувствителен C-реактивен протеин над 1.55 mg/l, тропонин Т над 0.1 mg/l) е свързано с висок риск от летален изход, а равнища на високочувствителния C-реактивен протеин под 1.55 mg/l и на тропонин Т под 0.1 mg/l – с минимален риск.

Увеличаването на концентрацията на C-реактивния протеин в отговор на некротично изменение на миокарда започва 6 часа след появата на симптомите на острия миокарден инфаркт, достигайки пикова стойност (40 – 100 mg/l, но понякога и до 200 mg/l) на 2-рия ден. От 14-ия ден след острия миокарден инфаркт равнището на C-реактивния протеин се възвръща към базовата си стойност и към края на 2-рата – началото на 3-тата седмица C-реактивният протеин изчезва от серума. Пиковите концентрации на C-реактивния протеин корелират с размера на инфаркта.

Захарен диабет

При млади пациенти със захарен диабет тип 1 без усложнения равнището на C-реактивния протеин е 3 пъти по-високо, отколкото в контролната група, а при болни със захарен диабет тип 1 с усложнения – 5 пъти по-високо. Прието е, че високочувствителният C-реактивен протеин е прогностичен маркер за усложненията при захарен диабет тип 1.

При лица, страдащи от захарен диабет тип 2, сърдечно-съдовите заболявания се явяват най-честата съпътстваща патология. Именно те са основната причина за смърт при захарен диабет тип 2. Като цяло рискът от сърдечно-съдови заболявания при захарен диабет тип 2 е 2 – 4 пъти по-висок, отколкото при недиабетици. Прието е, че при захарен диабет тип 2 повишеният C-реактивен протеин е независим рисков фактор за смъртност от сърдечно-съдови заболявания и независим прогностичен маркер за нови сърдечно-съдови инциденти. Праговото равнище на високочувствителния C-реактивен протеин, позволяващо разделянето на пациентите със захарен диабет тип 2 на групи с висок и нисък риск, в повечето проучвания е 3 mg/l.

Придобита в обществото вирусна пневмония с бактериални усложнения

Придобитата в обществото пневмония с вирусна етиология често се съпровожда с бактериални усложнения. В тези случаи резултатите от изследването на C-реактивния протеин са показание за назначаване на антибиотици: в зависимост от равнището на C-реактивния протеин антибиотичната терапия трябва да бъде назначена веднага или може да бъде отсрочена. При неутропения откриването на C-реактивен протеин над 10 mg/l може да се окаже единственият обективен показател за наличие на бактериална инфекция.

Болест на Крон, остър панкреатит

Болестта на Крон и острият панкреатит предизвикват рязко повишаване на нивото на C-реактивния протеин, при неспецифичен язвен колит C-реактивният протеин се увеличава незначително, при функционални разстройства белтъците на острата фаза обикновено не са повишени. По такъв начин повишеният C-реактивен протеин се явява маркер за болестта на Крон и острия панкреатит, свидетелствайки за степента на тежест на страданието. При некротичната форма на острия панкреатит се регистрират равнища на C-реактивния протеин над 120 mg/l. Резултатите от мониторинга на C-реактивния протеин при пациенти с болестта на Крон и остър панкреатит могат да предскажат рецидиви на тези заболявания.

Вяло протичащи хронични заболявания, системни ревматични заболявания

При вяло протичащи хронични и някои системни ревматични заболявания концентрацията на C-реактивния протеин се повишава до 10 – 30 mg/l. В тези случаи намаляването на C-реактивния протеин е показателно за ефективността на лечението.

Оперативни интервенции

В хирургичните отделения C-реактивният протеин се използва за ранна диагностика на инфекциозни усложнеиня и за оценка на ефективността на антибактериалната терапия. Ако 4 – 5 дни след операция C-реактивният протеин остава висок (или продължава да се увеличава), този факт е показателен за усложнения (пневмония, тромбофлебит, абсцес на оперативната рана).

Хемодиализа

При 35 – 65% от пациентите на хемодиализа се наблюдава хронично възпаление, което се характеризира с повишаване на C-реактивния протеин и провъзпалителните цитокини. Предполага се, че при това може да се случва: 1) активиране на комплемента при контакт на плазмените белтъци с мембраната; 2) обратна филтрация на контаминиран диализат в кръвотока; 3) непосредствен контакт на кръвните клетки с диализната мембрана. Еднократното измерване на C-реактивния протеин е точен прогностичен маркер за смъртността при такива пациенти. При C-реактивен протеин над 10 mg/l рискът от смърт до 5 години нараства 3.5 пъти. Високочувствителното измерване на C-реактивния протеин преди и след хемодиализа навлиза уверено в съвременната нефрологична практика. Установено е, че повишаването на C-реактивния протеин по време на хемодиализа с 1 mg/l увеличава риска от летален изход с 9%, а повишаването с 3 mg/l – с 30%. Ако след хемодиализа нивото на C-реактивния протеин не се понижава, прогнозата е лоша.

Трансплантации

При отхвърляне на сърдечен алотрансплантат повишаването на C-реактивния протеин е причинено от инфекциозни усложнения, но не свидетелства за отхвърлянето като такова.

При отхвърляне на бъбречен трансплантат високият C-реактивен протеин е един от ранните индикатори на отхвърлянето.

Често задавани въпроси от пациенти със сърдечно-съдови заболявания

Какво представлява C-реактивният протеин?

C-реактивният протеин е гликопротеин, синтезиран в черния дроб и отнасящ се към белтъците на острата фаза на възпалението. Под въздействие на противовъзпалителните цитокини (интерлевкин-1 (IL-1), туморен некротичен фактор-алфа (TNF-α) и особено интерлевкин-6 (IL-6)) неговият синтез се увеличева едва 6 часа след началото на възпалението, а концентрацията му в кръвта нараства 10 – 100 пъти през следващите 24 – 48 часа. Най-високи равнища на C-реактивния протеин (над 100 mg/l) се наблюдават при бактериални инфекции. При вирусни инфекции нивата на C-реактивния протеин по принцип не надвишават 20 mg/l. Концентрацията на C-реактивния протеин се повишава и при некроза на тъкани (в това число при миокарден инфаркт и при туморна некроза).

C-реактивният протеин участва в активирането на комплемента, моноцитите, стимулирането на експресията на молекулите на адхезията ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина на повърхността на ендотела (които обезпечават клетъчното взаимодействие), свързването и модифицирането на липидите с ниска плътност (LDL), т.е. способства за развитието на атеросклероза. По данни от най-новите проучвания вяло протичащо възпаление в съдовата стена играе главната роля в развитието на атеросклерозата и оттам във възникването на сърдечно-съдовите заболявания. За увреждане на съдовата стена, възпаление и повишаване на C-реактивния протеин съдействат „класическите“ рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания: тютюнопушене, затлъстяване, инсулинова резистентност.

Леко завишени равнища на C-реактивния протеин, които могат да бъдат измерени само с високочувствителни аналитични методи, отразяват възпаление в интимата на съдовете и са достоверен признак за атеросклероза. Някои изследвания показват, че пациенти с повишен C-реактивен протеин и нормални липопротеини с ниска плътност (LDL) имат по-висок сърдечно-съдов риск, отколкото пациенти с нормален C-реактивен протеин и високи липопротеини с ниска плътност (LDL). Средновисоки нива на C-реактивния протеин позволяват да се прогнозира рискът от възникване на хипертонична болест, миокарден инфаркт, инсулт, внезапна сърдечна смърт, захарен диабет тип 2 и облитерираща атеросклероза на периферните съдове при практически здрави лица дори при нормални равнища на холестерола. Високи нива на C-реактивния протеин при пациенти с исхемична болест на сърцето са лош прогностичен признак, доколкото свидетелстват за висок риск от повторен инфаркт, инсулт, рестеноза при ангиопластика и усложнения след аортокоронерен байпас.

Ацетилсалициловата киселина и статините понижават нивата на C-реактивния протеин в кръвта, намаляват активността на възпалителния процес в съдовата стена и забавят развитието на атеросклерозата. Регулярното физическо натоварване, умерената употреба на алкохол и нормализирането на телесното тегло също водят до понижаване на равнищата на C-реактивния протеин и съответно на риска от съдови усложнения.

Както е известно, сърдечно-съдовите заболявания и техните усложнения заемат първо място сред причините за смърт при възрастното население на развитите страни. Изследването на равнището на C-реактивния протеин заедно с други показатели помага да бъде оценен вероятният риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания при относително здрави хора, а също да бъде прогнозиран ходът на болестта при кардиологично болни, което може да бъде прилагано както с профилактична цел, така и при планиране на терапевтична тактика.

Кой назначава изследване на C-реактивния протеин?

Общопрактикуващ лекар, терапевт, педиатър, кардиолог.

С каква цел се назначава изследване на C-реактивния протеин?

• За оценка на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания у практически здрави лица (заедно с други маркери – вж. по-долу).
• За прогнозиране на усложненията (миокарден инфаркт, инсулт, внезапна сърдечна смърт) у лица с исхемична болест на сърцето и хипертонична болест.
• За оценка на ефективността на профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания и техните усложнения.

В какви случаи се назначава изследване на C-реактивния протеин?

• При комплексно изследване на практически здрави възрастни лица.
• При изследване на пациенти с исхемична болест на сърцето, хипертонична болест.
• По време на лечението и профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания с ацетилсалицилова киселина (аспирин) и статини.
• След ангиопластика при пациенти със стенокардия при усилие или остър коронерен синдром (за оценка на риска от смърт, повторен миокарден инфаркт, рестеноза).
• След аортокоронарен байпас (за откриване на ранни постоперативни усложнения).

Какви методи на изследване на C-реактивния протеин се използват най-често в ежедневната практика?

Имунотурбидиметрия.

В какви единици се измерва C-реактивният протеин?

Милиграми на литър.

Какъв биологичен материал се използва при изследване на C-реактивния протеин?

Венозна кръв.

Каква подготовка е необходима преди изследване на C-реактивния протеин?

• 12 часа преди изследването да не се приема храна.
• 30 минути преди изследването да се избягва физическо и емоционално пренатоварване.
• 30 минути преди изследването да не се пуши.

Какви са референтните граници при изследване на C-реактивния протеин?

0 – 1 mg/l.

Какво означават резултатите от изследване на C-реактивния протеин?

Концентрации на C-реактивния протеин под 1 mg/l са показателни за нисък риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания и техните усложнения, от 1 до 3 mg/l – за среден риск, над 3 mg/l – за висок риск от съдови усложнения при практически здрави лица и при хора със сърдечно-съдови заболявания.

Ако равнището на C-реактивния протеин превишава 10 mg/l, изследването се повтаря и се правят допълнителни изследвания, за да се установят инфекциозни и възпалителни заболявания.

Концентрации на C-реактивния протеин над 10 mg/l свидетелстват за остро възпаление, хронично заболяване, травма и др.

Причините за повишаване на нивото на C-реактивния протеин включват:

• остри вирусни и бактериални инфекции;
• обострени хронични възпалителни (инфекциозни и имунопатологични) заболявания;
• увреждане на тъкани (травма, хирургична намеса, остър миокарден инфаркт);
• злокачествени новообразувания и метастази;
• изгаряния;
• сепсис;
• вяло протичащ хроничен възпалителен процес, свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и техните усложнения;
• тютюнопушене;
• артериална хипертония;
• наднормено телесно тегло;
• захарен диабет;
• атерогенна дислипидемия (понижаване на концентрацията на HDL-холестерола, повишаване концентрацията на триглицеридите и LDL-холестерола);
• хормонални нарушения (повишено съдържание на естрогени и прогестерон).

Какви фактори могат да повлияят резултатите при изследване на C-реактивния протеин?

Фактори, повишаващи равнището на C-реактивния протеин:

• интензивни физически натоварвания;
• бременност;
• прием на перорални контрацептиви;
• хормонозаместителна терапия.

Фактори, понижаващи равнището на C-реактивния протеин:

• нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), например аспирин, ибупрофен;
• кортикостероиди;
• статини;
• бета-блокери.

N.B. Изследване на C-реактивния протеин е целесъобразно не по-рано от 2 седмици след изчезване на симптомите на остро заболяване (или обострено хронично заболяване).

При концентрации на C-реактивния протеин над 10 mg/l са необходими допълнителни изследвания за уточняване на причината за възпалителния процес.

Какви други маркери се препоръчват при изследване на C-реактивния протеин?

• Пълна кръвна картина (ПКК)
• Диференциална кръвна картина (ДКК)
• Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ, РУЕ)
• Фибриноген
• NT-proBNP
• Аполипопротеин A1
• Аполипопротеин B
• Холестерол – липопротеини с висока плътност (HDL)
• Холестерол – липопротеини с ниска плътност (LDL)
• Холестерол – липопротеини с много ниска плътност (VLDL)
• Холестерол – общ
• Триглицериди
• Хомоцистеин

Използвана литература