Ревматоиден артрит

Лечение

Тъй като ревматоидният артрит (РА) протича на тласъци, е трудно да бъде преценен резултатът от лечението. Болестта протича в продължение на години, поради което трябва да се внимава с по-продължителното лечение с токсични медикаменти.

Физикално лечение: Термо-, крио-, хидро-, електро-, кинезитерапия и масажи, лечебна гимнастика. Важно!: При остро възпалени стави да не се прилага топлина, а да се предписват студени процедури! Пациентът трябва да се раздвижи колкото се може по-бързо, тъй като в противен случай е застрашен от фиброзиране на ставната капсула и мускулна атрофия.

Медикаментозно лечение:

• Нестероидни противовъзпалителни медикаменти. Действие: инхибират циклооксигеназата и по такъв начин - синтеза на простагландини. Препаратите с кратък полуживот (< 5 часа) могат да бъдат контролирани по-лесно и имат по-малко странични действия. Към тях се отнасят:
  • Ацетизал (ацетилсалицилова киселина): Дозиране: Дози от 0,5 - 1 g/ден вече имат аналгетичен ефект, а такива над 2 - 3 g/ден проявяват противовъзпалително действие, но едновременно с това зачестяват и страничните действия! Поради това ацетизалът е загубил своето значение като средство за лечение на ревматоиден артрит. При перорално приложение поносимостта на стомаха се подобрява, ако ацетизалът предварително бъде разтворен във вода (ефервесцентни таблетки) и се приема след ядене.
  • Производни на арилоцетната киселина, например:
    • Индометацин: средна доза: 50 - 100 mg/ден
    • Диклофенак: средна доза: 50 - 150 mg/ден
  • Производни на пропионовата киселина, например:
    • Ибупрофен: средна доза: 400 - 1000 mg/ден

Странични действия на нестероидните противовъзпалителни медикаменти

• Гастро-интестинални смущения и улцерогенно действие (подтискането на простагландиновата синтеза води до нарушена продукция на стомашна слуз). За да бъде подобрена поносимостта на стомашната лигавица, препаратите трябва да бъдат приемани по време или след ядене и евентуално профилактично трябва да се дават аналози на простагландините.
• Скрити стомашно-чревни кръвотечения
• Алергични реакции (например екзантеми) и бронхоспазъм (особено при ацетизала в резултат на псевдоалергични реакции)
• Подтискане на хемопоезата
• Смущения от страна на ЦНС (например главоболие, виене на свят, състояния на обърканост, нарушения на слуха) - особено след приема на по-високи дози индометацин
• Чернодробни увреждания, бъбречни увреждания
• Задръжка на натрий и вода, евентуално повишаване на кръвното налягане

Противопоказания на нестероидните противовъзпалителни медикаменти

• Нарушения на чернодробната/бъбречната функция
• Разязвявания на стомашно-чревния тракт
• Непоносимост към аналгетици и бронхиална астма
• Бременност и период на кърмене
• Изменения в кръвната картина

Базисни средства: те са ефективни в 50 - 70% от случаите, без да бъде известен техният интимен механизъм на действие. Ефектът им обаче настъпва бавно (след най-малко 2 - 3 месеца). Относително често се налага прекъсване на лечението поради нежелани странични действия . Хлороквинът, сулфасалазинът, ауранофинът и метотрексатът водят по-рядко до странични действия и по-рядко се налага прекъсване на лечението за разлика от i.m. лечение с D-пенициламин и злато. Задължителни са редовни клинични и лабораторни контролни изследвания!

• Сулфасалазин: действието му настъпва относително бързо. Дозиране: 500 - 2000 mg/ден; започва се с най-малката доза. Тя се увеличава постепенно.
• Хлороквин (Resochin), хидроксихлороквин (Quensyl): ефективен е единствено при леки случаи (в 50%). Необходими са редовни прегледи от очен лекар поради опасност от развитие на ретинопатия! Дозиране: Хлороквин: 250 mg/ден; хидроксихлороквин: 200 mg/ден.
• Златни съединения: страничните действия са чести (у 1/3 от пациентите): чернодробни, костно-мозъчни и бъбречни увреждания (имунокомплексен нефрит с протеинурия), дерматит, стоматит, рядко панкреатит. Необходимо е да се контролира кръвната картина и урината! Страничните действия се срещат особено често при пациенти с HLA-DR3. Лечението започва постепенно и се дозира индивидуално! Пероралното златолечение с ауранофин (Ridaura) предизвиква по-малко странични действия за разлика от вътремускулното приложение, но е и по-малко ефикасно. Най-честите странични действия на пероралната златотерапия са стомашно-чревните (например диария) и кожно/лигавични усложнения. В по-малко от 5% от случаите се наблюдава протеинурия. Противопоказания: Тежки чернодробни или бъбречни увреждания, изменения на крьвната картина, алергия към тежки метали, бременност, период на кърмене и др.
• Имуносупресивно лечение. Действие: инхибира пролиферацията на лимфната тъкан и подтиска образуването на левкоцитите и антителата.
  • Метотрексат (МТХ): относително добре поносим и ефикасен медикамент. Действие: той е антагонист на фолиевата киселина (антидот: калциев фолинат). Странични действия: относително често се наблюдават стомашно-чревни странични действия, стоматит и раздвижване на чернодробните ензими. По-рядко се наблюдават подтискане на хемопоезата, опадане на косата. Много рядко се развива интерстициален пневмонит (алвеолит). Страничните действия могат да бъдат редуцирани посредством даването на калциев фолинат около 12 часа след приема на МТХ . Индикации за приложение на метотрексат: бързо прогресиращи случаи, ревматоиден артрит с допълнително увреждане на бъбреците, когато (златото и D-пенициламинът са противопоказани) Противопоказания: бременност, период на кърмене, чернодробни заболявания, бъбречна недостатъчност, хематологични заболявания, едновременен прием на котримоксазол и др. Дозиране: добри резултати се получени при провеждането на ниско дозирано лечение с МТХ: 7,5-15 mg еднократна седмична доза. Други имуносупресори: Азатиоприн, циклоспорин
• Цитостатици (циклофосфамид). Странични действия: вижте статията "Цитостатици" Индикации: тежко протичане при неуспех на базисната терапия, съдови усложнения.
• Моноклонални антитела, насочени срещу Т-хелперите (лечение с анти-СР4 антитела): в етап на клинично експериментиране при резистентни на лечение случаи с тежко протичане.
• Имуномодулатори:
  • Гама-интерферон
  • Ударна терапия с имуноглобулини
• Други (подпомагащи) лечебни възможности: витамин Е: това е лечение без страничните действия в допълнение към нестероидните противовъзпалителни медикаменти. Дозиране: 1200 mg/ден

Глюкокортикостероиди: по възможност те трябва да бъдат избягвани, тъй като не довеждат до повлияват трайно на заболяването и проявяват сериозни странични действия. Индикации: дават се за кратък период от време при тежък тласък на ревматоиден артрит до проявата на ефекта от базисното лечение. Дозиране: например 20 - 30 mg преднизолон с постепенно намаляване на дозата до пълно преустановяване на приема. Провеждането на нискодозирана стероидна терапия (5 mg преднизолон на ден) за ограничен период от време в отделни случаи може да бъде полезно. Като правило се приема, че стероидите не трябва да бъдат прилагани за продължително лечение!

Радиосиновиортеза: инжектиране на радиоактивни вещества в хронично възпалените стави: 90 Yttrium за големите стави, 186 Rhenium за средните и 169 Erbium - в малките стави. Това е терапевтичната алтернатива на синовектомията, особено при ранно приложение; липсват системни странични действия!

Синовектомия (артроскопска или оперативна)

Реконструктивно хирургическо лечение и протезиране на ставата

Рехабилитационни мероприятия и групи за самоподпомагане

Прогноза

Възпалителните показатели за висока активност (например СУЕ, титърът на RF) не са удобни за преценка на протичането на заболяването. При 1/3 от пациентите след години се стига до инвалидизиращи изменения на ставите. Продължителността на живота може да бъде ограничена вследствие настъпването на различни усложнения.