Изследвания и процедури

Предназначение на изследването на липидната обмяна

Установяване на наличието на хиперлипопротеинемия

За тази цел трябва да бъдат включени:

  • описание на вида на серума след престояване в продължение на 12 часа при 4°С (т.нар. хладилников тест)
  • мътнинен тест за липопротеини (хепаринов тест)
  • определяне на холестерола
  • определяне на триглицеридите

Качествена преценка на класовете липопротеини за типизиране на първичните генетично обусловени хиперлипопротеинемии (таблица 1), както и за преценка на атерогенността и нуждата от лечение при първични и вторични хиперлипопротеинемии (таблица 2 и 3), за което освен горепосочените изследвания са нужни и:

  • разделяне на класовете липопротеини чрез електрофореза или при някои особени обстоятелства - ултрацентрофугиране
  • определяне на съставки на липопротеините (аполипопротеини, холестеролово съдържание на даден клас липопротеини, фосфолипиди)
  • определяне на липолитичната активност на плазмата
  • определяне на активността на лецитинхолестеролацилтрансферазата

Чрез определянето на триглицеридите, холестерола и липопротеините се установява концентрацията на метаболити, които се намират в зависимост от моментното равновесие между процесите на синтеза и катаболизъм. Концентрацията им в кръвната плазма във всеки даден момент зависи от влиянието на редица фактори. Поради това има съществено значение предварителната подготовка за извършване на изследването на показателите на липидната обмяна. Независимо от всички мерки в много случаи при едно и също заболяване се откриват различни типове хиперлипопротеинемия. Най-широко се използва класифицирането на хиперлипопротеинемиите no Frederickson (виж таблица 1). При нея хиперлипопротеинемиите се диференцират въз основа на феноменологични показатели. При това само типове I и III представляват определени болестни единици (виж по-долу). За разлика от тях при установяване на типовете IIa, lIb, IV и V не може да бъде поставена никаква диагноза. Това може да се постигне чрез изследване на различните аполипопротеини, липолитичната активност и активността на лецитинацилхолестеролтрансферазата.

При диагностициране на хиперлипопротеинемиите се препоръчва следният подход:

  • Определя се концентрацията на холестерола и на триглицеридите и се провежда т.нар. "хладилников" тест. Евентуално с оглед икономия на реактиви може да се проведе най-напред и мътнинният тест за липопротеини (хепаринов тест). По стойностите на холестерола и триглицеридите, както по визуалната преценка на серума по-правило лесно се определя типът на хиперлипопротеинемията. Могат да възникнат затруднения при диференцирането между типовете IIb и IV.
  • При наличие на хиперлипопротеинемия и липса на хиломикрони се утаяват съдържащите апо-В липопротеини и в надстоящата течност се определя концентрацията на холестерола в ЛПВП. Става възможно и изчисляването на концентрацията на ЛПНП въз основа на стойностите на общия холестерол, холестерола на ЛПВП и триглицеридите. По този начин лесно могат да бъдат различени тип lIb (висока стойност на холестерола в ЛПНП) и тип IV (нормална стойност на холестерола на ЛПНП). Най-съществено е, че по този начин може да бъде преценен и атерогенният риск. Последното е особено важно, когато трябва да се вземе решение да се провежда, или да не се провежда лечение при дискретни хиперхолестеролемии. Все пак трябва да бъде посочено едно ограничително условие. Изчислението на концентрацията на ЛПВП въз основа на концентрацията на холестерола в тези липопротеини или на концентрацията на ЛПНП въз основа на общата концентрация на холестерола, на холестерола в ЛПВП и на триглицеридите се основава на предположението, че е променено количеството, но не и съставът на отделните липопротеини. Това не е вярно във всички случаи. При диагностиката на преобладаващата част от вторичните хиперлипопротеинемии с подобно изчисление се допускат грешки. При диагностицирането на хиперлипопротеинемия от III тип определянето или изчисляването на холестерола в ЛПВП и ЛПНП е безпредметно.
  • Извършване на липопротеинова електрофореза. Това качествено изследване далеч не във всички случаи позволява диагностицирането на хиперлипопротеинемия от III тип. За надеждно диференциране трябва да се осъществи електрофоретично разделяне с екстракция, полианионно утаяване на отделните фракции и количествена оценка на електрофореграмата.
  • Типизиране на апо-Е-изопротеините. По този начин могат сигурно да бъдат установени хомозиготните апо-Е2 типове и да бъде осигурено диагностициране на носителите на хиперлипопротеинемия от III тип, както и на носителите на нарушението.
  • Имунологичното определяне на апопротеини A I и В създава възможност за преценка на атерогенността на налична хиперлипопротеинемия. По този начин се допълва информацията от определянето на концентрацията на холестерола в ЛПВП и ЛПНП.
  • Определянето на отделните класове липопротеини чрез ултрацентрофугиране, разделяне на различните аполипопротеини и изследване на активността на ензимите, които участвуват в обмяната на липопротеините, са способи за точно класифициране на генетично обусловените хиперлипопротеинемии. Поради своята висока себестойност тези изследвания засега се изпълняват само в единични специални лаборатории.
Таблица 1. Разделяне на хиперлипопротеинемиите (по D. Frederickson, R. Lees)
Изследвания Тип I Тип IIa Тип IIb Тип III Тип IV Тип IV
Изглед на серума след 12-часов престой при 4°С с "каймак", под него бистър бистър бистър или леко мътен леко мътен до мътен мътен с "каймак", под него мътен
Липопротеинов клас с повишена концентрация хиломикрони ЛПНП ЛПНП и ЛПМНП ЛМП (бета-ЛПМНП) ЛПМНП хиломикрони и ЛПМНП
Концентрация на триглицеридите рязко повишена нормална повишена повишена повишена рязко повишена
Концентрация на холестерола нормална или леко повишена повишена повишена повишена нормална или леко повишена повишена
Концентрация на ЛПНП   повишена повишена - нормална нормална
Таблица 2. Първични промени в състава на серумните липопротеини
Заболяване Холестерол Триглицериди Тип Честота Бележки
Семейна хипер-холестеролемия повишен най-често нормални II а (lIb) 0,1 - 0,5 % автозомно-доминантно унаследяване; висока атерогенност; причина - липса на функционално годни рецептори за апо-А и апо-Е
Полигенна хипер-холестеролемия повишен най-често нормални II а (lIb) 5 % полигенно унаследяване, висока атерогенност
Семeйна хипер-триглицеридемия нормален повишени IV (V) 1 % автозомно-доминантно унаследяване, ниска атерогенност
Сeмейна хипер-липопротеинемия с множествени форми на изява повишeн (в 1/3 от болните има хипертри-глицеридемия или и двете) повишени II a, IIb, IV (V) 1,5 % автозомно-доминантно унаследяване, много висока атерогенност; причина - повишена, несъответна синтеза на апо-В
Хипер-липопротеинемия с повишаване на ЛПМП (бета-ЛПМНП) повишен повишени III малка автозомно-доминантно унаследяване, много висока атерогенност; причина - хомозиготност за апо-Е2, блокирано залавяне на липопротеиновите остатъци и ЛПМП към клетъчни рецептори
Семеен недоимък на липопротеин-липаза леко повишен силно повишени I много малка автозомно-рецесивно унаследяване без повишен риск; причина - липса на апо-С II, липсва активиране или наличност на ЛПЛ
Семейна хипералфа-липопротеинемия леко повишен нормални - много малка неизяснено унаследяване, намален риск от атерогенност
Абета-липопротеинемия намален намалени - много малка неизяснено унаследяване, намален риск; причина - липсваща или намалена синтеза на апо-В
Болест на Танжие намален нормални или леко повишени - много малка неизяснено унаследяване, повишен атерогенен риск; причина - недоимък на лецитинхолестерол-ацилтрансфераза
Таблица 3. Вторични хиперлипопротеинемии
Тип Причина
Тип II а Лечение с тиазиди, Нефрозен синдром, Хипотиреоидизъм
Тип II b Захарен диабет, Подагра, Лечение с кортикостероиди, Хиперкортицизъм, Лечение с тиазиди, Холестаза, Нефрозен синдром, Дисглобулинемия, Хипотиреоидизъм, Бременност
Тип III Холестаза (появата на патологичния липопротеин X води до клинико-химична находка, наподобяваща хиперлипопротеинемия тип III)
Тип IV Алкохолизъм, Захарен диабет, Подагра, Бактериални инфекции, Хормонални противозачатъчни средства, Затлъстяване, Хепатити, Чернодробни цирози, Хронична бъбречна недостатъчност (хронична хемодиализа), Дисглобулинемия, Гликогенози, Хипопитуитаризъм, Остър панкреатит, Тиреоидити, Бременност, Стрес
Тип V Алкохолизъм (рядко), Захарен диабет (рядко), Остър панкреатит

 

Коментари