Състояния и заболявания

Остра тромбоза на дълбоките вени

Синоними: флеботромбоза

Определение за остра тромбоза на дълбоките вени

Тромбозиране на дълбоките вени на краката с опасност от белодробна емболия (10%) и т.нар "посттромботичен синдром" с хронична венозна недостатъчност.

Етиология

Етиологията на венозната тромбоза включва:

  • Недостигът на физиологични инхибитори на кръвосъсирването е придружен от повишен риск от тромбоемболии (тромбофилия):
    • Недоимък на антитромбин III:
      • Рядко е вроден: съществуват два типа дефицит: недоимък на антитромбин III (първи тип) или абнормна молекула на антитромбин III (втори тип); налице е автозомно-доминантно унаследяване. Честотата възлиза на 0,05% от населението. Среща се при по-млади пациенти с рецидивиращи тромбоемболични заболявания
      • Придобит дефицит на антитромбин III:
        • Понижен синтез: при чернодробни заболявания
        • Повишена консумация: шок, консумативна коагулопатия (ДИК) с различна генеза, по-големи операции и травми, пресен миокарден инфаркт
        • Повишена загуба: нефрозен синдром, ексудативна ентеропатия
    • Недоимък на инхибиращите кръвосъсирването фактори протеин С и протеин S (чиято чернодробна синтеза зависи от витамин К):
      • Вроден: наблюдават се тромбоемболични инциденти още в младежка възраст
      • Придобит, например при:
        • Нарушения в синтезата има при чернодробна цироза
        • Повишена употреба (консумативна коагулопатия)
        • Недоимък на витамин К и лечение с антагонисти на витамин К (кумарини). Важно!: При недоимък на витамин К факторите на кръвосъсирването, включени в протромбиновия комплекс (фактори II, VII, IX, X), трябва да спаднат под 10% и едва тогава може да се появи повишена склонност към кръвотечение. При недоимък на протеините С и S се наблюдава свръхсъсирваемост още при наличието на леко понижение на тяхната концентрация (< 70%). При лечение с антагонисти на витамин К (кумарини) в баланса преобладава подтискането на кръвосъсирването. Тъй като протеин С има по-кратък период на полуживот в сравнение с факторите на протромбиновия комплекс, то във фазата на корекция по време на лечение с кумарин може да се стигне до преходна свръхсъсирваемост, склонност към тромбози и кумаринови некрози. След преустановяване на лечението също следва краткотрайна фаза на свръхсъсирваемост.
  • Нарушения на фибринолизата (много рядко) срещани:
    • Намалено отделяне на тъканен плазминогенен активатор (t-PA)
    • Повишена активност на инхибиторите на плазминогеновия активатор (ПАИ)
  • Лечение с естрогени: петкратно е по-висок рискът при лечение със съдържащи естрогени овулационни инхибитори, налице е потенциране на опасността при тютюнопушене, бременност, залежаване
  • Тромбоцитози
  • Повишен вискозитет на кръвта: полиглобулия, форсирана диуреза с ексикоза
  • Циркулаторни нарушения: обездвижване (залежаване), обездвижване на крайници (например при гипсирането му), прегъване на задколянната вена при по-продължително заседяване ("самолетни тромбози"), варикозни състояния, флебити, сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, напреднала възраст, затлъстяване, венозна дилатация под влияние на температурата
  • Туморни заболявания: при т. нар. идиопатични тромбози трябва да се мисли за наличие на тумор и последният трябва да бъде търсен активно!

Локализация: в 90% от случаите - в басейна на долната куха вена, от тях - 30% в тазовите вени и 60% - във вените на долните крайници.

Различават се:

  • Лека тромбоза
  • Септична (съдържаща бактерии) тромбоза, например при пуерпералния сепсис. Левият крак се засяга пет пъти по-често от десния (затруднено оттичане на кръвта на мястото, на което тазовата вена и артерия вляво се кръстосват). 25% от тромбозите на феморалната вена водят до възходяща тромбоза на тазовите вени. Последните показват два пъти по-голяма честота на откъсване на емболи за разлика от тромбозите на феморалната вена.

Клинична картина

  • Чувство на тежест/напрежение, теглещи болки (слабините, поплитеалната област, прасците), които намаляват при заемане на хоризонтално положение, чувствителност при палпация, особено когато са засегнати дълбоките вени.
  • Болки в прасците при балотиране
  • Болки в прасците при дорзална флексия в глезенната става (признак на Homann)
  • Болка в Ахилесовото сухожилие при натиск върху него (признак на Рауг)
  • Майеровата точка на натиск се разполага по продължението на медиалния тибиален ръб
  • Прегряване, оток (разлика в обиколките на краката) с лъскав вид на кожата, " предупреждаващи вени" (6 видими повърхностни колатерални вени), цианотично оцветяване на кожата при отпускане на крака
  • Температура, ускорена утайка, левкоцитоза, ускоряване на пулса (честотата на пулса не съответства на незначителното покачване на температурата)

Важно!: Точността на клиничните признаци в 50% от случаите е много ниска! Белезите, които говорят за застой в краката, се откриват единствено при наличие на проксимална тромбоза (на бедрото), при което характерната триада (оток, болка. цианоза) може да бъде открита единствено в 10% от случаите. Липсата на клинични белези за флеботромбоза не я изключва. Само при 1/3 от белодробните емболии може да бъде доказано наличието на флеботромбоза!

Усложнения

  • Белодробна емболия
  • Посттромботичен синдром (ПТС): развива се рядко при тромбоза на подбедрицата. Обикновено се наблюдава при илео-феморална тромбоза (без фибринолиза). Клинично: Застоен оток, в напредналия стадий се наблюдават трофични изменения по кожата (пигментиране, сърбеж, лесно ранима кожа, венозни разязвявания)

Особени форми:

Phlegmasia coerulea dolens: подостро тромбозиране на цялото сечение на крайника, които е максимално оточен, болезнен, цианотичен и студен (вследствие вторично възпрепятстване на капилярната и артериална циркулация). Смъртност: 10%, при настъпването на тромбоза - до 50%. Лечение: инфузии, тромбектомия, профилактика на белодробните емболии. Усложнения:

  • Хиповолемичен шок и консумативна коагулопатия
  • Гангрена
  • Белодробна емболия
  • По-късно развитие на посттромботичен синдром

Синдром на Paget-von-Schroetter (Пейджет-фон-Шрьотер): тромбоза на аксиларната или подключичната вена. Симптоми: оток на ръката, ливидно мармориране на кожата, видими колатерали, чувство на тежест и липса на сила в ръката. Причини:

  • Тумори на медиастинума, на аксилата и ключичната ямка (винаги да се провежда послойно изследване на медиастинума!)
  • Шийно ребро, продължително напрягане (тромбоза при усилие), например при цепене на дърва, при спортисти), образуване на калус след фрактура на ключицата.

Диференциална диагноза

  • Разкъсване на мускулно влакно (съответна анамнеза, кожата не е прегрята, не е цианотична)
  • Руптурирана Бекерова киста (приплъзване на синовията в зоната на колянната шийка - ехография)
  • Остра артериална тромбоза (липса на пулс, бледа, студена кожа, липса на оток)
  • Phlegmasia coerulea dolens (масивен оток, по-късно и липса на пулс)

Диагноза

Диагнозата се основава на клиничното протичане и изследванията, целящи локализирането на процеса.

  • Скринингов тест:
    • (Цветна) доплерова ехография: тя представлява вторият най-сигурен способ след флебографията. Характерно за тромбозирането е липсата/ограничената възможност за компресия на изобразения в напречен разрез венозен лумен (компресионна ехография).
    • Плетизмография при запушване на вените: максималният венозен обем на оттичане е понижен. Недостатък: нe e подходяща за изследване на подбедрената зона, липсват точни сведения за локализацията на процеса.
    • Радиоизотопни методи:
      • Uptake-тест (тест с натрупване): директно се маркира растящият тромб (посредством белязан с 125 J фибриноген или с 99mТс плазмин). Недостатък: скъп метод, изискващ време ( 3 - 6 часа), наличие на погрешно положителни резултати при наличие на травми или възпалена тъкан. По-старите, престанали да нарастват тромби, не могат да бъдат изобразени.
      • Имунна сцинтиграма: изобразяване на тромба посредством радиоактивно маркирани антитела, които се свързват с фибрина.
      • Радиоизотопна флебограма с използване на белязани с 99m Тс-албумин макроагрегати: при едновременен преглед на белите дробове могат да бъдат доказани венозните тромбози и белодробни емболии.
    • Флебография (най-сигурният способ)

Лечение на острата тромбоза

Терапевтични цели

  • Възпрепятстване на белодробната емболия и на нарастването на тромба.
  • Реканализиране на тромбозиралия съд и възпрепятстване на посттромботичния синдром.
    • Общи мероприятия: при прясната флеботромбоза засегнатият крайник се поставя на високо, не се правят загряващи превръзки. При тромбоза на подбедрицата се поставя компресивна превръзка, за една седмица се предписва постелен режим (опасност от емболия), регулира се дефекацията (пациентът не трябва да се напъва!).
    • Реперфузионно лечение:
      • Лечение с активатори на фибринолизата (фибринолитици):
        • Стрептокиназа (СК)
        • АПСАК (анизоилно производно на плазминоген-стрептокиназа активиращия комплекс)
        • Про-урокиназа (scu—PA) и урокиназа (УК)
        • t-PA (tissue-type plasminogen activator/тъканен активатор на плазминогена)
      • Тромбектомия с помощта на катетъра на Fogarty: посредством обдишване със свръхналягане (с PEEP) може да бъде възпрепятствано възникването на белодробните емболии; добри резултати се получават при възраст на тромбозата до 1 седмица. Индикации: предимно при тромбози над ингвиналната връзка; абсолютно показание е налице при Phlegmasia coerulea dolens; по-рядко при ротивопоказания за фибринолиза.
        • Антикоагулантно лечение с хепарин при противопоказания за фибринолиза.
        • Профилактика на рецидивите с кумарини.

Странични действия: кръвотечения (при 1% - мозъчни кръвоизливи), реакции на непоносимост към стрептокиназа (СК) и урокиназа (УK), образуване на антитела срещу СК и АПСАК. Смъртта настъпва в резултат на кръвоизливите: 0,5 - 1%; при застрашаващи кръвотечения като антидот се дават антифибринолитични препарати (апротинин или транексамова киселина).

Противопоказания за системно лечение с антикоагуланти или фибринолитици:

  • Хеморагична диатеза
  • Некомпенсирана хипертония - опасност от мозъчни кръвоизливи
  • Заболявания на белите дробове и на храносмилателния тракт с повишен риск от кръвотечения (ТБК, бронхиектазии, язва, колит, варици на хранопровода, неоплазми)
  • Чернодробна, бъбречна недостатъчност (лечението не може да бъде точно контролирано)
  • Операции (за около 12 дни), операции на ЦНС (за около 2 месеца!)
  • Мозъчни кръвоизливи, мозъчна склероза
  • Панкреатит
  • Endocarditis lenta, сепсис, септични тромбози
  • Бременност и до 1 седмица след раждането
  • Напреднала възраст (относително противопоказание)
  • Пунктирания на артерии, i.m. инжекции, ликворни пункции (около 10 дни)
  • Нефролитиаза
  • Изразена диабетна ретинопатия
  • Допълнителни противопоказания за включване на СК и АПСАК: стрептококова инфекция или лечение със СК или АПСАК през последните 6 месеца.

Профилактика на тромбоемболизма

  • Общи мероприятия, например:
    • Ранно раздвижване след операция + компресивна превръзка или чорапи
    • Лечение на вариците на краката, на сърдечната недостатъчност, предпазливост при лечение на отоците и др.
    • Спиране на медикаментите, които могат да предизвикат тромбоза (например естрогени)
    • Лечение на тромбоцитозата, на полиглобулията, заместително лечение при наличието на недоимък на антитромбин III преди и след операцията
  • Медикаментозна профилактика: антикоагуланти (хепарин, phenprocoumon), нискомолекулни декстрани, инхибитори на тромбоцитната агрегация. При тромбофилия вследствие недоимък на антитромбин III, протеин С, протеин S се провежда продължително антикоагулантно лечение.
  • Филтриране на кръвта, преминаваща през долната куха вена (например чадърче на Greenfield). Индикации: рецидивиращи белодробни тромбемболии въпреки провежданото антикоагулантно лечение или наличие на противопоказания за неговото провеждане.

Медикаментозна профилактика на тромбоемболизма

Антикоагуланти

Хепарин

Действие: хепаринът представлява съдържащ сяра мукополизахарид, който се образува в мастоцитите и упражнява индиректно действие посредством активирането на антитромбин III. Комплексът хепарин-антитромбин III инхибира тромбина и фактор Ха. Поради това при недоимък на антитромбин III антитромботичното действие на хепарина намалява! Той не преминава през плацентата, поради това може да се прилага по време на бременност. Негов антидот е протаминът: 1 ml протамин 1000 Roche неутрализира 1000 IE хепарин. Странични действия на протамина: понижава кръвното налягане, може да предизвика анафилактична реакция, при предозиране съществува опасност от кръвоизливи (тъй като хепаринът в свръхдози инхибира полимеризацията на фибрина).

Странични действия на хепарина:

  • Кръвоизливи (особено при предозирането му)
  • Рядко остеопороза (при продължително лечение), косопад, раздвижване на трансаминазите
  • Косопад
  • Тромбоцитопения, съществуват две форми:
  • Ранна тромбоцитопения, която е дозозависима и се появява през първите два дни от началото на лечението; протича обикновено леко и без усложнения.
  • Независеща от дозата алергично обусловена тромбоцитопения, която се проявява като късна форма 6 - 14 дни след началото на лечението; тя протича тежко с евентуално развитие на тромбози.

Важно!: При провеждането на лечение с хепарин да се контролират тромбоцитите!

Лекарствени взаимодействия при лечение с хепарин: повишаване на стойностите на кръвната захар при лечение с хепарин.

Индикации за лечение с хепарин:

  • При пресни тромбози при наличие на противопоказания за реканализираща терапия (фибринолиза, тромбектомия)
  • Като последващо лечение след успешна реканализация на съда.

Противопоказания за лечение с хепарин: подобно на фибринолизата; допълнително: хепаринова алергия включително алергично обусловена тромбоцитопения.

  Нефракциониран хепарин Нискомолекулен хепарин
Средна молекулна маса (далтони) 2000 - 40 000 4000 - 8000
Действа предимно на: крайната фаза на кръвосъсирването: инхибира фактор II (тромбин) префазата на кръвосъсирването: инхибира фактор Ха (анти-ф-Ха)
Време на полуживот след подкожната апликация два часа четири-пет часа
Подкожно прилагане в ниски дози 3 х 5000 IE подкожно/ден 1 х 2500 - 5000 IE подкожно/ден

Дозиране на хепарина

  • Нефракциониран хепарин при даване на пълна доза: първоначално 5000 IE i.v., впоследствие 25000 - 40000 Е/24 часа съответно на времето на съсирване. Препоръчва се удължаване на активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) с 1,5- 2,5 пъти над нормата. Хепариновото лечение трае 5 - 10 дни в зависимост от началото на припокриващата терапия с phenprocoumon.
  • Нискомолекулен хепарин: при такова дозиране не съществува опасност от кръвоизливи, така че по правило не е необходимо провеждането на контрол на кръвосъсирването. Въпреки това при рискови пациенти трябва да бъде изключен недоимъкът на антитромбин III (който води до отслабване на хепариновото действие!). При пациенти с повишен риск от тромбози и ниско ниво на антитромбин III се прибягва до субституция на последния за оптимизиране на хепариновото действие.

Кумарини

Phenprocoumon (Marcumar), варфарин (Coumadin)

Действие: кумарините представляват антагонисти на витамин К. Последният е кофактор при гама- карбоксилирането на остатъците на глутаминовата киселина (в нейния N-край) във факторите на протромбиновия комплекс (фактори II, VII, IX, X) и на протеините С и S. При недостиг на витамин К черният дроб образува функционално негодни прекурсори на споменатите фактори на кръвосъсирването, при които не се извършва гама - карбоксилирането на страничните вериги на глутамина. След преустановяване на лечението с phenprocoumon (с дълъг период на полуживот - около 7 дни) удълженото време на съсирване се нормализира едва след 7 - 14 дни. След даването на витамин К1 като антидот протромбиновото време се нормализира едва след 24 - 36 часа, така че при опасни кръвотечения допълнително се включват факторите на протромбиновия комплекс. Странични действия: кръвоизливи, косопад, рядко хепатит, реакции на непоносимост, хеморагични кожни некрози. Лечение: прекъсването на действието на кумарините посредством даване на витамин К1, даване на хепарин и кортикостероиди.

Лекарствени взаимодействия (потенциране на кумариновото действие се осъществява посредством):

  • Изместването му от съединенията с белтъците (нестероидни противовъзпалителни средства)
  • Понижено чревно образуване и резорбция на витамин К (антибиотици, обменни смоли)
  • Инхибитори на тромбоцитната агрегация и хепарин
  • Взаимодействие с други медикаменти (например клофибрат, локални анестетици, алопуринол, циметидин)

Отслабване на кумариновото действие е възможно например при:

  • Ензимна индукция в черния дроб (барбитурати, антиепилептици, рифампицин и др.)
  • Други медмкаменти (например дигиталис, диуретици, кортикостероиди)
  • Богата на витамин К храна (например спанак, зеле)

Индикации за лечение с кумарини:

Профилактика на тромбоемболичните заболявания:

  • Кумарините са ефикасни и при недостиг на антитромбин III, протеин С и протеин S.

Противопоказания за лечение с кумарини:

  • Противопоказания за провеждането на лечение с антикоагуланти (вижте по-горе)
  • Нарушения на чернодробната функция със стойност no Quick под нормата.

Дозиране на кумарините:

Контролът на лечението се осъществява посредством определяне на протромбиново време (стойността no Quick). Тъй като различните тромбопластини не могат да бъдат сравнявани, е бил изработен един международен стандарт, наречен international normalized ratio (INR) (международна нормална пропорция). Лечебния спектър за един лек антикоагулантен препарат възлиза на 2,0 - 3,0 INR. В този спектър рядко се наблюдават кръвоизливи за разлика от по-мощните антикоагуланти. При нормална стойност no Quick (която трябва да бъде възприета като изходна стойност), при възрастните дозирането може да бъде осъществено например по следния начин: Marcumar (1 табл. = 3 mg): на 1-ия ден: 4 таблетки, на 2-ия ден: 3 таблетки, на 3-ия ден: дозиране след определяне на протромбиновото време, стандартизирано пo INR. Пациентите трябва да избягват консумацията на богати на витамин К храни (например зеле, спанак) и приема на такива медикаменти, които повишават опасността от появата на кръвоизлив (например инхибитори на тромбоцитната агрегация).

Продължителност на кумариновото лечение:

След тромбоза на вените на краката/таза то продължава около 6 месеца. При рецидивиращи тромбемболични инциденти или при вроден недоимък на антитромбин III, протеин С или протеин S се провежда безсрочно лечение с антикоагуланти.

Инхибитори на тромбоцитната агрегация

Ацетизал

Действие: инхибира циклооксигеназата → понижено образуване на активатора на агрегацията тромбоксан А2. Странични действия: ерозивен гастрит, разязвявания, стомашни кръвоизливи, рядко асматична реакция на свръхчувствителност. Противопоказания: хеморагична диатеза, язвена болест, непоносимост към аналгетични средства, бронхиална астма, бъбречна недостатъчност, последното тримесечие на бременността. Индикации: подходящи са единствено за профилактиката на артериалните тромбози. Дозиране: например Aspirin - 100 mg/ден.

Тиклопидин

Действие: инхибира свързването на фибриногена с тромбоцитите. Странични действия: неутрофилия, агранулоцитоза, апластична анемия и др. Индикации: резервно средство при непоносимост към ацетизал.

Нискомолекулен декстран (м.м. 40 000)

Действие: инхибира тромбоцитната агрегация, понижава активността на фактор VIII, подобрява микроциркулацията. Странични действия: анафилактични реакции (профилактика: предварително инжектиране на моновалентен декстран (м.м. 1000) за нормализиране на евентуално съществуващи антитела - Promit). Противопоказания: свръхчувствителност към декстран, декомпенсирана сърдечна недостатъчност бъбречна недостатъчност, хеморагична диатеза. Индикации: Евентуално допълваща профилактика на тромбозите при стационарно лекувани пациенти, за подобряване на микроциркулацията Дозиране: 500 - 1000 ml/ден.

Не пропускайте

Коментари