Астма (Asthma bronchiale)

Определение за консенсус

Консенсусно становище, ръководство (Consensus Statement, Guideline). Публична изява на определен аспект от медицинските знания, общоприети чрез медицината, основана на доказателства (Evidence Based Medicine) и изложени от представителна група от експерти в тази област. Главна цел на консенсусните становища е да препоръча на лекарите най-добрите възможни и допустими способи за диагноза и лечение на определена болест или да ги насочи към определено вземане на решения.

Определение за бронхиална астма

Астмата е хронично възпалително нарушение на дихателните пътища, в което играят роля някои клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление е свързано с хиперреактивност на дихателните пътища, която води до повтарящи се епизоди от хриптене, задух, тежест в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на дихателните пътища, която често е обратима или спонтанно, или с лечение.

Етиология на бронхиалната астма

• Ендогенни фактори
  • Генетични фактори
    • Гени, предразполагащи към атопия
    • Гени, предразполагащи към хиперреактивност
  • Затлъстяване
  • Пол - по-често при жени
• Фактори от външната среда
  • Алергени
    • домашни: домашни кърлежи, домашни животни (котка, куче, мишка), хлебарки, гъбички, прах, мая
    • външни: полени, гъбички, прах, инфекции (предимно вирусни - RSV и PIV)
  • Професионални дразнители (професионална астма)
  • Тютюнопушене
    • пасивно пушене
    • активно пушене
  • Домашни/външни въздушни замърсители
  • Диета (краве мляко, протеини от соя, преработени храни, намален прием на антиоксиданти от плодове и зеленчуци)

Легенда: RSV - респираторен синцитиален вирус; PIV - параинфлуенца (парагрипен) вирус.

Патогенеза на бронхиалната астма

Възпалителна каскада

Възпалителни клетки при астма

• Тъканни мастоцити (Mast Cell): активират се от алергени чрез IgЕ-рецептори, освобождават бронхоконстрикторни медиатори (хистамин, левкотриени, простагландин D2); натрупването им в бронхиалната гладка мускулатура води до т.нар. хиперреактивност на дихателните пътища.
• Еозинофили (EOS): при висок брой в дихателните пътища освобождават основни протеини и растежни фактори, които увреждат епитела и водят до т.нар. ремоделиране на дихателните пътища.
• Т-лимфоцити: повишен брой на CD4+ (хелперни) клетки от тип ТН2, освобождават специфични цитокини, придружаващи еозинофилното възпаление и продукцията на IgE от В-лимфоцитите (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13).
• Дендритни клетки (DC) (антиген-представящи): върху клетъчната си повърхност пренасят алергените до регионерните лимфни възли, взаимодействат с регулаторните Т-клетки и стимулират продукцията на ТН2-клетки.
• Алвеоларни макрофаги (MAC): активират се от алергени чрез lgE-рецептори, освобождават инфламаторни медиатори и цитокини, засилващи възпалителния отговор.

Легенда: IgE- имуноглобулин Е; ТН2-клетки - Т-хелперни клетки от втори подтип; IL - интерлевкин.

Възпалителни медиатори при астма

• Хемокини - отговорни за привличане на инфламаторни клетки
  • еотаксин: привлича еозинофили;
  • тимусен и регулиращ активацията хемокин (TARC): привлича ТН2-клетки;
  • макрофаг-произвеждащ хемокин (MDC): привлича ТН2-клетки.
• Левкотриени: освобождават се от мастоцити и еозинофили, играят роля на проинфламаторни и бронхоконстрикторни агенти.
• Цитокини - придружават възпалителния отговор и определят тежестта му:
  • IL - 1β и TNF-α: усилват възпалителния отговор;
  • GM-CSF: удължава живота на еозинофилите в дихателните пътища;
  • цитокини, освобождавани от ТН2-клетки:
    • IL-5: необходим за диференциране и преживяване на еозинофилите;
    • IL-4: необходим за диференциране на ТН2-клетките;
    • IL-13: необходим за формиране на IgE.
• Хистамин: освобождава се от мастоцитите и участва в бронхоконстрикцията и възпали- телния отговор.
• Азотен окис (N0): продуцира се от епителните клетки чрез ензима нитрооксид-синтетаза; нарастването му в издишвания въздух е маркер за ефективност на лечението на астмата.
• Простагландин D2: освобождава се от мастоцитите, участва в привличането на ТН2-клетки и в бронхоконстрикцията.

Легенда: TNF-α -тумор-некротизиращ фактор-алфа; GM-CSF - гранулоцит-моноцит колонистимулиращ фактор.

Бронхиална хиперреактивност

Бронхиалната хиперреактивност е характеристика на функционалното нарушение при астма и се дефинира като обструкция на дихателните пътища в отговор на стимули, безвредни за нормални индивиди. Свързана е с възпалението и възстановяването на дихателните пътища, и е частично обратима при лечение. Установява се клинично с т.нар. бронхопровокационен тест с methacholine .

Механизми на бронхиална хиперреактивност

• Чрезмерна контракция на бронхиалната гладка мускулатура: резултат от увеличен обем и/или контрактилитет
• Несвързаност на контракцията на дихателните пътища: резултат на възпалителните промени в бронхиалната стена, водещи до чрезмерна обструкция и загуба на нормалното плато на бронхиална контракция
• Уплътняване на бронхиалната стена: резултат на оток и структурни промени
• Свръхсензитивност на сензорните нерви: резултат на възпалителните промени

Патогенеза на атопията

Атопията е генетично обусловена способност за продукция на IgE в отговор на обичайни протеини в околната среда, като до- машен прах, тревен полен и хранителни алергени.

Клинично се проявява като класически алергични болести:

• Атопичен дерматит
• Уртикария
• Алергичен ринит
• Оток на Quincke
• Астма.

Ремоделиране на дихателните пътища

Ремоделирането на дихателните пътища при астма се дефинира като характерни структурни промени, свързани с тежестта на болестта и с относителна необратимост на бронхиалната обструкция:

• Субепителна фиброза: резултат на отлагане на колагенни влакна и протеогликани под базалната мембрана
• Нарастване на бронхиалната гладка мускулатура: резултат на хипертрофия и хиперплазия на гладкомускулни клетки под действие на растежни фактори
• Пролиферация на кръвоносни съдове в бронхиалната стена: под действие на съдово-ендотелния растежен фактор (VEGF)
• Хиперсекреция на мукус: резултат на нараснал брой на чашковидни клетки и увеличен размер на субмукозни жлези

Методи на изследване на астмата

Главните патофизиологични нарушения се откриват с изследването СПИРОМЕТРИЯ: пациентът извършва маневрата форсиран експираторен витален капацитет.

Спирометрия: обемно-дебитна крива (бримка): геометричен образ на вентилацията (вдишване и издишване). Автоматичен анализ на обема и скоростта на експираторния въздушен поток.

Легенда: ФВК (FVC) - форсиран витален капацитет; ФЕО1 (FEV1) - форсиран експираторен обем за една секунда; ВЕД(PEF) - върхов експираторен дебит.

При астма в стадий на екзацербация: нарушение на вентилацията от обструктивен тип, което е обратимо и вариабилно:

• Снижение на ФЕО1
• Снижение на ВЕД
• Снижение на ФЕО1/ФВК
• Нормален ФВК

Обратимост и вариабилност финира като бързо подобрение на спирометричните показатели ФЕО1 или ВЕД (минути след инхалиране на бързо действащ брон- ходилататор) с 12% или повече (или ≥ 200 mL) спрямо стойностите преди бронходилатация. невна вариабилност на бронхиалната обструкция се дефинира

Анамнеза при астма

• Отключване на болестта:
• между 3- и 30-годишна възраст - при пациенти с атопия
• над 35-годишна възраст - при пациенти без атопия
• Редуване на периоди на екзацербация (пристъпен стадий) с периоди на ремисия (извънпристъпен стадий)
• Пристъпен стадий: чести астматични пристъпи (атаки)

Определение за астматичен пристъп

• Внезапно настъпващ задух, предимно през нощта или рано сутрин, при физическо усилие, инхалиране на полени (през пролетта и лятото), прах, влажен въздух и/или остри дразнещи миризми;
• Задух от затруднено издишване (експираторна диспнея) с шумно експираторно хриптене;
• Стягане в гръдния кош
• В края на пристъпа - кашлица, отхрачване на оскъдна и жилава слуз
• Бързо (спонтанно или след инхалиране на бронходилататор) изчезване на симптомите, нормализиране на дишането
• Алергичен ринит (60-80% от пациентите с пристъп): запушване на носа, обилен бистър носен секрет (ринорея), конюнктивит

В стадий на ремисия: липсват пристъпи, при значителни усилия - поява на експираторно хриптене и диспнея, периоди на непродуктивна кашлица. като разлики в сутрешната и вечерната стойности на спирометричните показатели ФЕО1 или ВЕД с повече от 10%.

Физикално изследване при пристъп

• Оглед: положение в леглото: седнал стоеж и/или с гръден кош, наведен напред
• Говор: произнасят само фрази или отделни думи
• Тревожност: изглеждат напрегнати и уплашени
• Гръден кош: изглежда във фаза на вдишване, с югуларен и надключичен тираж, тахипнея > 24-30/min.

Дихателна система

Перкусия

• Сонорен перкуторен тон (от повишен остатъчен обем)

Аускултация

• От разстояние се чува експираторно хриптене
• Удължено издишване
• Полифонни свиркания (сухи свиркащи хрипове, предимно в експириум, започващи и завършващи едновременно)

Сърдечносъдова система

• Ритмична тахикардична сърдечна дейност > ПЧ - 120/min.
• Парадоксален пулс: увеличаване на систолното налягане във фазата на вдишване с повече от 10 mm Hg.

Оценка на тежестта на пристъпа

Клинична класификация според тежестта на протичане

Global Initiative for Asthma, GINA, 2007

Диагноза на бронхиалната астма

Наличие на пристъпна експираторна диспнея с експираторно хриптене

Спирометрично потвърждение

• Подобряване на бронхиалната обструкция (ВЕД) след инхалация на бронходилататор с 20% или повече спрямо изходната
• Дневна вариабилност на ВЕД > 20%
• Позитивен бронхопровокационен тест с methacholine (чувствителен, но неспецифичен)

Спирометрия - обемно-дебитна крива