Консенсуси

Консенсус за диагностика и лечение на инфекция с Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)

Диагностичен и терапевтичен алгоритъм

Инфекцията с Helicobacter pylori (HP) е най-честата инфекция при човека. Инфекцията се разпространява в целия свят, като засяга над 50% от населението. Заболяванията, предизвикани от HP, ca причина за висока болестност и смъртност и лечението им е свързано с високи финансови разходи. Поради това в редица страни инфекцията с HP e обявена за социален здравен проблем. Лечението на инфекцията с HP има двадесетгодишна история. През последните няколко години в няколко европейски, американски и национални консенсуса се уточниха индикациите (заболяванията), диагностичният подход и терапевтичното поведение.

1. Диагностика на инфекцията с НP

Диагностиката на инфекцията с HP отбеляза значителен успех през последните години. Бяха въведени нови тестове и бяха анализирани фактори, които влияят върху точността на диагностичните тестове и тяхното интерпретиране. Важни фактори при диагностиката на инфекцията с HP ca предхождащото лечение, както и спектърът на диагностични методи в дадена страна.

1.1. Условия за извършване на диагностиката

Най-важният фактор за оптимизиране на точността на тестовете за извършване на правилна диагностика е изясняването дали пациентът е лекуван преди това с инхибитори на протонната помпа (ИПП), Н2-блокери, антибиотици или бисмутови препарати. Всички те имат бактерицидно действие върху бактерия и повлияват уреазната активност, която се използва като маркер за определяне на HP. За оптимизиране точността на тестовете приемането на тези медикаменти трябва да бъде спряно преди тестуването. Тестуването след лечение с ИПП или Н2-блокери трябва да се проведе най-рано 7 до 14 дни след спиране на медикаментите, за да се избегнат фалшиво негативни резултати. Когато се изследва ерадикацията след лечение, тестуването трябва да се извършва най-рано 4 седмици след спиране на лечението.

1.2. Диагностични тестове

Диагностичните тестове за доказване на инфекцията с HP се разделят на инвазивни (вземане на материал за изследване след извършване на гастроскопия) и неинвазивни (табл. 1).

Табл.1. Диагностични методи за доказване на инфекция с HP
Инвазивни методи (след гастроскопия) Неинвазивни методи
Бърз уреазен тест Серологично изследване
Хистологично изследване Антигенен тест в изпражненията
Микробиологично изследване 13c-уреазен дихателен тест

Диагностичните тестове след ендоскопия и биопсиране са бърз уреазен тест, хистологично и микробиологично изследване. Всички те са високо чувствителни при пациенти, които не са лекувани предварително, когато биопсиите се вземат от антрума и корпуса на стомаха. По време на или след лечение чувствителността на всички диагностични тестове, основани на хистология, се подобрява, когато биопсиите се вземат от антрума и корпуса на стомаха.

1.2.1. Инвазивни тестове

1.2.1.1. Бърз уреазен тест

Представлява най-бързият и най-евтиният тест за доказване на инфекцията. Трябва да се отчита според упътванията в различните тестове, но не по-късно от 24 часа. Фалшиво позитивни резултати могат да се получат при замърсяване с флора от устната кухина (образуващи урея бактерии). Чувствителността му е значително по-ниска при болни с кръвоизливи.

1.2.1.2. Хистологично изследване

Използват се оцветявания с haematoxillin – eosin, Giemsa, Warthin – Starry. Чувствителността на теста зависи от вида на оцветяването и опита на морфолога. Според класификацията от Sidney трябва да се извършва и полуколичествена оценка на тежестта на инфекцията с HP. Успоредно с теста трябва да се направи хистологична преценка на промените на стомашната мукоза: активен хроничен гастрит, атрофичен гастрит, интестинална метаплазия.

1.2.1.3. Микробиологично изследване

Чувствителността на теста е висока, но зависи от условията на изолиране, транспортирне и култивиране на бактериите и добрата връзка между ендоскописта и микробиолога. Поради увеличаващата се първична и вторична резистентност на HP към стандартните медикаменти за лечение – кларитромицин и метронидазол, приложението на микробиологичните тестове ще се увеличава както преди започване на лечението, така и след ерадикационния курс.

1.2.2. Неинвазивни тестове

1.2.2.1. Серологични тестове

Съществуват различни серологични тестове за доказване на инфекция с HP. Най-често се използват ELISA-методите или кръвни тестове. ELISA-тестовете позволяват количествено определяне на инфекцията, докато кръвните тестове доказват инфекцията само качествено. Серологичните тестове ELISA имат висока чувствителност в областите с висока честота на инфекцията, каквато е нашата страна. Серологичните тестове показват хронична инфекция, но могат да показват и предварително съществуваща инфекция, т.е. не са подходящи за преценка на ерадикацията поне 3 до 6 месеца след спиране на лечението, ако понижението на титъра на антителата се проследява количествено с ELISA.

1.2.2.2. Антигенен тест в изпражненията

Основава се на метода ELISA, като с помощта на поликлонални антитела се определя антиген на HP. Тестът е високочувствителен и специфичен за диагностиката на HР-инфекция. Тестът може да се използва и за преценка на ефекта от ерадикацията. Резултатите от теста се влияят също от предварително проведеното лечение.

1.2.2.3. 13c-уреазен дихателен тест

Представлява най-добрият, най-чувствителният, но и най-скъпият тест за диагностика на инфекция с HP преди и след лечение. Перорално приетата 1Зc-урея се хидролизира от уреазата на бактерия до амоняк и маркиран бикарбонат, който се резорбира в кръвта, където се превръща във вода и CO2. Издишаният въглероден двуокис се определя чрез Mass-спектрометрия или инфрачервена спектрометрия. Чувствителността на теста зависи значително от приемането на тест-храна и тест-напитка преди приемането на маркираната урея. Тест-храната или тест-напитката имат за задача да забавят изпразването на стомаха, за да бъде по-равномерен и по-дълъг контактът на маркираната урея с лигавицата на стомаха. Резултатите от теста се влияят също от предварително проведеното лечение.

Съществуват редица други тестове за определяне на HP в слюнка, урина, модифицирани микробиологични тестове, които не са утвърдени в ежедневната рутинна практика.

1.2.3. Диагностичен подход в нашата страна при първоначална диагностика на инфекцията

Основен метод за диагностика е ендоскопското изследване с последващо извършване на бърз уреазен тест и хистологично изследване. При млади пациенти (деца) и възрастни до 45-годишна възраст с горнодиспептични оплаквания и липса на сигурни данни за язвена болест или стомашен рак диагностиката може да започне със серологично доказване на инфекцията по метода ELISA или антигенен тест в изпражненията. При извършването на ендоскопско изследване диагнозата на инфекцията с HP може да се извърши само с един инвазивен тест, бърз уреазен тест (БУТ) или хистологично изследване, въпреки че извършването на два диагностични метода повишава диагностичната чувствителност, особено при контрола на ерадикацията. Микробиологичното изследване след ендоскопия е задължително след провеждане на два неуспешни курса за ерадикация.

Табл. 2. Диагноза на HP-инфекцията преди ерацикацията
Инвазивни методи Неинвазивни методи

1. ФГС с биопсия:

  • БУТ
  • хистология

1. Измерване на НР-антитела:

  • в серума
  • в слюнката
  • в урината
  2. Измерване на HP-антигени в изпражненията
  3. Уреазен дихателен тест (Urea breath test)

1.2.4. Контрол на лечението

Диагностиката се извършва при съответните правила с ендоскопко изследване и БУТ, особено когато преди това са били налице язвена болест или MALT-лимфом, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При хроничен активен антрален гастрит, атрофичен гастрит и неязвена диспепсия контролът на лечението може да се извърши само с антигенен тест в изпражненията. При нужда и желание на болния може да се извърши ендоскопски контрол с взимане на биопсия и хистологично изследване.

Табл. 3. Диагноза на HP-инфекцията след ерацикация
Инвазивни методи Неинвазивни методи

1. ФГС с биопсия:

  • БУТ
  • хистология

1. Измерване на НР-антитела:

  • в серума
  • в слюнката
  • в урината
  2. Измерване на HP-антигени в изпражненията
  3. Уреазен дихателен тест (Urea breath test)

2. Лечение на инфекция с НP

2.1. Индикации за лечение на инфекция с HP

В различните национални консенсуси съществуват минимални различия относно индикациите за лечението на различните заболявания, предизвикани от HP.

Табл. 4. Индикации за лечение на инфекция с HP
Заболяване Индикация за лечение
Активна стомашна и дуоденална язва Абсолютно задължително
MALT-лимфом I стадий Абсолютно задължително
След стомашна резекция за рак на стомаха Задължително
Роднини I коляно на страдащи от рак на стомаха Задължително
Атрофичен гастрит Препоръчително
Хроничен активен антрален гастрит или пангастрит Препоръчително
Функционална диспепсия. Води до дълъг базсимптомен период при 10% от болните Препоръчително
ГЕРБ. HP трябва да се ерадикира при болни изискващи дълготрайно лечение с инхибитор на протонната помпа Препоръчително

НПВМ:

  • данни за дуоденална или стомашна язва преди започване на лечението
  • поява на дуоденална или стомашна язва в хода на лечението
  • преди започване на лечението при болни с горнодиспептичен синдром
Задължително
Задължително
Препоръчително

В целия свят съществува пълно съгласие, че ерадикирането на инфекция с HP при язвена болест предпазва от нова поява на язва без никакво антисекреторно лечение. Доказано е, че ерадикирането на инфекция с HP при болни с язвена болест значително намалява финасовите средства за лечение на заболяването. Поради това сега се приема, че ерадикирането на инфекция при болни със стомашна и дуоденална язва е абсолютно наложително.

Ерадикирането на инфекция с HP предизвиква ендоскопско и хистологично подобрение, както и намаление на тумора при 50 до 80% от болните с MALT-лимфом на стомаха I стадий. Поради това ерадикирането на инфекцията при тези болни е метод на избор.

Лечението на болни с MALT-лимфом трябва да става само във високоспециализирани клиники, като включва и ендоскопско-ехографски контрол. Ерадикирането на инфекциа с HP може да повлияе развитието и прогресирането на стомашния рак. He е много ясно какво ще се случи в стомашния остатък след резекция по повод на дистален (антрален) стомашен карцином, но повечето консенсусни схеми приемат, че ерадикацията на инфекцията след стомашна резекция е задължителна.

Ерадикирането на инфекция с HP при атрофичен гастрит без пълна атрофия на стомашната лигавица води до подобрение на хистологичната находка.

2.2. Терапевтични схеми за ерадикиране

Тройната комбинация от инхибитор на протонната помпа (ИПП) и два антибиотика за 7 дни е метод на избор за ерадикиране на инфекция с HP.

Табл. 5. Стандартно лечение при инфекция с НP
  Ежедневно дозиране на антибиотиците
Clarithromycin Metronidazole Amoxicillin
Първи вариант 2 х 500 mg   2 х 1000 mg
Втори вариант 2 х 500 mg (250 mg) 2 х 500 mg  

Продължителност на лечението – 7 дни.

Винаги в комбинация на стандартна доза ИПП 2 пъти дневно:

  1. Omeprazole 2 х 20 mg
  2. Pantoprazole 2 х 20 mg
  3. Rabeprazole 2 x 20 mg
  4. Esomeprazole 2 x 20 mg

Тези препоръчани антибиотици, не трябва да се заменят с други представители от групата на макролидите, пеницилините или нитромидазолите (с изключение на Tinidazole вместо Metronidazole).

Неусложнената дуоденална язва не изисква продължение на лечението с антисекреторни медикаменти след 7-дневен курс на ерадикиране. При язва на стомаха, при дуоденална язва след кръвоизлив, при големи дуоденални язви с размер над 20 мм и при дуоденални язви с тежък перидуоденит след ерадикационно лечение от 7 дни се провежда антисекреторно лечение за още 4 седмици, след което се извършва ендоскопски контрол за доказване заздравяването на язвата и контрол на ерадикацията.

Комбинацията ИПП + Clarithromycin + Amoxicillin предизвиква по-рядко резистентност към кларитромицин, отколкото режимът ИПП + Clarithromycin + Metronidazole. Практически за ерадикиране на инфекцията могат да се използват двете терапевтични комбинации, като в момента се предпочита комбинацията Clarithromycin + Amoxicillin. Комбинацията ИПП + Amoxicillin + Metronidazole дава по-ниска ерадикация с 10%, поради което не се препоръчва.

През последните години с тройната комбинация се постигат по-ниски проценти на ерадикиране.

Най-важните причини за това са:

  • предварителна бактериална резистентност (първична);
  • недостатъчна киселинна супресия (води до вторична бактериална резистентност);
  • неправилно проведена терапевтична схема (води до вторична бактериална резистентност).

Първичната резистентност на HP зависи от географската област. Първичната резистентност към Clarithromycin e 4 до 6%, като показва тенденция към бързо нарастване до над 20%. Първичната резистентост към Metronidazole е между 15 и 30% в различните географски области и се променя по-бавно. Резистентността към Clarithromycin намалява лечебния успех от двете терапевтични комбинации на 30 до 50%. Резистентността към Metronidazole намалява терапевтичния успех на комбинацията Clarithromycin + Metronidazole на 60 – 70%. Напоследък се установи резистентност на HP и към Amoxicillin, която е около 4 – 8%. Във връзка с проблемите на резистентността, препоръките са в тройната комбинация Clarithromycin да се замества по-често с Metronidazole и продължителността на първия лечебен курс да се увеличи на 10 – 14 дни, без тези схващания да са официално възприети.

При първоначален неуспех се препоръчват следните повторни терапевтични курсове:

Табл. 6. Избор на повторно лечение след неуспешна ерадикация без изследване на резистентност
Първо лечение Препоръка за втори терапевтичен курс
ИПП + С + A ИПП + В + М + Т
ИПП + С + М ИПП + В + М + Т
Легенда: A – Amoxicillin; В – Bismuth subcitrate; M – Metronidazole; Т – Tetracycline
Табл. 7. Четворна комбинация за лечение на инфекция с HP след неуспешна първоначална ерадикация
Медикамент Доза
ИПП (Omeprazole) 2 x 20 mg
Bismuth subcitrate 4 x 120 mg
Tetracycline 4 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg

Продължителност на лечението – 7 дни.

При неуспешно повторно ерадикиране пациентите се насочват зъдължително към специалист гастроентеролог. Преди включване след втория неуспешен опит за ерадикиране задължително трябва да се изследва микробиологично (след вземане на биопсия) чувствителността на HP към различни антибиотици (вторична резистентост). Терапевтичният подход се определя в зависимост от резултата от микробиологичното изследване. Неуспешната терапевтична схема никога не трябва да се повтаря!

Табл. 8. Избор на повторно лечение след неуспешна ерадикация след изследване на резистентност
Първо лечение Препоръка за втopu терапевтичен курс
ИПП + С + Duomox 2 х 1000 mg ИПП + De-Nol (30 минути пpegи хранене) + М + Т
ИПП + С + М ИПП + De-Nol + М + Т

2.З. Странични ефекти от ерадикационното лечение

Различните ерадикационни режими предизвикват странични явления (15 – 45%), които повлияват в известна степен и поведението (compliance) на пациента. Висок процент от страничните явления са леки и включват диария и чести изхождания (10 – 30%), промяна във вкуса, глосит, стоматит ( 5 – 15%), обриви (2 – 5%).

Други чести симптоми са болки в корема, чувство за подуване, къркорене, запек, главоболие, леко покачване на аминотрансферазите, сърбеж.

Табл. 9. Странични ефекти и compliance
  Терапевтична комбинация
ИПП + М + С ИПП + А + С ИПП + В + М + Т
Странични ефекти 20% 30% 40%
Compliance 95% ~ 100% 85%

Всички тези симптоми не налагат спиране на лечението. Само в 2 до 4% от лекуваните се появяват тежки оплаквания, които изискват прекъсване на лечението (тежка диария, температура, тежък кожен обрив, оток на гърлото, хеморагичен ентероколит).

Автор: проф. д-р К. Чернев, д-р Ст. Николов

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Не пропускайте

Коментари