Карцином на белия дроб (Carcinoma pulmonum)

Определение за карцином на белия дроб

Злокачествено епително новообразувание, произхождащо от бронхиалния и по-рядко  от алвеоларния епител на белите дробове. Той е най-честа причина за смъртност, свързана с карцином, при двата пола. Годишната му заболеваемост е около 70/100 000 население.

Етиология

Въздействие на генетични и епигенетични молекулни нарушения: трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином.

Молекулните нарушения са резултат на отпадане на ключови механизми:

• за клетъчна регулация
• за контрол на клетъчния растеж

Последователност на трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином:

• метаплазия
• дисплазия
• карцинома in situ
• карцином

Три класа генетични нарушения:

• човешки "карциномни" гени
• протоонкогени -тумор
• супресорни гени (TSGs)

Човешки "карциномни" гени

• Геномна нестабилност - от изменения в т.нар. полиморфни повтарящи се секвенции:
  • 8-хидроксигуанин - мутагенна база под въздействие на оксиданти, която причинява ДНК-трансверзия: G : C - T : A
• ДНК-възстановяващи гени:
  • 8-оксогуанин-гликозилаза (OGG1): специфично изрязва от ДНК мутагенния 8-хидроксигуанин
• Допълнително ДНК-метилиране на цитозин: води до генни мутации и даун-регулация на тумор-супресорните гени

Легенда: G - гуанин; С - цитозин; Т - тимин; А - аденин.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Протоонкогени и растежна стимулация

• Системи от растежен фактор/рецептор:
  • епидермален растежен фактор (EGF)/рецептор (EGFR) - свръхекспресия на EGFRs по повърхността на туморните клетки;
  • свръхекспресията се кодира чрез генна амплификация (увеличаване) или мутации;
  • RAS-мутации: рецепторни сигнали на тирозин-киназната част на EGFRs към клетъчното ядро - производство на т.нар. RAS-протеини (myc), водещи до ДНК-трансверзия G-T

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Тумор-супресорни гени и растежна супресия

• Р53-механизъм: протеин, поддържащ интегритета (целостността) на генома срещу гама- и ултравиолетови лъчи, и други канцерогени
• кодира се от ген в хромозома 17р13, който често мутира и мутациите корелират с тютюнопушене
• мутациите водят до повишена ДНК-трансверзия G - Т

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Туморна ангиогенеза

• ангиогенни фактори: съдово-ендотелен растежен фактор (VEGF), основен фибробластен растежен фактор (BFGF) и интерлевкин-8 - произвеждат се от проинфламаторни хемокини, продуцирани от белодробния карцином;
• туморната ангиогенеза води до нарастване на туморната маса и туморните метастази

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Канцерогени при тютюнопушене

• полициклични ароматни хидрокарбони
  • бензопирен
• нитрозамини
  • 4-метил-нитрозамино-1-(3-пиридил)-1-бутанон
• ароматни амини

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Действие на тютюневи канцерогени

• формиране на ДНК-притегляне с последващо нарушение на ДНК-репликация и ДНК-мутация
• индивидуалност на риска за карцином: дължи се на генетичен полиморфизъм в метаболизма на канцерогените (ген за цитохром P-450), на ДНК-възстановяване и др.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Патоанатомия

• Хистологична класификация
  • Плоскоклетъчен карцином - около 70%
  • Дребноклетъчен карцином - около 25%
  • Аденокарцином - около 15%
  • Голямоклетъчен карцином - около 5%
  • Карциноид - около 2%
• Клинико-морфологична класификация
  • Недребноклетъчен белодробен карцином (NSCLC)
  • Дребноклетъчен белодробен карцином (SCLC)

(Световна здравна организация, WHO, 1999)

Анамнеза

• Бронхопулмонален синдром
  • възраст около 45-70 години
  • по-често - мъже
  • дългогодишни пушачи
  • кашлица
  • хемоптое
  • висцерална гръдна болка
  • задух.
• Астено-адинамичен синдром
  • безсилие
  • лесна умора.
• Консумативен синдром (анорексия-кахексия синдром)
  • безапетитие
  • загуба на тегло > 10%.

Физикално изследване

• Дихателна система: неспецифична находка.
• Периферни лимфни възли: надключична и/или цервикална лимфаденомегалия.
• Гастроинтестинална система: хепатомегалия (при черно- дробни метастази).
• Компресионни синдроми
  • дисфония (n. recurrens в ляво)
  • синдром на Pancoast (върхов тумор): компресия върху брахиален плексус - синдром на Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм)
  • синдром на v. cava sup. (оток на лице и шия, застойни югуларни вени, венозни колатерали)
• Паранеопластични синдроми
  • вторична (белодробна) хипертрофична остеоартропатия (синдром на Pierre Marie-Bamberger): барабанни (Хипократови) пръсти, периостална хипертрофия на дълги кости на крайници.

Диагноза и стадиране

• Рентгенограма на гръден кош
• Фибробронхоскопично изследване: четкова и щипкова биопсия (при централни карциноми - до сегментен бронх)
• Трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия (ТТАБ) (при периферни карциноми - дистално от сегментен бронх)
• Видео-асистирана тороскопия (VATS) - при периферни карциноми
• Торакотомия - при периферни карциноми
• Компютър-томографско изследване на гръден кош, горен абдомен и главен мозък
• Костно сканиране (сцинтиграфско изследване) - при подозрение за костни метастази
• Костномозъчна пункция (миелограма) - при SCLC

Системи за стадиране

TUMOR, NODE, METASTASES (TNM) СИСТЕМА

American Joint Committee on Cancer, 1997

• T (първичен тумор) 1-4
• N (въвличане на регионални лимфни възли) 1-3
• M (далечни метастази) 0-1

Функционално състояние / Performance status

Performance status (PS) по Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), 1982: клас 0-5

Performance status (PS) по Karnofski, 1994: точки 0-100

Карцином на белия дроб - стадиране