Консенсуси

Карцином на белия дроб (Carcinoma pulmonum)

доц. д-р Димитър Калев, д.м. Катедра Пропедевтика на вътрешните болести Медицински университет - Варна

http://www.dimitar.kalevi.eu/

Определение за карцином на белия дроб

Злокачествено епително новообразувание, произхождащо от бронхиалния и по-рядко  от алвеоларния епител на белите дробове. Той е най-честа причина за смъртност, свързана с карцином, при двата пола. Годишната му заболеваемост е около 70/100 000 население.

Етиология

Въздействие на генетични и епигенетични молекулни нарушения: трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином.

Молекулните нарушения са резултат на отпадане на ключови механизми:

  • за клетъчна регулация
  • за контрол на клетъчния растеж

Последователност на трансформация на нормален бронхиален епител в белодробен карцином:

  • метаплазия
  • дисплазия
  • карцинома in situ
  • карцином

Три класа генетични нарушения:

  • човешки "карциномни" гени
  • протоонкогени -тумор
  • супресорни гени (TSGs)

Човешки "карциномни" гени

  • Геномна нестабилност - от изменения в т.нар. полиморфни повтарящи се секвенции:
    • 8-хидроксигуанин - мутагенна база под въздействие на оксиданти, която причинява ДНК-трансверзия: G : C - T : A
  • ДНК-възстановяващи гени:
    • 8-оксогуанин-гликозилаза (OGG1): специфично изрязва от ДНК мутагенния 8-хидроксигуанин
  • Допълнително ДНК-метилиране на цитозин: води до генни мутации и даун-регулация на тумор-супресорните гени

Легенда: G - гуанин; С - цитозин; Т - тимин; А - аденин.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Протоонкогени и растежна стимулация

  • Системи от растежен фактор/рецептор:
    • епидермален растежен фактор (EGF)/рецептор (EGFR) - свръхекспресия на EGFRs по повърхността на туморните клетки;
    • свръхекспресията се кодира чрез генна амплификация (увеличаване) или мутации;
    • RAS-мутации: рецепторни сигнали на тирозин-киназната част на EGFRs към клетъчното ядро - производство на т.нар. RAS-протеини (myc), водещи до ДНК-трансверзия G-T

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Тумор-супресорни гени и растежна супресия

  • Р53-механизъм: протеин, поддържащ интегритета (целостността) на генома срещу гама- и ултравиолетови лъчи, и други канцерогени
  • кодира се от ген в хромозома 17р13, който често мутира и мутациите корелират с тютюнопушене
  • мутациите водят до повишена ДНК-трансверзия G - Т

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Туморна ангиогенеза

  • ангиогенни фактори: съдово-ендотелен растежен фактор (VEGF), основен фибробластен растежен фактор (BFGF) и интерлевкин-8 - произвеждат се от проинфламаторни хемокини, продуцирани от белодробния карцином;
  • туморната ангиогенеза води до нарастване на туморната маса и туморните метастази

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Канцерогени при тютюнопушене

  • полициклични ароматни хидрокарбони
    • бензопирен
  • нитрозамини
    • 4-метил-нитрозамино-1-(3-пиридил)-1-бутанон
  • ароматни амини

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Действие на тютюневи канцерогени

  • формиране на ДНК-притегляне с последващо нарушение на ДНК-репликация и ДНК-мутация
  • индивидуалност на риска за карцином: дължи се на генетичен полиморфизъм в метаболизма на канцерогените (ген за цитохром P-450), на ДНК-възстановяване и др.

De Vita V, Hellman S, Rosenberg S. Cancer. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia PA, 2005

Патоанатомия

  • Хистологична класификация
    • Плоскоклетъчен карцином - около 70%
    • Дребноклетъчен карцином - около 25%
    • Аденокарцином - около 15%
    • Голямоклетъчен карцином - около 5%
    • Карциноид - около 2%
  • Клинико-морфологична класификация
    • Недребноклетъчен белодробен карцином (NSCLC)
    • Дребноклетъчен белодробен карцином (SCLC)

(Световна здравна организация, WHO, 1999)

Анамнеза

  • Бронхопулмонален синдром
    • възраст около 45-70 години
    • по-често - мъже
    • дългогодишни пушачи
    • кашлица
    • хемоптое
    • висцерална гръдна болка
    • задух.
  • Астено-адинамичен синдром
    • безсилие
    • лесна умора.
  • Консумативен синдром (анорексия-кахексия синдром)
    • безапетитие
    • загуба на тегло > 10%.

Физикално изследване

  • Дихателна система: неспецифична находка.
  • Периферни лимфни възли: надключична и/или цервикална лимфаденомегалия.
  • Гастроинтестинална система: хепатомегалия (при черно- дробни метастази).
  • Компресионни синдроми
    • дисфония (n. recurrens в ляво)
    • синдром на Pancoast (върхов тумор): компресия върху брахиален плексус - синдром на Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм)
    • синдром на v. cava sup. (оток на лице и шия, застойни югуларни вени, венозни колатерали)
  • Паранеопластични синдроми
    • вторична (белодробна) хипертрофична остеоартропатия (синдром на Pierre Marie-Bamberger): барабанни (Хипократови) пръсти, периостална хипертрофия на дълги кости на крайници.

Диагноза и стадиране

  • Рентгенограма на гръден кош
  • Фибробронхоскопично изследване: четкова и щипкова биопсия (при централни карциноми - до сегментен бронх)
  • Трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия (ТТАБ) (при периферни карциноми - дистално от сегментен бронх)
  • Видео-асистирана тороскопия (VATS) - при периферни карциноми
  • Торакотомия - при периферни карциноми
  • Компютър-томографско изследване на гръден кош, горен абдомен и главен мозък
  • Костно сканиране (сцинтиграфско изследване) - при подозрение за костни метастази
  • Костномозъчна пункция (миелограма) - при SCLC

Системи за стадиране

TUMOR, NODE, METASTASES (TNM) СИСТЕМА

American Joint Committee on Cancer, 1997

  • T (първичен тумор) 1-4
  • N (въвличане на регионални лимфни възли) 1-3
  • M (далечни метастази) 0-1

Функционално състояние / Performance status

Performance status (PS) по Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), 1982: клас 0-5

Performance status (PS) по Karnofski, 1994: точки 0-100

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Не пропускайте

Коментари