Консенсус за поведение при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

I. Определение

Гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)или рефлуксна болест (РБ) е заболяване, което се характеризира с поява на симптоми предизвикани от рефлукса на стомашно съдържимо в хранопровода, които влошават качеството на живот. При част от болните има и различни по степен и вид увреждания на лигавицата на хранопровода. Терминът "ендоскопски негативна рефлуксна болест" се употребява за болни, които покриват дефиницията на ГЕРБ, но нямат лигавични нарушения при ендоскопия. Лигавичните нарушения - хранопроводни ерозии, язви и стриктури са характерни за рефлукс- езофагита. "Минималните промени" - еритем, оток и лесна ранимост на лигавицата на хранопровода не се приемат като типични за рефлукс-езофагит.

II. Патогенеза и естествен ход на заболяването

Рефлуксът на солна киселина и пепсин от стомаха в хранопровода е основната причина за възникване на клиничните симптоми при ГЕРБ. При повечето пациенти с ГЕРБ, контактът на лигавицата на хранопровода със солната киселина и пепсина е удължен. При ендоскопски негативни болни, времето на контакт на лигавицата на хранопровода със стомашния сок е по-кратко, но е удължено в сравнение със здрави. Вероятно различна комбинация от патогенетични фактори играе роля при рефлукс-езофагит и ендоскопски негативна ГЕРБ. При последната може да има значение повишената чувствителност на лигавицата на хранопровода. Особено място в патогенезата на ГЕРБ заема хиатусната херния. Начинът на живот и хранене не са определящи и доминиращи фактори в патогенезата на ГЕРБ. Ендоскопски негативната РБ и рефлукс-езофагита не прогресират съществено при наблюдение в продължение на 10 години. Може би съществуват различия в еволюцията на рефлукс езофагита в I и II стадий в сравнение с III и IV стадий.

III. Клинична картина

Характерни симптоми за РБ от страна на хранопровода са:

• heartburn
• регургитация

При напреднал рефлукс-езофагит се установяват:

• Дисфагия
• Одинофагия
• Желязодефицитна анемия (кървене)
• Загуба на тегло

Симптомът heartburn означава "чувство за пареща болка зад гръдната кост започваща от епигастриума и отиваща до гърлото". Терминът се интерпретира трудно от лекари и пациенти, поради което болните трябва да бъдат разпитвани много внимателно. Установяването на heartburn при липса на ендоскопски промени характерни за рефлукс-езофагит означава ендоскопски негативна ГЕРБ. Характерните симптоми за рефлукс (heartburn и регургитация) се появяват главно след хранене. Нощни симптоми на рефлукс има само при малка част от болните с ГЕРБ, по-често при тези с диафрагмална херния. Рефлуксната болест се диагностицира, когато типичните симптоми за рефлукс се появяват два или повече пъти седмично в продължение на 3 до 6 месеца. Интензивността и честотата на типичните симптоми за рефлукс не корелират с наличието и тежестта на лигавичните промени в хранопровода.

Други (атипични) симптоми при ГЕРБ са:

• от стомаха - гадене, оригване, чувство за бързо засищане
• гърло - дрезгав глас, хроничен фарингит и ларингит
• устна кухина - нарушен зъбен емайл, промени по езика
• бял дроб - астма, белодробна аспирация, рецидивиращи белодробни възпаления
• сърце - внезапна смърт главно в ранна детска възраст
• други - анемия

Клиничните симптоми при ГЕРБ влошават значително качеството на живот на болните. С оглед на това клиничната симптоматика може да бъде преценена според степента на нейната изразеност.

Табл. 1  Тежест на клиничните симптоми

След първоначално лечение на различните форми на ГЕРБ настъпват симптоматични и ендоскопски релапси. Точната им честота при отделните форми на заболяването не е установена, но варира между 30 и 90%. Предсказващи клинични фактори за релапс са: бавно оздравяване при първоначално лечение и остатъчни клинични симптоми след лечение. Най-важният фактор за възникването на релапс са съществуващите тежки моторни нарушения и наличие на диафрагмална херния. Лечението с антисекреторни медикаменти не води до подобрение на моторните нарушения. Релапсите се появяват по-често и са по-продължителни при болните с по-тежка рефлуксна болест. Ерадикирането на HP не води до оздравяване или предпазване от релапс при ГЕРБ.

IV. Диагностика при ГЕРБ

1. Тест с инхибитори на протонната помпа (ИПП)

Тестът с ИПП се прилага при типични клинични симптоми за рефлукс. Състои се в прилагане на омепразол 2 х 40 мг за 3 дни. При ГЕРБ след 3-тия ден клиничните симптоми напълно отзвучават. Тестът не може да различи ендоскопски негативната ГЕРБ от тази с рефлукс-езофагит нито да определи тежестта на съществуващия РЕ поради което не отменя необходимостта от първа диагностична ендоскопия при пациентите с ГЕРБ.

2. Инструментална диагностика при ГЕРБ

Ендоскопията е основния метод за диагностика при ГЕРБ. Измерването на рН в хранопровода и 24-часовата рН-метрия не е рутинен метод в ежедневната диагностика. Рентгенологичното установяване на рефлукс при полипозиционно изследване на пациентите няма стойност за диагностиката на ГЕРБ. Рентгеновото изследване допринася за диагнозата и охарактеризирането на диафрагмалните хернии.

Ендоскопското изследване при ГЕРБ има следните задачи:

• Оценка на лигавичната повърхност на хранопровода и установяване броя и локализацията на типичните хранопроводни ерозии, както и язви и стенози при напредналите форми на рефлукс-езофагит.
• Локализиране на прехода хранопровод-стомах (Z-линията) с оглед наличието на диафрагмална херния, както и установяване на лигавични дефекти над и под Z-линията.
• Извършване на множествени биопсии с диагностична цел при съмнение за хранопровод на Barrett.
• Изключване на други заболявания - неоплазии.

При повече от 50% от болните с типични симптоми на рефлукс липсват ендоскопски лигавични нарушения (ерозии или язви). В тези случаи се касае за ендоскопски негативна ГЕРБ. Неточното описание на езофагеалната лигавица, често намалява стойността на ендоскопията като диагностичен метод. Ендоскопската биопсия от езофагеална лигавица няма съществено значение при рутинната диагноза на ендоскопски негативната РБ и неусложнения рефлукс-езофагит (РЕ). Съществуват различни ендоскопски класификации на лигавичните промени при рефлукс-езофагит. Най-популярни са тези на Savary-Miller и класификацията от Los Angeles.

Модифицирана класификация на Savary-Miller на езофагита

Степен                                       Описание

• Единични или изолирани линеарни или овални ерозии, засягащи само една лонгитудинална гънка
• Множество ерозии засягащи повече от една лонгитудинална гънка с или без конфлуиране, но не циркумферентни
• Циркумферентни ерозии
• Хронични лезии: язви и/или стриктури и/или къс хранопровод, самостоятелно или в съчетание с промени от 1 до 3 стадий
• Цилиндричен епител над Z-линията - самостоятелно или в съчетание с промени от 1до 4 стадий.

Друга популярна класификация напоследък е тази от LosAngeles

Класификация на рефлукс-езофагита - Los Angeles

Стадии                                      Описание

• Едно или повече лигавични нарушения < 5мм върху една лонгитудинална лигавичната гънка на хранопровода.
• Едно или повече лигавични нарушения > 5 мм върху една лигавичната гънка, без да се разпростират върху две лигавични гънки.
• Едно или повече лигавични нарушения, разпростиращи се между две или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от циркумференцията на хранопровода.
• Лигавични увреди включващи > 75% от циркумференцията на хранопровода.

* Под лигавични нарушения се разбират хранопроводни ерозии и язви

Всеки ендоскопист в ежедневната си дейност трябва да се съобразява с насоките от тези две класификации. Особено важно е отграничаването на първа и втора степен на рефлукс-езофагит, които представляват над 90% от случаите в клиничната практика, от минималните промени (оток, инекция на лигавицата и лесна ранимост) в дисталната трета на хранопровода.

В ежедневната ендоскопска диагностика трябва да се търси и внимателно преценява възможността за развитие на хранопровод на Barrett, което представлява метаплазия на плоския епител в дисталната част на хранопровода вследствие продължителен рефлукс. Ендоскопски лигавицата придобива характерния цвят „на сьомга". При съмнение за хранопровод на Barrett e задължително циркулярно биопсиране през няколко см на различни нива в хранопровода.

3. рН-метрия и други диагностични методи

24 часовата рН-метрия не е достатъчно точен метод за да служи за "златен стандарт" при диагностиката на РБ. Тогава когато обаче се свърже с почасовата клинична симптоматика, стойността на метода се увеличава значително. Няма индикации за извършване на 24-рН метрия при първоначаната диагностика и охарактеризиране на РЕ (ендоскопска диагноза). рН-метрията не се използва за доказване на "алкален рефлукс". Индикации за извършване на рН-метрия има при: изразени клинични симптоми на рефлукс без ендоскопско доказване на езофагит, при атипични симптоми на рефлукс без РЕ, при изразена гръдна болка от несърдечен произход, при изразени резистентни на лечение симптоми на рефлукс или рефлукс-езофагит, преди и след антирефлуксна операция и персистиране на симптоми на рефлукс. Всички тези случаи са много редки в клиничната практика.

V. Лечение на ГЕРБ

Лечението на ГЕРБ включва общи мероприятия, медикаментозно, ендоскопско и хирургично лечение.

Основните задачи на лечението при ГЕРБ са:

• овладяване на клиничните симптоми
• излекуване на езофагита (ако съществува такъв)

Минимална клинична задача при лечението на ГЕРБ е да се овладеят клиничните симптоми до степен те да не нарушават качеството на живот на болния. Общите мероприятия (повдигане на леглото, диетични ограничения, спиране на тютюнопушенето и алкохола) нямат сигурно доказан терапевтичен ефект.

При лечението на ГЕРБ, основна роля играе медикаментозното лечение. To включва активно първоначално лечение, поддържащо лечение и лечение на рецидивите. Основен принцип на първоначалното медикаментозното лечение на ГЕРБ понастоящем е приложение на медикаментите от групата на инхибиторите на протонната помпа (ИПП) в пълна доза. Първоначалното лечение при неендоскопирани болни, ендоскопски негативна ГЕРБ, рефлукс-езофагит I и II степен се провежда с пълна доза ИПП за четири до шест седмици. Над 95% от пациентите с тези форми на ГЕРБ показват бързо повлияване от лечението.

При овладяване на клиничните симптоми се преминава към поддържащо лечение. В редките случаи на персистиране на симптомите, курсът с пълна доза ИПП се удължава на 8 седмици. При персистиране на симптомите след удължения курс на лечение (8 седмици) се провежда контролна ендоскопия и преоценка на клиничните симптоми и ендоскопската находка.

При повече от 75% от болните с РЕ, които имат изразени клинични оплаквания, намалението на клиничните симптоми до два епизода на heartburn седмично след първоначалното лечение е свързано с оздравяване на езофагита. Липсата на клинични оплаквания е достатъчно релевантен показател, което не налага извършване на контролна ендоскопия и е указание за преминаване на поддържащо лечение.

Най-ефективното начално медикаментозно лечение с ИПП при ГЕРБ е най-ефективно икономически. След ефективно първоначално лечение при безсимптомна ГЕРБ, при РЕ I и II ст. и овладяване на клиничните симптоми се преминава към поддържащо лечение.

Поддържащото лечение се провежда с намаляване дозата на ИПП на 1 табл. дневно сутрин. Липсата на симптоми при поддържащата терапия е важен показател, който показва липса на релапс, за разлика от липсата на корелация между симптоми и увреждане при нелекувана ГЕРБ.

Лечението при нужда (on demand therapy) e индицирано главно при ендоскопски негативна гастроезофагеална рефлуксна болест и оздравял пациент. При този тип лечение пациентите могат да спират лечението по време на ремисиите и да приемат медикаментите, когато симптомите рецидивират. Липсата на симптоми при поддържащата терапия е важен показател, който показва липса на релапс. Лечението на тежките форми на рефлукс-езофагит III и IV ст. no SM и С. и D. no LA , се различава от това при леките форми на ГЕРБ. При тези болни се провежда първоначално продължително лечение с ИПП минимум 8 до 12 седмици, като ендоскопските контроли са по-чести.

Принципи на медикаментозното лечение при ГЕРБ - първоначално лечение и "step-down" подход, клиничните симптоми и подобряване на ендоскопската находка. В края на третия месец се прави ендоскопски контрол и в зависимост от клиничните симптоми и ендоскопската находка се взема решение за продължителността на лечението. 

Поддържащото лечение при болните с III и IV ст. РЕ се провежда с пълна доза ИПП, за да се избегнат релапсите на езофагита и възникването на стриктури, като болните се мониторират клинично ежемесечно и ендоскопски на два - три месеца. По-нататъшното лечение при болните с III и IV степен РЕ се осъществява в зависимост от резултатите от продължителното лечение.

VI. Странични ефекти от медикаментозната терапия

При лечение на ГЕРБ с ИПП се развиват "nocturnal gastric acid breakthrough" и "acid rebound" феномените. "Nocturnal gastric acid breakthrough"- феноменът се появява при 70% от болните и представлява спадане на рН < 4 в хранопровода за повече от 1час, независимо от приемане на ИПП два пъти дневно. Наблюдава се предимно при болни с увредени мотилитет и нарушен хранопроводен клирънс. Nocturnal gastric acid breakthrough играе важна роля в патогенезата на тежките форми на РЕ и при синдрома на Barrett. "Acid rebound" - феноменът се дължи на пролиферация на ентерохромафинните и париеталните клетки поради трофичните ефекти на гастрина, който е повишен вследствие продължителното приемане на ИПП. Спорен е и се проучва риска от развитие на атрофичен гастрит при продължително приемане на ИПП. Базалният и максималният acid output при ГЕРБ са много високи, когато болните са НР(-) и са лекувани с ИПП. Поради това в тези случаи е наложително продължително лечение с ИПП.

VII. Ендоскопско и хирургично лечение

Ендоскопското лечение при рефлукс-езофагит включва фото- и лазер-терапия, аблационна терапия. Индицирано е при болни с III и IV степен РЕ, при усложнения - кръвоизливи, стриктури и стенози и при хранопровод на Barrett. Провежда се само във високо специализирани центрове.

Подготовката на материалите по изработване на консенсуса е извършена от д-р Ст. Николов и проф. Д-р К. Чернев