Бременност и родителство

Вулвовагинална и хламидийна инфекция при бременност

Провеждат се многобройни клинични, микробиологични и патогенетични изследвания, посветени на проблема с вулвовагинитите, предлагат се нови препарати и методи за лечение, обаче разпространението на тази патология при жените в репродуктивна възраст все още остава високо. За това свидетелстват резултатите от епидемиологичните изследвания, съгласно които 28 – 40% от пациентките на акушеро-гинекологичните клиники страдат от вагинити.

При това такива форми на вулвовагинална инфекция, като бактериална вагиноза, кандидозен вулвовагинит и трихомонален вагинит, представляват 90% от всички случаи на вагинити. Следва също да се отбележи, че водещият причинен фактор за слузесто-гнойните цервицити е хламидийната инфекция, която се открива при 3 – 21% от бременните.

Очевидно е, че наличието на вулвовагинална и хламидийна инфекция по време на бременността представлява реална опасност както за майката, така и за плода.При това се повишава вероятността от преждевременно прекъсване на бременността, расте рискът от антенатално и интранатално инфектиране, както и от развитието на гнойно-възпалителни усложнения през следродилния период, понеже долните дялове на гениталния тракт при такива бременни са резервоар на огромно количество различни потенциално вирулентни микроорганизми. Затова своевременната диагностика и провеждането на рационална етиотропна терапия по време на бременността представляват доста актуална задача.

Целта на скрининговото изследване бе определянето честотата на различните форми на вулвовагинална инфекция и урогенитална хламидиоза в третото тримесечие на бременността, както и характера на усложненията на бременността, раждането и следродилния период, свързани с наличието на дадена инфекция. На втория етап от изследването бе направена сравнителна оценка на ефективността на различните методи на лечение на кандидозния вулвовагинит, бактериалната вагиноза и урогениталната хламидиоза при бременните.

Материали и методи, използвани при скрининговото изследване

В изследването бяха включени 477 пациентки в третото тримесечие на бременността. На първия етап при 306 бременни (28 – 40 седмица), постъпили в акушерски стационар на Клиниката по акушерство и гинекология ММА „И.М.Сеченов” от март 1996 г. до февруари 1997 г., беше проведено скринингово изследване за наличие на вулвовагинална и хламидийна инфекция. Клиничното наблюдение на хода на бременността, раждането и следродилния период при 306 пациентки, постъпили в третото тримесечие на бременността за скринингово изследване, послужи като основа за разделянето на тези бременни на три групи. Основната група представляват 97 бременни с вулвовагинална и/или хламидийна инфекция, получаващи лечение и излекувани преди раждането. В групата за сравнение бяха включени 62 пациентки с изявена вулвовагинална и/или хламидийна инфекция, по едни или други причини неполучаващи медикаментозна терапия (късно идване в клиниката, късно получаване на резултати от изследването). Контролната група представляваха 147 бременни с нормално състояние на влагалищната среда и изключена хламидийна инфекция. На втория етап от работата при 171 пациентки (28 – 40 седмица на бременността) беше проведена сравнителна оценка на различните методи на лечение на бактериална вагиноза, кандидозен вулвовагинит и урогенитална хламидиоза. В хода на изследването бяха извършени: анализ на анамнезните данни, клинична оценка на вагинален секрет и на състоянието на слузестата вулва и влагалището, определяне на рН на влагалищната среда, аминен тест, микроскопско изследване на влагалищна намазка с оцветяване по Грам и метиленово синьо, бактериологично изследване на вагинален секрет. За диагностиката на урогениталната хламидиоза бе използван методът на пряка имунофлуоресценция (ПИФ) с моноклонални антитела.

Резултати от скрининговото изследване

Съгласно данните от скрининговото изследване, беше установено високо разпространение на вулвовагинити в третото тримесечие на бременността. При 144 (47.1%) от бременните бе открита една или друга форма на вулвовагинална инфекция (вж. рис. 1). При това преобладаващи се оказаха кандидозният вулвовагинит и бактериалната вагиноза, честотата на откриване на които представлява съответно 22.2 и 17.0%. Трихомониазата и неспецифичният вагинит се срещаха всичко в 1% от случаите. Освен това при 12 (3.9%) от бременните бяха установени съчетани форми на вулвовагинит: бактериална вагиноза, трихомонаден или неспецифичен вагинит в съчетание с кандидозен вулвовагинит.

Рис. 1. Честота на откриване на вулвовагинити и урогенитална хламидиоза в третото тримесечие на бременността:
1 – кандидозен вагинит
2 – трихомонаден вагинит
3 – бактериална вагиноза
4 – неспецифичен вагинит
5 – съчетани форми на вулвовагинит
6 – урогенитална хламидиоза
7 – норма

Гонорейна инфекция не беше открита в нито една от изследваните бременни. Нормално състояние на влагалищната микрофлора и отсъствие на хламидийна инфекция бяха установени само при 147 (48%) от пациентките. Честотата на установяване на хламидийна инфекция при бременните представляваше 6.9%. При това моноинфекция на хламидиоза беше установена при 4.9% от изследваните, а в съчетание с вулвовагинална инфекция – при 2%. При анализа на хода на бременността, раждането и следродилния период при пациентките, преминали скрининговото изследване, беше установено значително нарастване честотата на редица усложнения в групата на бременните с вулвовагинална и хламидийна инфекция (вж. табл. 1). Така в сравнение с контролната група 7 пъти се е увеличила честотата на опасността от преждевременно раждане; почти 3 пъти – честотата на преждевременното изтичане на околоплодните води; 5 пъти – честотата на хроничната вътреутробна хипоксия на плода; почти 4 пъти е нараснал рискът от травми на меките родови пътища, при това изключително за сметка на пациентките с кандидозен вулвовагинит; в следродилния период, основно при родилки с бактериална вагиноза, 7 пъти се е увеличило разпространението на следродилния ендометрит и ранева инфекция.

Табл. 1. Честота на усложненията на бременността, раждането и следродилния период при пациентки с вулвовагинална и/или хламидийна инфекция

Усложнения Пациентки с вулвовагинална и/или хламидийна инфекция (група за сравнение; n = 62) Пациентки с нормална микрофлора на влагалището (контролна група; n = 147)
абс. (%) абс. (%)
Опасност от преждевременно раждане 9 (14.5)** 3 (2.0)
Хронична вътреутробна хипоксия на плода 8 (12.9)* 4 (2.7)
Преждевременно изтичане на околоплодните води 17 (27.4)** 14 (9.5)
Опасност от разкъсване на перинеума*** 14 (31.1)** 11 (11.9)
Разкъсване стените на влагалището*** 22 (48.9)* 18 (19.6)
Разкъсване на перинеума*** 6 (13.3)* 2 (2.2)
Следродилен ендометрит 6 (9.7)* 2 (1.4)
Разминаване на шевовете на перинеума 5 (8.1)*
* – х2 > 3.8; р < 0.05
** – х2 > 6.5; р < 0.01
*** – честотата на тези усложнения е дадена по отношение броя на самопроизволните раждания (група за сравнение, n = 45; контролна група, n = 92)

Според резултатите от динамичното клинично наблюдение на новородените, инфекциозно-възпалителната заболеваемост в ранния пренатален период бе минимална и не се различаваше в сравняваните групи. Като клинична проява на инфекцията при наблюдаваните деца се срещаха само конюнктивит (2.6%) и пневмония (2.3%). Обаче не са отбелязани статистически значими различия в честотата на възникване на тези заболявания в групата на новородените от майки с вулвовагинити или хламидийни инфекции в сравнение с контролната група (съответно 4.8 и 3.4% за конюнктивита и 1.6 и 2.7% за пневмонията; p > 0.05). С цел търсене на най-ефективни, икономически изгодни и приемливи за периода на бременността методи на терапия на най-разпространените форми на вулвовагинална инфекция и урогенитална хламидиоза, беше проведено сравнително изучаване ефективността на различните методи на лечение на тези заболявания.

Терапия

В терапията на кандидозния вулвовагинит при 56 пациентки в третото тримесечие на бременността беше изучена ефективността на вътрешното прилагане на еднократна доза флуконазол 150 мг (дифлукан) вътрешно в сравнение с широко разпространената 6-дневна схема за интравагинално приложение на пимафуцин. По данни от първото контролно изследване (6 – 8 дни след края на лечението), ефективността на флуконазола представлява 91.4%. При назначаване на пимафуцин беше отбелязана отчетлива тенденция към по-ниска клинична ефективност – 71.4%. При следващото контролно изследване (28 – 31 дни след края на лечението) ефективността на приложението на флуконазол беше със сигурност по-висока – 93.7% в сравнение с 66.7% при интравагиналното приложение на пимафуцин (p < 0.05). В хода на провежданата терапия при нито една бременна не бяха отбелязани странични реакции. Освен това не беше отбелязано и неблагоприятно влияние на посочените препарати върху плода, а при пациентки с положителни резултати от терапията на кандидозен вулвовагинит при оценката на раждането, следродилният период и състоянието на новороденото в ранния пренатален период, не бяха проявени усложнения, свързани с кандидозната инфекция. За лечението на друга разпространена форма на вулвовагинална инфекция – бактериална вагиноза, при 46 бременни в продължение на 3 или 7 дни беше прилаган вагинален крем „Далацин” (ВКД), съдържащ клиндамицин. Ефективността на проведената терапия се оказа еднакво висока и в двете групи и при първото изследване (6 – 8 дни след края на лечението) беше съответно 87.5 и 90.9%, а при повторното (28 – 31 дни след края на лечението) контролно изследване – 76.2 и 81.3%. Общата честота на развитие на кандидозния вулвовагинит след проведеното лечение на бактериалната вагиноза в групата на бременните, получаващи 3-дневния курс на лечение ВКД, беше 8.3% в сравнение с 31.8% в групата на бременните със 7-дневния курс на лечение (р < 0.05). Други странични ефекти и усложнения не бяха наблюдавани. За бременните, които поради късното потърсване на помощ в клиниката не бяха получили своевременна ефективна етиотропна терапия към момента на раждането, се провеждаше обработка на влагалището с емулсионна лекарствена форма на хлорхексидин – антисептична емулсия "Пливасепт" (АЕП). При интравагиналното прилагане на АЕП, съдържаща хлорхексидин, при 32 пациентки беше отбелязано значително клинично подобрение и нормализиране на лабораторните показатели в продължение на 20 – 24 часа след еднократната обработка при 76.5% бременни с бактериална вагиноза и при 66.7% – с кандидозна инфекция. Освен това при анализа на усложненията при нито едната от тези пациентки в последствие не бяха отбелязани прояви на ранева инфекция или следродов ендометрит. Обаче при пациентки с кандидозен вулвовагинит, независимо от прилагането на АЕП, се запази високата честота на разкъсване на влагалището и малките срамни устни (40 и 33.3%). При 37 бременни с урогенитална хламидиоза беше направена сравнителна оценка на резултатите от прилагането на азитромицин и еритромицин. Съгласно получените резултати, двата препарата се оказаха високоефективни и честотата на излекуване беше съответно 100 и 92.3%. В същото време честотата на страничните ефекти в групата на пациентките, получаващи азитромицин, беше минимална – 4.3%, докато при приема на еритромицин – 42.9%. Нещо повече, на фона на лечението с еритромицин страничните явления се оказаха доста по-изразени, което в два от случаите наложи отмяната на препарата.

Обсъждане

Резултатите от скрининговото изследване потвърждават високото разпространение на вулвовагиналната инфекция по време на бременността. Така, съгласно получените данни, почти при всяка втора изследвана жена беше отбелязана една или друга клинична форма на вулвовагинална инфекция. При това преобладаващи, както и трябваше да се очаква, се оказаха кандидозният вулвовагинит (22.2%) и бактериалната вагиноза (17.0%). Проявената в изследването честота на посочените заболявания при бременните се оказа сходна с данните от болшинството предишни епидемиологични изследвания, проведени в Западна Европа, съгласно които разпространението на кандидозния вулвовагинит и бактериалната вагиноза беше съответно 20 – 35 и 12 – 20%, като в САЩ водещо място заема бактериалната вагиноза, на която се падат 40 – 50% от всички вулвовагинити. Обсъждайки етиологичната структура на вулвовагинитите, трябва да се отбележи, че преобладаването при бременните на кандидозен вулвовагинит и бактериална вагиноза в някаква степен е свързано с изменението на контингента на бременните, и в частност със значителното нарастване броя на жените с индуцирана бременност, тежка екстрагенитална патология и непоносимост в анамнезата. Обикновено за такива пациентки е характерна полипрагмазия: прилагане на различни лекарствени средства, в това число кортикостероидни и антибактериални препарати, едни от които оказват имунодепресивно действие, а други способстват за нарушаването на микробния състав на микрофлората на влагалището. Вследствие на такава активна, но не винаги достатъчно обоснована намеса често се развива кандидозен вулвовагинит или бактериална вагиноза, всъщност представляващи дисбактериоза на влагалището. Съгласно получените данни, честотата на отбелязване при бременните на хламидийна инфекция беше 6.9% и се оказа съпоставима с резултатите от другите изследвания в аналогични групи. Резултатите от проведеното скринингово изследване убедително потвърдиха и факта, че вулвовагиналната инфекция е съществен фактор за риска от развитието на редица усложнения. Както беше установено в хода на изследването, в групата на изследваните с вулвовагинална и/или хламидийна инфекция, които не са получили навременно ефективно лечение (група за сравнение), със сигурност по-често бяха проявявани редица сериозни усложнения: опасност от преждевременно раждане, хронична вътреутробна хипоксия на плода, преждевременно изтичане на околоплодните води, разкъсвания на меките родови пътища, следродов ендометрит и ранева инфекция. Затова е важно да се отбележи, че успешното решаване на много проблеми, свързани с вулвовагинитите и урогениталните хламидиози при бременните, зависи преди всичко от своевременната диагностика на тези заболявания. Във връзка с това на първо място възниква необходимостта от провеждане на скрининг на бременните в третото тримесечие за наличието на вулвовагинална и хламидийна инфекция. Отчитайки важността на масовото изследване на бременните, съществено е използването на прости, специфични, достъпни в амбулаторни условия диагностични тестове. Друга страна от реалната профилактика на възможните усложнения, обусловени от гениталната инфекция, е рационалната етиотропна терапия. За необходимостта и целесъобразността на лечението на вулвовагинитите и урогениталната хламидиоза при бременните свидетелстват много проведени изследвания. Обаче много от предложените лекарствени средства са недостатъчно ефективни или често предизвикват различни странични реакции при пациентките. Затова в последно време основната задача е търсенето на най-ефективни, икономически изгодни и подходящи по време на бременността методи на терапия на тези заболявания. При лечението на кандидозния вулвовагинит в хода на изследването беше установена високата терапевтична ефективност на флуконазол (93.7%), добрата му поносимост от бременните жени, както и липсата на влияние върху състоянието на плода, потвърждавано от неотдавнашните изследвания. Получените данни позволиха да се препоръчва еднократен прием на флуконазол в доза 150 мг като алтернативен метод на лечение на кандидозния вулвовагинит в третото тримесечие на бременността, особено при рецидивиращо протичане на заболяването.

Според резултатите от проведеното изследване честотата на излекуване на другата разпространена форма на вулвовагинална инфекция – бактериалната вагиноза – при 3- и 7-дневния курс на лечение с ВКД се оказа практически еднаква (88 – 91%), което напълно се съгласува с резултатите от предишни плацебо-контролирани изследвания. Заедно с това получените резултати убедително свидетелстват в полза на 3-дневния курс на лечение с ВКД, тъй като краткият курс позволи съществено, трикратно в сравнение с 7-дневния курс (8.3 и 31.8%), намаляване на риска от развитие на кандидозния вулвовагинит като усложнение на местното лечение на бактериалната вагиноза. Отделно следва да отбележим особеността на поведението на бременните с вулвовагинална инфекция, които към момента на раждането не успяха да получат ефективно етиотропно лечение. В това отношение най-голям интерес представляват антисептичните средства, в частност хлорхексидин, който притежава изразени бактерицидни и фунгицидни свойства. Анализът на резултатите от изследването показа достатъчно висока ефективност на АЕП при терапията на вулвовагинитите при бременните (67 – 77%). Широкият спектър антимикробна активност на АЕП и възможността за постигане на ясен терапевтичен ефект позволиха провеждането на профилактика на следродилните гнойно-възпалителни усложнения при липсата на възможност за продължителна етиотропна терапия. За съжаление прилагането на АЕП, независимо от значителното намаляване микробното число на влагалището, не доведе до ясно и пълно изчезване на проявите на възпалителния процес на влагалището и като следствие от това не намали риска от разкъсване на меките родови пътища.

Във връзка с вероятния риск от антенатално или интранатално инфектиране с хламидии, понастоящем е несъмнена целесъобразността на терапията на урогениталната хламидиоза по време на бременността. Най-често за лечението на бременните се използва антибиотик от групата на макролидите – еритромицин, даващ множество странични ефекти. Затова понастоящем се обсъжда възможността от прилагането по време на бременността на други антибактериални препарати. В това отношение най-перспективно е използването на една доза (1 г) азитромицин – високоефективен полусинтетичен макролиден антибиотик. Предварителните данни свидетелстват, че азитромицин не оказва неблагоприятно влияние върху плода. В хода на изследването, при сравняването на азитромицин и еритромицин, прилагани при бременни с урогенитална хламидиоза, и двата препарата се оказаха високоефективни и честотата на излекуване беше съответно 100 и 92.3%, което напълно се съгласува с резултататие от предишни изследвания извън периода на бременността. В същото време поносимостта на азитромицина беше съществено по-добра. Получените данни позволяват препоръчването на азитромицин за лечението на урогенитална хламидиоза в третото тримесечие на бременността.

По този начин своевременната диагностика и разгледаните методи на лечение на вулвовагиналната и хламидийната инфекция в третото тримесечие на бременността позволиха същественото (4 – 5 пъти) намаляване честотата на различните усложнения на бременността, раждането и следродилния период, свързани с инфекцията.

Автор: Хапче

Не пропускайте

Коментари