Състояния и заболявания

Захарен диабет

Синоними: Захарна болест
На английски език: Diabetes mellitus

Съдържание

  1. Захарен диабет
  2. Етиология на инсулинозависимия диабет (тип 1)
  3. Етиология на неинсулинозависимия диабет (тип 2)
  4. Генетични фактори. Фактори, благоприятстващи развитието на диабет тип 2
  5. MODY-диабет. Гестационен диабет
  6. Гестационен диабет
  7. Клинична картина на изявения захарен диабет
  8. Усложнения
  9. Диагноза
  10. Медикаментозно лечение при захарен диабет
  11. Медикаменти за лечение на захарен диабет
  12. Инсулин
  13. Инсулинови препарати
  14. Усложнения при инсулиновото лечение
  15. Други причини за увеличаването на инсулиновите нужди
  16. Конвенционално лечение с инсулин
  17. Интензифицирана инсулинова терапия
  18. Цел на лечението
  19. Лечение на диабета по време на бременност
  20. Диабет и оперативни вмешателства
  21. Прогноза при захарен диабет
  22. Дефиниция, епидемиология и класификация на захарния диабет в детска възраст
  23. Клинични характеристики на основните типове захарен диабет в детска възраст
  24. Диабетна кетоацидоза в детска възраст
  25. „Болни“ дни при децата с диабет

„Болни“ дни при децата с диабет

ISPAD ClINICAL PRACTIS CONSENSUS GUIDELINES 2009 COMPENDIUM Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12)

Протичане на инфекциите при наличието на захарен диабет:

  • При децата с добър метаболитен контрол протичането на инфекциите по честота и тежест не се отличава от общата популация
  • Възрастните пациенти с тип 1 захарен диабет имат повишена склонност към бактериални кожно-лигавични и уринарни, но не и инфекции на горни дихателните пътища
  • Лошо контролираният диабет се свърза с нарушена фагоцитарна функция, повишена податливост към бактериални инфекции и по-тежко протичане на същите

Влияние на инфекциите върху протичането на диабета:

  • Инфекциите, особено тези с температура предизвикват повишаване на контраинсуларните хормони, повишена глюконеогенеза и инсулинова резистентност.
  • Налице е повишена продукция на кетони
  • Инфекциите, засягащи стомашно-чревния тракт (намален прием на храна, забавено изпразване на стомаха, влошена абсорбция) могат да протекат с хипогликемия

Основна грешка-спиране на инсулина!

  • Инсулинолечението трябва да продължи с увеличена (намалена) доза
  • По-често мониториране на кръвната глюкоза и кетоните
  • Адекватно поведение (хоспитализация) при съчетание на хипергликемия, кетонурия и повръщане

Причина за кетонемията:

  • Кетоните се произвеждат в черния дроб с мобилизация на мастни киселини като алтернативен източник при недостатъчен вътреклетъчен подвоз на глюкоза:
    • Инсулинов дефицит/превалиране на контраинсуларните хормони
    • Кетони от гладуване при ниска кръвна глюкоза

Лабораторни измервания:

  • Плазма: бета - ОН - бутират (BOHB)
  • Урина: ацетоацетат (АcAc)
  • Нормално отношение BOHB:АcAc =1:1; кетоацидоза 10:1
    • BOHB (>0.5 mmol/l) първи сигнализират за кетоацидоза при следи от кетони в урината
    • AcAc остават в урината до 24 часа след коригирана кетоацидоза
    • Възможност за по-ранно откриване на начинаещата кетоацидоза с BOHB
    • Удобство за мониториране на кетоните при кърмачета с BOHB при невъзможност за уринни проби

Алгоритъм на поведение (ДД = дневна доза)

Кетони Кръвна глюкоза

BOHB (mmol/l) AcAc урина < 5.5 mmol/l 5,5 - 10 mmol/l 10 - 14 mmol/l 14 - 22mmol/l > 22 mmol/l
< 0,6 ± Без допълнителен инсулин; Минидози  Глюкагон при < 4.0mmol/l Без тревоги Увеличи инсулина на следващото хранене при персистиране на хипергликемията Допълнителна доза - 5% от ДД или 0.05Е/кг Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0.1Е/кг
0,6 - 0,9 ±/+ „Гладни“ кетони. Измери отново след 2 ч. Допълнително въглехидрати и течности. „Гладни“ кетони. Допълнително въглехидрати и течности. Допълнителна доза - 5% от ДД или 0,05Е/кг Допълнителна доза - 5-10% от ДД, респ. 0,05-0,1Е/кг. Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0,1Е/кг
1,0 - 1,4 +/++ „Гладни“ кетони. Измери отново. Допълнително въглехидрати и течности. „Гладни“ кетони. Допълнително въглехидрати и течности. Обичайна болусна доза Допълнителна доза - 5 - 10% от ДД, респ. 0,05-0,1Е/кг. Допъл-нително въглехидарати и течности Допълнителна доза – 10% от ДД, респ. 0,1Е/кг. Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0,1Е/кг
1,5 - 2,9 ++/+++ Високо ниво на „гладни“ кетони. Провери глюкомера, измерване всеки час. Допълнително въглехидрати и течности. Венозна инфузия на глюкоза; Риск от кетоацидоза! Високо ниво на „гладни“ кетони. Допълнително въглехидрати и течности. Инсулин 5% от ДД или 0.05Е/кг. Венозна инф. На глюкоза; Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза - 10% отДД, респ. 0.1Е/кг. Допълни-телно въглехидрати и течности; Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози) - 10 - 20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза Допълнителна доза (дози) - 10 - 20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза!
= >3,0; Непос-редствен риск от кетоацидоза! ++++ Много високо ниво на „гладни“ кетони. Провери глюкомера, измери отново. Допълнително въглехидрати и течности. Много високо ниво на „гладни“ кетони. Допълнително въгле-хидрати и течности. Инсулин 5% от ДД или 0,05Е/кг (+втора доза при увел. кръвна глюкоза Допълнителна доза - 10% от ДД, респ. 0,1Е/кг. Допълни-телно въглехидрати и течности. Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози) - 10-20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози)  - 10 - 20% отДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза!

= >3.0 - непосредствен риск от кетоацидоза!

Перорален прием:

  • Захарни изделия при намален апетит и спадане на кръвната глюкоза под 10 ммол/л
  • Повишен прием на вода и електролитни разтвори (спортни напитки, педиатрични солеви разтвори)
  • Газираните напитки причиняват задържане на храната в проксималния стомах

Инсулинолечение (бърз инсулин през 2 - 4 ч):

  • Изчисляването като % от дневната доза е по-добро от 0,05 - 0,1Е/ кг при деца в ремисия и деца с пубертетна физиологична инсулинова резистентност
  • При деца в ремисия общата доза може да достигне временно 1Е/кг
  • При деца на инсулинова помпа базалната скорост може да се повиши с 20 - 50 до 100 %; коригиращи болуси по правилото: 100/ДД = ммол/1Е
  • Съблюдаване на остатъчния инсулин от предходния булус (30% резорбция/час)
  • При деца с гастроинтестинално заболяване (намален апетит, намалена резорбция) - редуциране на ДД с 20 - 50% с повишено внимание за недопускане на инсулинов дефицит и кетоацидоза

Минидози глюкагон:

  • Деца под 2 години - 0,02 мг
  • Деца 2-15 години - 0,01мг/ година възраст
  • Деца над 15 години - 0,15 мг

Препоръки за „болните“ дни:

  • Никога не спирай инсулина
  • Инсулиновата доза може да бъде увеличена или намалена
  • При повръщане при дете с диабет трябва да се приеме наличието на инсулинов дефицит до доказване на друга причина
  • Детето се нуждае от специализирана консултация
  • Има непосредствен риск от кетоацидоза при BOHB над 3 ммол/л

Поведение по време на хирургични интервенции:

  • От клинични проучвания (1973 г) при възрастни с диабет - 10 кратен по-висок риск за следоперативни инфекции
  • При следоперативно поддържане на кръвна глюкоза 6.8-9.3 ммол/л няма риск от инфекции при съдови операции
  • Поддържане на кръвната глюкоза първите два дни под 11 ммол/л намалява риска от 2.4 до 1.5%.
  • При пациенти на следоперативно асистирано дишане в реанимация поддържане на кръвната глюкоза 4.5-6 ммол/л с постоянна венозна инсулинова инфузия значимо намалява усложненията и смъртността.
  • За постигането на оптимален гликемичен контрол инсулиновата доза по време и 2 дни след операцията трябва да бъде завишена.
  • Няма достатъчно клинични проучвания при малката хиургия, но поддържането на кръвната глюкоза 5 - 11 ммол/л при възрастни не дава някакви странични ефекти

Деца с диабет:

  • Приема се за логично поддържането на кръвната глюкоза при децата в периоперативния период в рамките 5-10 ммол.
  • Задължителна хоспитализация при предстояща обща анестезия
  • Доставяне на инсулин предоперативно за предпазване от последваща кетоацидоза
  • Глюкозна инфузия траеща поне два часа преди въвеждането в анестезия
  • Солева инфузия за поддържане на артериалното налягане по време на анестезия

Малка хирургия - времетраене до 1 час и изписване същия ден

Голяма хирургия - операции с продължителна анестезия и последваща реанимация

Голяма хирургия:

Венозни инфузии

Течности (5-10 % глюкоза, физ.р-р)

  • 3-9 кг т.маса 100 мл/кг
  • 10-20 кг т.маса +50мл/кг
  • 20 кг т.маса +20 мл/кг

Избор на глюкозен р-р 5-10% или 0.45% NaCl в зависимост от изходната кр.глюкоза)

Инсулин (старт -2 ч.преди операцията)

  • 0.025Е/кг/ч при кр. глюкоза < 6-7 ммол/л
  • 0.05 Е/кг/ч при кр. глюкоза 8-12 ммол/л
  • 0.075Е/кг/ч при кр. глюкоза 12-15 ммол/л
  • 0.1Е/кг/ч при кр. глюкоза > 15 ммол/л

Цел: поддържане на кръвна глюкоза 5-10 ммол в зависимост от типа операция. Спиране на инсулина само за 15 мин при глюкоза <4 ммол/л. Намаляване на скоростта при 6-7 ммол/л

Усвояване на глюкозата с венозен инсулин:

  • Препубертетни деца: 1Е / 5гр. глюкоза
  • Пубертетни деца: 1Е / 3 гр. глюкоза

Малка хирургия:

При двукратни инсулинови .режими

  • 50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин
  • Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия
  • 5-10 % глюкоза венозно в зависимост от изходната гликемия

Малка хирургия

  • При базално-болусни инсулинови режими
  •  50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин или 75-100% от дългодействуващ инсулинов аналог
  • Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия 3. 5-% глюкоза венозно (10 % глюкоза за корекция на изходна хипогликемия)
  • Алтернатива - венозна инсулинова инфузия от сутринта без други инсулини

Спешна хирургия

  • Без течности и храна през устата
  • Стомашна промивка
  • Венозен достъп
  • Измерване тегло, кръвна глюкоза, електролити, АКР, ВОНВ, уринни кетони
  • Прилагане на протокола за кетоацидоза при наличие на такава и отлагане на операцията
  • Започване на венозна инсулинова инфузия и глюкозно-солеви разтвори по предоперативен протокол при липса на кетоацидоза
Реклама

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!