Състояния и заболявания

Захарен диабет

Синоними: Захарна болест
На английски език: Diabetes mellitus

Съдържание

  1. Захарен диабет
  2. Етиология на инсулинозависимия диабет (тип 1)
  3. Етиология на неинсулинозависимия диабет (тип 2)
  4. Генетични фактори. Фактори, благоприятстващи развитието на диабет тип 2
  5. MODY-диабет. Гестационен диабет
  6. Гестационен диабет
  7. Клинична картина на изявения захарен диабет
  8. Усложнения
  9. Диагноза
  10. Медикаментозно лечение при захарен диабет
  11. Медикаменти за лечение на захарен диабет
  12. Инсулин
  13. Инсулинови препарати
  14. Усложнения при инсулиновото лечение
  15. Други причини за увеличаването на инсулиновите нужди
  16. Конвенционално лечение с инсулин
  17. Интензифицирана инсулинова терапия
  18. Цел на лечението
  19. Лечение на диабета по време на бременност
  20. Диабет и оперативни вмешателства
  21. Прогноза при захарен диабет
  22. Дефиниция, епидемиология и класификация на захарния диабет в детска възраст
  23. Клинични характеристики на основните типове захарен диабет в детска възраст
  24. Диабетна кетоацидоза в детска възраст
  25. „Болни“ дни при децата с диабет

Диабетна кетоацидоза в детска възраст

ISPAD Clinical Practis Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12):

Причини за диабетна кетоацидоза:

  • Абсолютен или относителен дефицит на циркулиращ плазмен инсулин в присъствието на повишени контраинсуларни хормони (катехоламини, глюкагон, кортизол, растежен хормон)

Патогенеза:

  • Осмотична диуреза - изотонична хиперосмоларна дехидратация
    • Загуби на екстрацелуларна течност 5-7% при умерена и 7-10% при тежка дехидратация
    • Необходимост от свободна вода в хода на рехидратацията за запълване на вътреклетъчните пространства
  • Електролитни загуби
    • Na - 6 ммол/кг (5-13)
    • K - 5 ммол/кг (3-6)
    • Cl - 4 ммол/кг (3-9)
    • P - 0.5-2.5 ммол/кг
  • Ацидоза
    • Лека: рН < 7.3, HCO3 < 15 ммол/л
    • Средна: рН < 7.2, HCO3 < 10 ммол/л
    • Тежка: рН < 7.1, HCO3 < 5 ммол/л

Рехидратация:

  • Настоящ протокол:
    • Покриване загуби на течности 60-120 мл/кг тегло за 24 ч.
    • Първите 2 ч. - 20%
    • Първите 8 часа -50%
    • Максимум – 4 литра/24ч
    • Инфузионни разтвори 0.9% NaCl (първите 4-6 часа) с добавка на глюкозни разтвори + перорална рехидратация
  • Препоръки (2009):
    • Покриване загуби на течности 70 мл/кг (30-100) за 48 ч., като добавка към текущите дневни нужди, изчислена в размер 5% от телесната маса.
    • При шок-болус от 20% възможно най-бързо (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-я час-0.45% NaCl

Текущи дневни нужди:

Вода:

  • Тегло:
    • <10 кг -100 мл/кг/24ч
    • 11-20 кг -1000 мл+50 мл/кг (за всеки килограм от 11 до 20)
    • >20 кг -1500 мл + 20 мл/кг (за всеки килограм над 20)
  • Електролити:
    • Na - 2-4 ммол/кг
    • K - 2-3 ммол/кг
    • Cl- 2-3 ммол/кг
    • P - 1-2 ммол/кг

Забележки (2009):

  • Няма доказателства, че скоростта на вливанията е причина за мозъчен оток
  • Загубите с урината не се преизчисляват при определяне на обема на течности през първите 48 часа (текущи + загуби)
  • Приемът на течности през устата влиза в общия баланс на течности
  • Инфузията на големи количества NaCl води до хиперлоремична ацидоза (Cl- - HCO3-)

Инсулинолечение(2009):

  • 0.1 Е/ кг/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация)
  • Продължителност – до постигане на рН >7.3 и HCO3- > 15 ммол/л
  • Скорост от 0.05Е/кг/час при добра инсулинова чувствителност (малки деца, хиперосмоларно състояние с кр.глюкоза > 33 ммол/л, рН>7.3) при условие, че ацидозата продължава да се подобрява
  • Скорост на спадане на гликемията 2-5 ммол/час след началната рехидратация
  • При ниво 14-17 ммол/л включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза
  • При спадане над 5 ммол/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза дори преди достигане на кръвна глюкоза 17 ммол/л

Корекция на ацидозата:

  • Настоящ протокол:
    • Корекция с NaHCO3 при рН < 7.0
    • Доза: по коригирана формула на Аструп, макс. 80 ммол (разредени 1:2) венозно за 60 мин от 2-3 - я час.
  • Препоръки 2009:
    • Корекция с NaHCO3 при рН < 6.9
    • Доза 1-2 ммол/кг NaHCO3 венозно за 60 минути

Аргументи за новите препорък:

  • Няма доказателства от контролирани проучвания, че корекцията с бикарбонат носи клинично подобрение
  • Странични (опасни) въздействия:
    • Парадоксална ацидоза в ЦНС (повишено вътречерепно налягане)
    • Хипокалиемия
    • Повишен осмолалитет

Заместване на загуби на калий (2009):

  • При изходна хипокалиемия - KCl 20 ммол/л със стартовия рехидратационен разтвор преди инсулинолечението.
  • При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с р-р 40 ммол/л (20 ммол/л KCl + 20 ммол/л Калиев фосфат) (или Калиев ацетат)
  • При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина
  • Максимална скорост – 0.5 ммол/кг/час
  • Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.

Мозъчен оток (2009):

  • Епидемиология
    • 0.5-0.9% от кетоацидозите със смъртност 21-24%; 60-90% от общата смъртност при кетоацидозите 
    • По-малка възраст
    • Новооткрит диабет
    • По-дълго персистиране на симптомите
  • Неясна патогенеза
  • Рискови фактори
    • На старта: по-тежка хипокапния, повишена урея, по-тежка ацидоза
    • Корекция с бикарбонат и повишен обем на вливане през първите 4 часа, бавно нарастване на серумния Na
    • Вливане на инсулин през първия час на рехидратацията !!!
  • Диагноза
    • Диагностични критерии
    • Ненормален вербален или моторен отговор на болка
    • Декортикирана или децеребрационна позиция
    • Пареза на III,IV и VI краниален нерв
    • Нарушения ритъма на дишането

Диагноза на мозъчния оток:

  • Големи критерии
    • Флуктуиращи промени в съзнанието
    • Децелерация на сърдечната честота с повече от 20 /мин, недължаща се на сън или подобрена циркулация
    • Инконтиненция (нехарактерна за възрастта)
  • Малки критерии
    • повръщане
    • главоболие
    • летаргия/трудно събуждане
    • Диастолно налягане>90 ммHg
    • Възраст под 5 години

Лечение на мозъчния оток (2009)

  • Намаляване скоростта на вливанията с 1/3
  • Mannitol 0.5-1.0 гр/кг венозно за 20 минути; повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа
  • Хипертоничен р-р на NaCl (3 %) 5-10 мл/кг венозно за 30 минути
  • Повдигане на главата
  • Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 мм Hg)
  • КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии
Реклама

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!