Състояния и заболявания

Захарен диабет

Синоними: Захарна болест
На английски език: Diabetes mellitus

Съдържание

  1. Захарен диабет
  2. Етиология на инсулинозависим диабет (тип 1)
  3. Етиология на неинсулинозависим диабет (тип 2)
  4. Генетични фактори
  5. Фактори, благоприятстващи развитието на диабет от II тип
  6. MODY-диабет
  7. Гестационен диабет
  8. Клинична картина на проявения захарен диабет
  9. Усложнения при захарен диабет
  10. Диагноза на захарен диабет
  11. Медикаментозно лечение при захарен диабет
  12. Медикаменти за лечение на захарен диабет
  13. Инсулин
  14. Инсулинови препарати
  15. Усложнения при инсулиновото лечение
  16. Други причини за увеличаването на инсулиновите нужди
  17. Конвенционално лечение с инсулин
  18. Интензифицирана инсулинова терапия
  19. Цел на лечението
  20. Лечение на диабета по време на бременност
  21. Диабет и оперативни вмешателства
  22. Прогноза при захарен диабет
  23. Дефиниция, епидемиология и класификация на захарния диабет в детска възраст
  24. Клинични характеристики на основните типове захарен диабет в детска възраст
  25. Диабетна кетоацидоза в детска възраст
  26. "Болни" дни при децата с диабет

Определение за захарен диабет

Захарен диабет (Diabetes mellitus) e сборно понятие, обединяваща една хетерогенна група от нарушения на въглехидратната обмяна, които водят до хипергликемия на гладно и постпрандиално.

Диагнозата на захарния диабет (ЗД) се основава на измерванията на кръвната глюкоза в присъствието или не на клинични симптоми. При наличието на полиурия, полидипсия, загуба на тегло и замъгляване на зрението установяването на хипергликемия и глюкозурия са достатъчни за диагнозата, а наличието на кетонурия и кетоацидоза не позволява отлагане на лечението и планирането на нови изследвания. При липса на симптоми случайно установената лека хипергликемия, особено по време на инфекциозен, травматичен или дехидратационен стрес задължава допълнително проследяване и провеждане на орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) за потвърждение на диагнозата.

Честота

Броят на диабетиците от тип II в една популация нараства с развитието на цивилизацията и прехранването. Средно за Европа броят на диагностицираните диабетно болни възлиза на 4%.

Класификация

Първичен захарен диабет

  • Тип I: Инсулинозависим диабет (IDDM): 10% от диабетиците
  • Тип II: Неинсулинозависим захарен диабет (NIDDM): 90% от диабетиците
    • Болни с нормално тегло: 10% от диабетиците
    • Болни с наднормено тегло: 80% от диабетиците
    • MODY = maturity-onset-diabetes of the young (диабет у млади при недоимъчно хранене)
  • Захарен диабет при бременност (гестационен диабет)

Вторичен захарен диабет

  • Заболявания на панкреаса (хроничен панкреатит, панкреатектомия, хемохроматоза). Едва когато са разрушени 90% от панкреаса, се стига до диабет.
  • Ендокринни заболявания с увеличаване на котраинсулинарните хормони: Акромегалия (увеличаване на растежнмя хормон), синдром на Къшинг (увеличаване на АКТХ, глюкокортикоидите), феохромоцитом (увеличаване на катехоламините) и др.
  • Медикаментозно индуцирана хипергликемия: например при прием на бензодиазепинови салуретици, диазоксид, глюкокортикостероиди и др.
  • Увреждане на инсулиновите рецептори
  • Генетични синдроми
  • Захарен диабет при недоимъчно хранене (MRDM): особени форми на диабета в бедните страни на третия свят - с 2 подтипа:
    • Фиброкалкулозен панкреасен захарен диабет (FCPD)
    • Захарен диабет при белтъчен недоимък (PDD)

Патологичен глюкозен толеранс (Impaired glucose tolerance = IGT)

  • Пациенти c IGT отчасти показват прогресия към захарен диабет (1 - 5% / година) и рядко развиват микроангиопатия
    • Със затлъстяване
    • Без затлъстяване
    • При други заболявания или синдроми 
  Тип I инсулинозависим Тип II неинсулинозависим
Генетични фактори 6-а хромозома 11-а хромозома
Телосложение астенично обикновено пикнично (адипозно)
Начало често бързо бавно
Преобладаваща възраст на изява 15-а – 24-а година от живота над 40-а година
В-клетки на панкреаса намалени до под 10% умерено намалени
Плазмен инсулин нисък до липсващ нормален до висок
Метаболизъм лабилен стабилен
Склонност към кетоза подчертана ограничена
Повлияване от сулфанилурейните препарати липсва добро
Лечение с инсулин наложително само при изтощаване на инсулиновите резерви

Етиология на инсулинозависим диабет (тип 1)

Основното в етиопатогенезата е разрушаването на В-клетките на Лангерхансовите острови в резултат на автоимунен инсулинит с абсолютен инсулинов недоимък, който налага заместително лечение. Етиологично вероятно се касае за автоимунно заболяване. Генетичните фактори играят роля на предразполагащи фактори: 20% от диабетиците от тип I имат положителна фамилна анамнеза (с наличие на диабет от тип I) и над 90% са носители на антигените DR3 и DR4 от HLA-системата.

За автоимунен инсулинит свидетелстват следните находки при новопоявил се диабет от I тип:

1. Инфилтрация на Лангерхансовите острови с автореактивни Т-лимфоцити

2. Доказване на автоантитела:

  • Ат, насочени срещу островните клетки (ICA) в 70 - 90%
  • Ат, насочени срещу инсулина и проинсулина (IAA и PIAA) в 10 - 50%
  • Ат, насочени срещу редуктазата на глутаминовата киселина на В-клетките (анти-64КD-протеин)

3. Ремисии при провеждането на имуносупресивно лечение

ICA и IAA могат да бъдат доказани още години преди изявата на диабета. Обсъжда се възможността за индуциране на автоимунния процес вследствие вирусна инфекция.

Етиология на неинсулинозависим диабет (тип 2)

Неинсулинозависим диабет (тип 2) - среща се в девет десети  от случаите. 

Две патологични нарушения играят основна роля:

1. Нарушена инсулинова секреция: нe e ясно дали складираният в В-клетките на диабетиците от II тип островен амилоидполипептид е в причинна връзка с нарушената инсулинова секреция.

2. Отпадане действието на инсулина (инсулинова резистентност): причина за инсулиновата резистентност са дефектът на инсулиновите рецептори и пострецепторният дефект = смутено усвояване на глюкозата от страна на клетката.

Важно!: У здрави върху клетъчната мембрана се наблюдава само една изоформа на рецепторите за човешки инсулин: HIR-A. При диабетици от тип II се откриват две изоформи: HIR-A и HIR-B.

Важно!: В един голям процент случаи на захарен диабет заболяванията се развиват на основата на метаболитния синдром (синдром X). Често се среща съчетание на затлъстяване от централен тип, хиперлипопротеинемия, есенциална хипертония и влошен глюкозен толеранс, съотв. захарен диабет от II тип. При метаболитния синдром е налице инсулинова резистентност в инсулинозависимите тъкани (напр. клетките на скелетната мускулатура), така че потребностите от инсулин са по-големи. Хиперинсулинемията засилва чувството на глад и води до затлъстяване.

Важно!: Прехранването със затлъстяване представляват решаващите фактори за изявата на захарния диабет от тип II! Високото ниво на инсулина намалява броя на инсулиновите рецептори (= downregulation) и по такъв начин отслабва действието на инсулина. В резултат на това концентрацията на инсулина нараства още повече (circulus vitiosus/noрочен кръг). Когато регулацията, намаляваща броя на рецепторите, и прогресиращата инсулинова резистентност изтощят капацитета на В-клетките, се стига до клинична изява на диабета от тип II. Терапевтичният принцип се състои в отстраняване на прехранването и затлъстяването - вследствие нормализиране на концентрацията на инсулина броят на рецепторите отново се увеличава!

Генетични фактори

Допуска се полигенно-многофакторно унаследяване; различна пенетрантност на диабетогенните гени, съществуване на най-малко три различни генетични типа диабет:

1. Диабет от I тип: когато един от родителите е болен, рискът при децата възлиза на 5%, a когато и двамата са засегнати - до 20%. Рискът за братята и сестрите на болните от диабет от I тип при еднояйчни близнаци е висок (50%), а в останалите случаи зависи от степента на съответствие по отношение на HLA-системата. HLA-идентичните братя и сестри са застрашени в 15 пъти по-голяма степен. За различаващите се по отношение на HLA-системата братя и сестри не съществува голяма опасност да заболеят от захарен диабет тип I.

2. Диабет от II тип: опасността от развитие на диабет при сродниците от първо коляно е два пъти по-голяма в сравнение с тази сред населението Забележка: Когато и двамата родитела са диабетици, рискът при децата допълнително нараства с още три пъти.

Фактори, благоприятстващи развитието на диабет от II тип

  • Затлъстяване
  • Бременност
  • Чернодробни заболявания
  • Увеличаване на контраинсулинарните хормони вследствие:
    • Ендокринни заболявания:
      • Акромегалия
      • Синдром на Къшинг/Кон (Cushing/Conn)
      • Феохромоцитом
      • Хипертиреоидизъм
  • Стресови фактори: инфекции, травми, операции, апоплексия, миокарден инфаркт и др.
  • Медикаменти: кортикостероиди, инхибитори на овулацията и др.

MODY-диабет

Това е рядко срещана особена форма на захарен диабет от тип II. Унаследява се автозомно-доминантно. Опасността от развитие на диабет в поколението възлиза на 50%.

По правило се развива между 10-ата и 25-ата година от живота. В продължение на много години се запазва собствената инсулинова секреция и липсва склонност към кетоацидоза.

Често се откриват точкови мутации в гена, отговорен за синтезата на глюкокиназата, разположен върху 7-а хромозома (глюкокиназата участва както в чернодробната гликолиза, така и в "сензора за глюкоза" на В-клетките).

Гестационен диабет

Включва всяко нарушение на въглехидратната обмяна, възникващо по време на бременността. Засяга 1 - 5% от бременните!

Усложнения на бременността (ЕПХ-гестоза, хидрамнион, инфекции на пикочните пътища).

Гестационният диабет е и най-честата причина за пренаталната и перинатална смъртност у децата (постпартална хипогликеиия, хипербилирубинемия и др.). Съществува повишен риск от по-късното развитие на захарен диабет.

Клинична картина на проявения захарен диабет

Докато развитието в посока на изявен диабет от I тип протича относително бързо, диабетът от II тип се проявява постепенно и незабелязано, така че често диагнозата се поставя едва при установяване на високи стойности на глюкозата в кръвта и урината по време на рутинно изследване.

1. Неспецифична обща симптоматика: уморяемост, намалена работоспособност и др.

2. Симптоми вследствие хиперинсулинизъм и преходна хипогликемия (начален стадий на диабета от II тип): силен глад, изпотяване, главоболие и др.

3. Симптоми вследствие хипергликемията и глюкозурията с развитие на осмотична диуреза: полиурия, жажда, полидипсия, загуба на тегло

4. Симптоми вследствие нарушения на водно-електролитното равновесие на организма: нощни гърчове в прасците, нарушения на зрението (променлив тургор на очната леща)

5. Кожни прояви:

  • Пруритус (сърбеж по кожата)
  • Бактериални/гъбичкови кожни инфекции (например фурункулоза! кандидомикоза!)
  • Rubeosis diabetica, Necrobiosis lipoidica

6. Нарушения на потентността, аменорея

Усложнения при захарен диабет

1. Макро-/микроангиопатия:

Диабетните съдови увреждания се подразделят на неспецифична макроангиопатия и специфична за диабета микроангиопатия със задебеляване на капилярните базални мембрани. Обусловеното от високите стойности на кръвната захар гликолизиране на протеините на базалните мембрани изглежда играе роля за развитието на микроангиопатията. Дебелината на базалната мембрана съответства на давността на диабета. Микроангиопатията може веднага да доведе до некрози на крайниците при запазени периферни пулсации.

1.1. Макроангиопатия с развитие на ранна атеросклероза:

  • хипертония
  • коронарна болест
  • периферни артериални нарушение на кръвооросяването
  • мозъчни инсулти

1.2. Микроангиопатия (4 основни прояви)

  • гломерулосклероза
  • невропатия
  • ретинопатия
  • гангрени

1.2.1. Диабетна гломерулосклероза (На Kimmelstiel-Wilson/Кимелштил-Уилсън): става дума за микроангиопатия с дифузно или възловидно разрастване на мезангиума. Ранен симптом е микроалбуминурията, възлизаща на 30 - 300 mg/24 часа или на 20 - 200 mg/l. Честотата и тежестта на диабетната нефропатия съответстват на давността на диабета и степента на корекция на кръвно-захарното ниво.

Други бъбречни увреждания при захарния диабет

  • Артерио / артериолосклероза на бъбречните съдове
  • Придружаващ интерстициален нефрит и склонност към развитие на урогенитални инфекции

Стадии на диабетната нефропатия:

  Стадий Време на протичане Белези
I Хипертрофия и хиперфилтрация До 2 години след диагностициране на диабета

Увеличени бъбреци  

БПП* и ГФ** са увеличени

II Хистологични изменения на бъбреците без клинично проявление след 2 години Задебеляване на капилярната базална мембрана, разрастване на мезангиума
III Начална нефропатия 10 - 20 години Начална микроалбуминурия и хипертония
IV Клинично проявена нефропатия 15 - 20 години Персистираща протеинурия, намаляване на БПП* и ГФ**, хипертония в около 60%
V Терминална бъбречна недостатъчност 20 - 40 години

ГФ < 10 ml/min. Хипертония в около 90 % от случаите.

  • БПП* = бъбречен плазмен поток
  • ГФ** = гломерулна филтрация

1.2.2. Диабетна ретинопатия: след 10 години от началото на диабета се открива в 50% от случаите, след 20 години от началото - в 80% от случаите. Тя е най-честата причина за ослепяване!

Непролиферативна ретинопатия (background-ретинопатия)

  • Микроаневризми
  • Исхемични отоци на ретината
  • Твърди и меки ексудати

Пролиферативна ретинопатия:

  • Новообразуване на кръвоносни съдове (неоваскуларизация) с прорастване към стъкловидното тяло
  • Кръвоизливи в стъкловидното тяло
  • Отлепване на ретината

1.2.3. Диабетна невропатия: с неясна патогенеза; възможни са смущения на микроциркулацията на vasa nervorum и метаболитни нарушения (напр. неензимно гликозилиране на структурните протеини и др.)

Периферна сензомоторна полиневропатия: дистални, симетрични сетивни възбудни и отпадни явления, особено на краката/подбедрицата ( парестезии, "burning feet "горящи крака"), намалена вибрационна чувствителност (проба с камертон), арефлексия (рефлексът на ахилесовото сухожилие не може да бъде предизвикан от двете страни), моторни нарушения Специална диагностика: педография (= измерване на динамичното разпределяне на налягането върху петата при ходене): налице е понижаване натоварването на пръстите на краката при усилване натоварването на възглавничките в предната част на крака. Диференциална диагноза: полиневропатии с друга генеза: напр. алкохолизъм и др. отравяния, панартериит и др.

Диабетна невропатия в точката на най-голямо натоварване: това е асиметрична проксимална диабетна невропатия с болки в зоната на хълбоците и по предната част на бедрото, отслабване на пателарните сухожилни рефлекси от същата страна, евент. пареза на m. quadriceps.

Автономна диабетна невропатия (АДН): невропатия на вегетативната нервна система (симпатикусова и парасимпатикусова)

  • Кардионевропатия
    • тахикардия при покой (увреждане на вагуса)
    • понижена вариабилност на сърдечната честота до нейното изчезване (увреда на вагуса)

ЕКГ-диагноза: постоянни RR-интервали, липса на дихателни колебания

  • Невропатия на съдовата система (увреждане на симпатиковата инервация на артериалните съдове)
    • асимпатикотонична ортостатична хипотония. Тест на Schellong: понижаване на систолното/диастолното налягане и липса на рефлекторна тахикардия при натоварване в изправено положение
    • регионална парализа на съдовете с червеникаво ливиден цвят на кожата на краката
  • Невропатия на стомашно-чревния тракт (увреда на парасимпатикуса)
    • смутен мотилитет на стомаха, евентуално с дисфагия
    • стомашна пареза с чувство на пълнота/налягане в горната част на корема, евентуално хипогликемия след ядене. Диагноза: Ехография, евентуално стомашна секвентна сцинтиграфия
    • невропатия на червата с редуване на диария и запек след ядене
    • намалена секреция на стомашен сок и панкреасни ензими евентуално с нарушения на храносмилането
    • липса на хормонална обратна регулация при хипогликемия
  • Невропатия на пикочо-половата система (увреждане на парасимпатикуса)
    • атония на мехура и смутено изпразване евентуално със задържане на остатъчна урина и предразположение към инфекции на пикочните пътища
    • еректилна импотенция и отпадане на нощната/сутрешната спонтанна ерекция
  • Невропатия на зениците
    • нарушени зенични рефлекси (специална диагностика посредством пупилометрия: налице е намалена скорост на мидриазата)
  • Невропатия на кожата
    • суха, атрофична кожа на краката, трофична "невропатична" язва по частите на краката, които са подложени на натиск (петата, възглавничките на краката)

1.2.4. Диабетно стъпало

Причини: диабетна невропатия, микроангиопатия и отслабване на защитните сили със склонност към развитие на инфекции

Клинична картина на диабетното стъпало

Инфектирана, неболезнена при натиск язва и евентуално некрози по пръстите на краката, петата, възглавничките на пръстите, предизвикани от липсата или неправилната хигиена на краката, носенето на тесни обувки, микротравми.

Диференциална диагноза: исхемична язва при тромбоза на артериален съд (болезнена язва върху студена кожа, отслабен или липсващ пулс на крака).

Важно! Докато липсва запушване на артериален съд, пулсациите на крака могат да бъдат палпирани и краката са топли.

2. Понижаване на резистентността със склонност към развитие на бактериални кожни инфекции и такива на пикочните пътища

3. Хипертриглицеридемия и чернодробна стеатоза

4. Диабетна кома, хипогликемичен шок

Диагноза на захарния диабет

Анамнеза (фамилно обременяване, усложнения по време на бременността и др.)

Клинична картина и лабораторни данни:

Определяне на кръвната захар: Специфично определяне по метода на междинните ферменти на хексокиназата.  Норма на кръвната захар на гладно: 70 - 100 mg/dl (3,89 - 5,55 mmol/l)

Диференциална диагноза: Преходна хипергликемия след инфаркт на миокарда, апоплексия, при повишено вътречерепно налягане, остри отравяния (CO), след прием на тиазидни салуретици.

Определяне на глюкозата в урината (в дневните порции и 24-часовата урина): при провеждането на контролни изследвания посредством определяне на глюкозата в урината всеки диабетно болен трябва да определи своя индивидуален бъбречен праг (ниво на кръвната захар, при което за първи път се появява ограничена глюкозурия). Нормалният праг за глюкозата е между 160 - 180 mg/dl глюкоза в кръвта. Физиологичната глюкозурия възлиза на 15 - 20 mg/dl. Стойности над 30 mg/dl са патологични. Важно: При наличието на диабетна нефропатия прагът за излъчването на глюкоза през бъбреците може да бъде повишен. Това означава, че в тези случаи въпреки хипергликемията от порядъка например на 200 mg/dl не се наблюдава глюкозурия. Поради това липсата на глюкоза в урината не изключва изцяло наличието на изявен захарен диабет! Когато по изключение се открие глюкозурия при нормогликемия, то се касае само за нисък бъбречен праг за глюкозата вследствие частично увреждане на тубулната функция. Вродените нарушения на въглехидратния метаболизъм (пентозурия, лактозурия, галактозурия, фруктозурия) се изключват с помощта на специфични ензимни методи.

Орален глюкозотолерансен тест (ОГГТ)

Индикации: стойности на кръвната захар в диапазона на патологичния глюкозен толеранс (виж по-горе)

Предварителни условия за провеждане на теста:

  • Да не се гладува (3 дни преди теста ежедневно трябва да бъдат консумирани най-малко 150 mg въглехидрати)
  • 10 - 14 часа преди теста пациентът трябва да спре да яде
  • Липса на заболяване с повишена температура
  • Жените не трябва да са в менструация

Важно!: Различни фактори (например миокарден инфаркт, по-продължително залежаване и др.), както и медикаментите (например салуретици, кортикостероиди, естрогени и др.) повлияват ОГТТ в отрицателна посока. Поради това ОГТТ трябва да бъде проведен при липса на тези смущаващи фактори. При пациенти с частична резекция на стомаха или на горната част на тънкото черво, както и при малабсорбционен синдром единствено интравенозният ГТТ има диагностично значение.

Провеждане на теста: След вземането на кръв за изследване на гладно се приемат 75 g глюкоза (за деца 1,75 g/kg телесна маса до максимално 75 g) или (за пациентите е по-приятно) съответстващата смес от олигозахариди. Определянето на кръвната захар се осъществява 120 мин. след вноса на захарта. Когато стойностите на кръвната захар на гладно са отчетливо патологични, то ОГТТ е противопоказан. Капилярни стойности на глюкозата в кръвта в mg/dl (mmol/l): (СЗО 1980) При бременни, деца, както и при определяне на кръвната захар от венозна кръв са валидни малко по-различни стойности! Диагностициране на гестационния диабет: Вследствие честото отсъствие на клинична симптоматика е оправдано провеждането на скрининг при всяка бременна жена между 24-та и 28-ата гестационна седмица. Определя се кръвната захар 60 минути след приема на 50 g глюкоза (съотв. олигозахаридна смес; не се налага провеждането на предварителна подготовка, пациентът не трябва да е гладувал). При кръвна захар > 140 mg/dl съществува съмнение за гестационен диабет, последващото изясняване се осъществява посредством стандартния ОГТТ. Изследване на рисковите групи. застрашени от захарен диабет тип I: Родствениците на диабетици от тип I от първо коляно представляват рискова група, която е застрашена от по-късно развитие на захарен диабет от тип I (особ. еднояйч- ните близнаци и HLA-идентичните братя и сестри). Когато при здравите носители на AT (ICA и/или IAA) може да бъде доказано отпадане на първата фаза на инсулиновата секреция в интравенозния ГТТ, то опасността от развитие на диабет през следва- щите 6 месеца е над 90%. Поради липса на ефективно лечение за дадения момент подобно скринингово изследване все още не се препоръчва.

Медикаментозно лечение при диабет

  • Диета
  • Физическата активност повишава чувствителността на мускулите към инсулина!
  • Медикаменти:
    • перорални антидиабетни средства
    • инсулин
  • Обучение и наблюдение на паииента (диабетни показатели, очни дъна и др.)
  • Профилактика и лечение на усложненията:

Диета: При диабетиците от тип II. които обикновено са с наднормено тегло (при бедност NIDDM се проявява относително рядко), нормализирането на теглото е най-важната мярка. Когато това бъде постигнато, често медикаментозното лечение става излишно! При диабетиците от I тип. които обикновено имат нормално тегло. между приема на храна и вноса на инсулин трябва да съществува оптимално съответствие, така че да може да бъде постигнато нормогликемично състояние. Докато при конвенционалната инсулинова терапия храненията трябва да бъдат съобразени с предварително фиксирана лечебна схема, то при интензифицираната инсулинова терапия вносът на инсулин се осъществява при нужда, а приемът на храна е относително свободен!

Ежедневни енергийни нужди (в kcal):

  • Идеално тегло, х 32 kcal при леко физическо натоварване (най-честият вариант)
  • Идеално тегло, х 40 kcal при средна по тежест физическа работа
  • Идеално тегло, х 48 kcal при тежка физическа работа
  • Идеално тегло (по Вгоса) в kg: Ръстът в см. - 100 (при жени - 10%) 1 kcal = 4,2 J 1 g въглехидрати = 4,1 kcal = 17,2 kJ 1 g белтъчини = 4,1 kca I = 17,2 kJ 1 g мазнини = 9,3 kcal = 38,9 kJ - Храненията не трябва qa бьдат обилни. a no-чести и по-малки

Състав на храната

  • Белтъците трябва да осигуряват до 15% от общите калории (нетлъсто месо, риба, растителни протеини). При диабетна нефропатия се спазва бедна на белтъчини диета.
  • Мазнини: < 35% от общите калории и от тях не повече от 30% наситени мастни киселини. При допълнителни нарушения на мастния обмен дялът на мазнините от общите калории трябва да бъде намален (< 25%).
  • Въглехидрати: Покриват останалите енергийни нужди (50%). Пресмятането става с помощта на хлебните единици (BE) (BE = 12 g въглехидратен еквивалент = 25 g хляб) или по-добре по десетичните еквивалентни стойности (обменни таблици). Забраняват се бързо резорбируемите монозахариди (глюкоза) и дизахариди (захароза = цвекло, лактоза = млечна захар). Позволени подслаждащи вещества са захаринът, цикломатът, аспартамът. Веществата, които при своя обмен преминават през глюкоза (фруктоза, ксилоза) независимо от инсулина и проявяват лек гликемичен ефект; но при лошо равновесие на метаболизма това трябва да се вземе предвид. Максимално допустимото въглехидратно количество (въглехидратен толеранс) съответства на дневното количество въглехидрати, при което не се стига до значителна по степен глюкозурия и стойностите на кръвната захар след ядене остават под 150 mg/dl.
  • Баластните вещества водят до забавяне на въглехидратната резорбция.
  • Алкохол може да бъде употребяван само понякога до максимално 30 g и то винаги с въглехидрати (алкохолът инхибира глюконеогенезата в черния дроб - опасност от хипогликемия).

Постепенен план при лечението на захарен диабет от II тип

  1. Диабетна диета, нормализиране на теглото, физическо натоварване
  2. Допълнително акарбоза и или метформин при съблюдаване на СД и КИ
  3. Когато не може да бъде постмгната достатъчна корекция, се включват с сулфанилурейни препарати (СУП).
  4. След 5 - 1 0 години настъпва вторично изчерпване и тогава се налага комбинирането на СУП с еднократно инжектиране на инсулин.
  5. Конвенционална инсулинова терапия с 2 инжекции смесен инсулин

Медикаменти за лечение на захарен диабет

Перорални антидиабетни препарати

Медикаменти за забавяне на въглехидратната резорбция

За избягване на постпрандиална хипергликемия

Основа: съобразена с диабета диета при употреба на бавно резорбиращи се олиго- /полизахариди (напр. скорбяла). Забраняват се бързо резорбируемите монозахариди (глюкоза, галактоза) и дизахариди (захароза = цвекло и лактоза = млечна за- хар).

1. Прием на обемни и баластни вещества: напр. гуар (неразградим полизахарид от индийски нискостеблен фасул).

Търговски препарат е напр. Glucotard в доза: 3 х 5 g на ден с обилно количество течност преди ядене. Странични действия; раздуване на корема, диария (обикновено само преходна)

Забележка: при това медикаментите също могат да бъдат резорбирани по-бавно.

2. Инхибитор на алфа-глюкозидазата: например акарбоза (Glucobay) или миглитол - постига се пълно подтискане на глюкоамилазата, захаразата и малтазата в тънкочревната лигавица. Изглаждат се пиковете на кръвната захар след ядене. Странични действия: след приемането на по-високи дози иогат да се появят симптоми на въглехидратна малабсорбция (флатуленция, метеоризъм, диария). Дозировка: 3 х 50 - 3 х 100 mg акарбоза/ден, като дозирането се извършва постепенно!

Бигваниди

(Метформин = Glucophage retard)

Действие на бигванидите

  • Забавена резорбция на глюкозата
  • Инхибиране на чернодробната глюконеогенеза
  • Усилване на глюкозния внос в мускулните клетки

По механизма на своето действие бигванидите представляват най-желаното средство при лечението на инсулиновата резистентност при диабет от тип II, тъй като те не индуцират хипогликемия, нито пък усилват хиперинсулинемията. Поради редица противопоказания (предвид много рядко предизвикваната лактацидоза - като странично действие) в Германия комбинирането им със сулфанилурейни препарати се ползва ограничено. Странични действия: много рядко се развива лактацидозна кома (с висока смъртност) и стомашно-чревни оплаквания

Противопоказания за използване на бигваниди

  • Бъбречна недостатъчност
  • Декомпенсирана сърдечна недостатъчност
  • Дихателна недостатьчност
  • Тежки чернодробни увреждания
  • Състояния, които предразполагат към тъканна хипоксия
  • Консумиращи процеси
  • Непълноценно хранене, гладуване
  • Остри тежки заболявания
  • Бременност
  • Преди и след операция

Дозиране на бигваниди (метформин): 1 - 3 х 850 mg след ядене

Сулфанилурейни препарати (СУ)

Действие: Стимулират инсулиновата секреция посредством повишена реактивност на В-клетките по отношение на глюкозата и притежават извънпанкреасни ефекти: понижават чернодробното отдаване на глюкоза, увеличават инсулиновите рецептори.

Индикации: При диабет от II тип с все още достатъчна секреция на инсулин - при положение, че диетичното лечение е недостатъчно (трета степен на лечебния план).

Важно!: Болшинството от диабетно болните имат повишена концентрация на инсулина в кръвта в момента, когато диетата сама по себе си е недостатъчна за нормализиране на кръвната захар. В такива случаи сулфанилурейните препарати водят до нормогликемия. Метаболитният синдром обаче се влошава вследствие допълнителния хиперинсулинизъм! Поради това нормализирането на телесната маса и физическата активност представляват незаменима основа на лечението!

Противопоказания за използването на сулфанилурейни препарати:

  • Диабет от I тип
  • Бременност (включване на инсулин)
  • Тежка бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза
  • Декомпенсиран диабет (прекома/кома, ацидоза/кетоацидоза)
  • Неясни ситуации (например произшествие, операции)
  • Диабетна гангрена
  • Алергия към сулфанилурейните препарати

Странични действия на сулфанилурейните препарати

1. Хипогликемия (причини)

  • Предозиране
  • Недостатъчно хранене
  • Физическо натоварване
  • Употреба на алкохол
  • Бъбречна недостатъчност (забавено бъбречно елиминиране)

2. Стомашно-чревни смущения

3. Алергични реакции (алергия към сулфонамидите)

4. Рядко изменения в кръвната картина (агранулоцитоза, хемолитична анемия)

Лекарствени взаимодействия между сулфанилурейните препарати и други медикаменти: (които могат да доведат до потенциране на действието им - опасност от хипогликемия; или до отслабване на действието им - опасност от нарушаване на метаболитното равновесие. Пример (в таблицата по-долу)

 Усилване Отслабване (на действието на СУП)

Бета блокери, Кумаринови деривати

Ацетизал, Сулфонамиди, Алкохол

 

Глюкагон, Естрогени, гестагени, Кортикостероиди

Фенотиазиди, Салуретици, Хормони на щитовидната жлеза

Симпатикомиметици, Диазоксид, Производни на никотиновата киселина

 

 Генерично име Дозиране / ден
Препарати от 1-ва генерация дозите в грамове
Толбутамид 0,5 - 2,0
Препарати от 2-ра генерация дозите са в милиграми
Глибенкламид 1,75 - 10, 5
Глиборнурид 12,5 - 75
Гликлазид 40 - 320
Глипизид 2,5 - 20
Гликвидон 15 - 120
Глизоксепид 2,0 - 16

Сулфанилурейните препарати трябва да бъдат включени едва тогава, когато при захарен диабет от II тип диетичните мерки (намаляването на телесната маса!) сами по себе си не са достатъчни.

Глибенкламидът понижава много силно кръвната захар, така че трябва да се има предвид опасността от хипогликемични реакции! Започва се постепенно с ниски дози, които при нужда бавно се увеличават. При това трябва да се внимава, тъй като съществува опасност от нощна хипогликемия! През първите 4 седмици е необходимо да бъдат провеждани редовни контролни изследвания на кръвната захар, тъй като след 2 - 3 седмици метаболизмът се подобрява и тогава евентуално може да се наложи намаляване на дозата!

Максималната доза на глибенкламида възлиза на 3 табл./ден, по-високи дози не упражняват допълнителен ефект върху секрецията на инсулина. При максимално дозиране сутрин се дават 2/3, а вечер - 1/3 от дозата ( 2 - 0 - 1 табл.). Приемът на обяд е безсмислен, тъй като островните клетки са все още достатъчно стимулирани след сутрешната доза сулфанилурейни препарати. Необходим е редовен контрол на кръвната захар; при намаляване на теглото дозата трябва да бъде редуцирана. Да се внимава при по-възрастни паииенти, които се хранят нередовно!

Още в стадия на леко ограничение на бъбречната функция трябва да се има предвид опасността от хипогликемия вследствие отчетливото удължаване продължителността на действие. Когато сулфанилурейните препарати не могат да бъдат избягнати, трябва да бъде подбран медикамент с късо време на полуживот (например гликвидон) (T1/2 на глибенкламида възлиза на 7 часа, а на гликвидона - на около 1,5 часа).

Настъпване на вторично изчерпване (вторична недостатъчност/резистентност) при лечение със сулфанилурейни препарати:

  • Истинско вторично изчерпване при оптимална диета и нормално тегло
  • "Недостатъчност на диетата": болни с наднормена телесна маса от тип II, при които не са изчерпани лечебните възможности на диетата.

Тъй като при двете групи обикновено е налице хиперинсулинемия с периферна инсулинова резистентност, не е желателно да се внася екзогенен инсулин. Понякога положителен ефект може да бъде постигнат посредством:

Комбинирано лечение със сулфанилурейни препарати и инсулин:

  • Продължаване на лечението с глибенкламид в доза 3 таблетки ( 2 - 0 - 1 )
  • Допълнително даване на интермедиерен инсулин 30 - 45 мин. преди закуска във възможно най-ниска доза. Започва се с малка доза (6 IE) и последната се увеличава много бавно при нужда и на малки интервали. Обикновено се стига до 8 - 16 IE!

Предимства на комбинираното лечение:

  • Необходима е само 1/3 от инсулиновата доза, която би била употребявана при монотерапията с инсулин
  • Постига се относително добро коригиране с еднократен внос на инсулин сутрин
  • Хиперинсулинемията не се усилва (за разлика от монотерапията с инсулин)
  • Инсулиновите рецептори не продължават да намаляват по брой (за разлика от монотерапията с инсулин)

Инсулин

Инсулинът се образува в В-клетките на Лангерхансовите острови от прекурсорите препроинсулин и проинсулин; при това от средната част на проинсулиновата молекулна верига се отцепва С-пептидът (connecting-peptid/свързващ пептид). Тъй като инсулинът и С-пептидът се отделят в кръвта едновременно и еквимоларно, определянето на С-пептида позволява да се направи преценка на функцията на В-клетките. За разлика от определянето на серумния инсулин това на С-пептида в серума има предимства. При него не е възможна кръстосана реакция с инсулиновите Ат и няма повлияване от екзогенния внос на инсулин. Освен това С-пептидът (въз основа на неговото по-дълго биологично време на полуживот - около 25 мин.) по-слабо се повлиява от краткотрайните колебания в инсулиновия синтез.

При пациенти с инсулинонедоимъчен диабет базалните стойности на С-пептида, както и тези след стимулация (ОГТТ или глюкагонов тест) са понижени. Свинският инсулин се различава от човешкия единствено по отношение на една аминокиселина и поради това упражнява по-слабо антигенно действие за разлика от говеждия (3 различни аминокиселини). Производството на човешки инсулин се осъществява или по синтетичен път от свински инсулин посредством замяната на "погрешната" аминокиселина или по биосинтетичен път чрез прехвърлянето на съответния геномен материал върху плазмиди от щамове на Ешерихия коли. Отдаването на складирания в гранулите на В-клетките инсулин е пропорционапно на нивото на кръвната захар. Вследствие бързото инактивиране на циркулиращия инсулин от инсулиназите биологичното време на полуживот на инсулина е кратко (15 мин.).

Високата концентрация на контраинсуларните хормони (СТХ, АКТХ, кортикостероиди, глюкагон, адреналин, тироксин) може да доведе до вторичен диабет.

Няколко са по-важните механизми на действие на инсулина:

1. Мембранен ефект: Стимулира се транспортът на глюкоза, аминокиселини и калий към мускулните и мастни клетки.

2. Метаболитни ефекти: Стимулират се анаболните процеси (синтезата на гликоген, на липиди, на протеини) и се подтискат катаболитните процеси (гликогенолиза, липолиза, протеолиза). При диабетици е затруднено проникването на глюкозата в клетките (недоимък на инсулин). Едва при повишаване на кръвната захар количеството на проникващата в клетките глюкоза е достатъчно. Инсулиновият недоимък в клетките на мастната тъкан води до намалена продукция на глицеринфосфат, вследствие на което мастните киселини не участват в синтезата на триглицериди и поради това напускат мастната тъкан. В черния дроб те се разграждат през ацетил-КоА до кетонни тела (ацетоцетна киселина, бета-хидроксимаслената киселина). Кетонните тела, които се оползотворяват от мускулните клетки като източник на енергия, намаляват пропускливостта на последните за глюкоза, така че положението се влошава още повече (инсулино-антагонистичен ефект на кетонните тела).

Дневните нужди на един възрастен човек възлизат на около 40 Е инсулин.

Секрецията на инсулин се осъществява по два механизма:

1. Базална инсулинова секреция - базалната инсулинова секреция отговаря за поддържането на обмяната на веществата в състояние на покой и за доставянето на глюкоза от черния дроб към клетките в интервалите между храненията.

2. Постпрандиална секреция - постпрандиалната секреция е необходима за оползотворяването и складирането на глюкозата.

Показания за инсулиново лечение:

  1. Диабет от I (инсулинозависим) тип
  2. Диабет от II тип: навременно даване на инсулин, когато диетата и пероралните антидиабетни препарати не могат повече да доведат до добра метаболитна корекция. (т.е. при вторична резистентност към сулфанилурейни препарати)
  3. Бременност, когато диетата сама по себе си не води до нормогликемия.
  4. Диабетни усложнения (микроангиопатии, диабетна прекома, кома)
  5. Евентуално периоперативни състояния у диабетици

Инсулинови препарати

Днес се използва основно човешки инсулин. Диабетно болните, които по-продължително време са приемали инсулин от животински произход (свински, говежди) и при това се постига добра корекцмя на кръвната захар, могат да останат на същото лечение. В Европа инсулинът е разпространен под форми с две различни концентрации: като U40 (40 IE/ml) за конвенционално инжектиране с инсулинова спринцовка (т.нар. инсулинки) и като U100 (100 IE/ml) в патрони за инсулинови помпи и инжектори. Така наречените Pen's (писалки) наммрат все по-широко приложение, тъй като технически опростяват инжектирането на инсулина при неговото по-високо дозиране.

1. Бързодействащ инсулин (примери за човешки инсулин):

  • H-lnsulin Hoechst
  • Actrapid HM (Novo Nordisk)
  • Huminsulin Normal (Lylli)

Индикации:

  • При декомпенсация и при първоначално въвеждане в инсулинолечението
  • При интермитентна терапия (напр. периоперативно)
  • При интензифицирана конвенционална терапия (ICT) според концепцията базис/болус

Апликация: подкожно, при лечение на комата - интравенозно. При подкожна апликация - интервалът от храненето възлиза на около 15 - 20 мин., максималното действие е след 1 - 2 часа.

2. Инсулини със забавено действие

При съчетаването на инсулин с протамин, цинк, повърхностно активни вещества или чрез прилагането на проинсулин се получават инсулинови препарати с по-продължително действие.

Важно!: Апликация: подкожна; инсулините с удължено действие не трябва да бъдат давани интравенозно!

2.1. Интермедиерни инсулини

NPH-инсулини (неутрални-протамин-hagedorn инсулини)

Принцип: съдържат инсулин-протаминови кристали; продължителността на действие е 9 - 18 часа

Примери за човешки инсулини: 

  • Basal-H-lnsulin (Hoechst)
  • Insulin Protaphan HM (Novo Nordisk)
  • Humansulin Basal (Lylli)

Индикации:

  • Комбинирана терапия с инсулин и сулфанилурейни вещества, конвенционална и интензифицирана конвенционална инсулинова терапия (ICT)

2.2. Инсулини с удължено действие

Продължителност на действието над 24 часа

Индикации: покриване на базалните потребности при интензифицираното конвенционално лечение с инсулин (ICT). Пример за човешки инсулин: Ultratard HM (инсулин-цинкови кристали)

Steady-state-условията (условията за постоянство) се постигат едва след 3 - 5 дни поради дългата продължителност на действие.

Последствия: Въз основа на дългия период на полуживот гъвкавостта при прилагането на това лечение е ограничена (напр. опасност от хипогликемия при по-продължителни спортни занимания)

3. Инсулинови смеси от бързодействащ и NPH-инсулин

NPH-инсулините се смесват с бързодействащ инсулин (това не е възможно при цинковия инсулин). На практиката за различните потребности съществуват съответни търговски препарати.

Индикации: Конвенционално лечение с инсулин с ежедневно дву(три)кратно инжектиране

Интервал от храненето - около 30 минути, подкожна апликация

Примери:

Actraphane НМ 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Novo-Nordisk) = съотношението нормален/NРН-инсулин

Profil I, Il, III, IV (Lylli) - 10, 20, 30 и 40% бързодействащ инсулин

Depot H (25 Normal), Depot H 15 (15% Normal), Kombi H Insulin (50% Normal) - (Hoechst)

Усложнения при инсулиновото лечение

1. Хипогликемия

Причини: Свръхдозиране (рядко при опити за самоубийство), липса или ограничен внос на храна, повишена физическа активност, загуба на тегло, комбиниране с медикаменти (напр. бетаблокери) и алкохол!

2. Липодистрофия на мастната тъкан в зоните на инжектиране

Профилактика: системно редуване на местата на инжектиране

3. Обусловени от антитела усложнения

Въз основа на своята белтъчна природа внесеният инсулин може да предизвика образуването на AT (IgG и IgE). Концентрациите на Ат след прилагането на човешки инсулин са относително ниски и нямат клинично значение.

След прилагането на инсулин от животински произход, (свински, говежди) може да се стигне до поява на следните усложнения:

1. Алергичните реакции от бърз тип (lgE-Ат) са редки

Късните реакции (клетъчна имунна реакция) могат да бъдат наблюдавани понякога в началото на лечението с животински инсулин, но те отзвучават обикновено спонтанно няколко седмици по-късно въпреки продължаване на лечението. Относително рядко съставките, които удължават ефекта на действие, стават причина за кожна алергия

2. Инсулинова резистентност (lgG-Ат)

Под инсулинова резистентност в тесния смисъл на това понятие се разбира увеличаването на инсулиновите потребности поради наличието на инсулинови Ат, при което горната граница се установява на около 80 Е/дневно.

Диагноза на обусловената от Ат инсулинова резистентност (неутрализиране на инсулина):

  • Ежедневна инсулинова потребност над 80Е
  • Едновременно с това често се наблюдава нощна хипогликеммя (вследствие дисоциацията на комплексите от инсулин и Ат в условията на леко понижаване на рН се освобождава инсулин)
  • Доказване на Ат, насочени срещу инсулина (RIA)

 

Други причини за увеличаването на инсулиновите нужди

  • Кетоза по време на диабетна (пре-) кома
  • Повишаване на контраинсуларните хормони 
  • Инфекции!
  • Затлъстяване (намаляване на теглото!!), тежка хипертриглицеридемия
  • Нарушена инсулинова резорбция от подкожната тъкан

Важно!: При предозиране на инсулина се касае за развитие на псевдорезистентност (вследствие прекомерно високия внос настъпват хипогликемии и след тях реактивни хипергликемии): тук помага единствено постепенното намаляване на инсулиновата доза (ефект на Somogyi).

Важно!: Профилактика и лечение на алергичните усложнения: включване на човешки инсулин.

Важно!: При преминаването от лечение с животински към такова с човешки инсулин трябва да се има предвид, че необходимата доза намалява с около 10 - 20% (опасност от хипогликемия!).

Конвенционално лечение с инсулин

To се провежда с интермедиерен инсулин или с инсулинови смеси от интермедиерен и бързодействащ инсулин. Въпреки, че някои по-възрастни диабетици успяват да поддържат кръвната си захар в норма при еднократна сутрешна инжекция, задоволителна корекция се постига единствено при двукратно ежедневно инжектиране. При това 2/3 или 3/4 от дневната доза се дават преди закуска, а остатъкът - преди вечеря (интервалът между апликацията и храненето е 30 минути). При трикратно инжектиране на инсулин се постига по-добра корекция: Сутрин - смесен инсулин; на обед - нормален инсулин; вечер - смесен инсулин.

Недостатък: Даването на строго определена доза от инсулин с продължително действие без прибавен бързодействащ инсулин не е достатъчно да покрие постпрандиалното повишение на кръвната захар. От друга страна нивото на инсулина между храненията е нефизиологично високо, така че се налага включването на малки закуски, които предотвратяват хипогликемичните реакции: пациентът трябва да се придържа строго към един определен режим на хранене: когато той яде прекалено малко, неговата доза инсулин е твърде висока и обратно.

Важно!: При конвенционалната инсулинова терапия пациентът трябва да яде, защото си е инжектирал инсулин!

Важно!: Сутрешната хипергликемия може да има три причини:

1. Еднократното сутрешно инжектиране на инсулин с удължено действие има прекалено кратък период на действие, така че през нощта и особено сутрин кръвната захар се повишава. Лечение: включване на 2-ра инжекция с инсулин вечер (Съотношението на дозите сутрин/вечер е 2 - 3 към 1).

2. Ефект на Somogyi: Пациентът получава прекалено висока вечерна доза инсулин. Вследствие на това се стига до нощна хипогликемия (тя налага определяне на кръвната захар в 3 - 4 часа) и до реактивна сутрешна хипергликемия. Лечение: Намаляване на вечерната доза инсулин!

3. Dawn-феномен (феномен на зората): Въпреки постоянния внос на инсулин при някои пациенти рано сутрин (след 6 часа) се стига до повишаване на кръвната захар. Причината е увеличената потребност от инсулин през втората половина на нощта, обусловено от засилената секреция на растежен хормон през нощта (особено при диабет от тип I). Лечение: Балансиране на вечерната доза инсулин (интермедиерен инсулин или инсулин с удължено действие) или включване на инсулинова помпа - за корекция на повишената базална концентрация в ранните утринни часове.

Допълнения:

  • Компенсация на лошо коригиран диабет: Никога не трябва вдновременно да се правят промени в диетата и инсулиновото лечение, тъй като се губи контролът на лечението. Пациентът остава за 2 дни на своята стара схема, редовно се контролира кръвнозахарният профил и след това се променя инсулиновата терапия.
  • При трудно отдаващо се коригиране с опасност от хипогликемия (за което пациентът трябва да бъде осведомен) болният трябва да има на разположение захар или друг сладък продукт. Близките на пациента трябва да са в състояние да дадат спешна помощ в случай на хипогликемичен шок (1 mg глюкагон i.m.).
  • При по-продължителна тежка физическа работа (например спортуване в края на седмицата) потребността от инсулин намалява, така че в съответния ден (и евентуално на следващия) трябва да се внесе по-ниска доза инсулин (напр. с 50%).

Интензифицирана инсулинова терапия

Концепцията базис/болус (базално-прандиален режим): Разграничаваните при здрави базална и постпрандиална инсулинова секреция, зависеща от приема на храна, може да бъде имитирана по 2 начина:

  • Интензифицирана конвенционална инсулинова терапия (ICT)

Базалната инсулинова секреция се покрива посредством двукратно инжектиране на интермедиерен инсулинов препарат, съответно еднократно даване на инсулин с удължено действие. При редовен режим на живот е достатъчно и еднократното вечерно внасяне на NPH-инсулин. Вечерната инжекция се определя в зависимост от ежедневието на пациента и колебанията на кръвната захар през нощта. По правило тя се прави между 22 - 24 часа. Около 40 - 50% от общата доза инсулин се внася за осигуряване на базална концентрация. Останапите 50 - 60% се разпределят между приемите на храна. Те постъпват посредством болусния внос на нормален инсулин. Количеството на отделните дози се определя от това на храната, от измерената на гладно кръвна захар, от часа и заплануваното физическо натоварване. При това не е задължително да се спазва интервал между инжекцията и храненето, но е желателно да се спазва отстояние от около 15 минути: Съществува денонощен ритъм на чувствителността към инсулина, поради което нуждите от инсулин на една хлебна единмца (BE) ca различни през различните часова от деня: Инсулинови нужди на една BE: сутрин 1,5 - 2,5 IE, на обяд- 1,0 IE, вечер - 1,0-1,5 IE

Определянето на дозата на бързодействащия инсулин при стойности на кръвната захар, отклоняващи се от желаните (90 - 120 mg/dl), ce основава на факта, че 1 IE бързодействащ инсулин понижава кръвната захар с около 30 mg/dl (при стойности на кръвната захар < 300 mg/dl).

Примери за схеми при интензивно инсулинолечение (Н = нормален инсулин, У = инсулин с удължено действие)

Закуска Обяд Вечеря През нощта (23 часа)
Н Н Н У
Н+У Н Н У
Н+У   Н У
Н Н+У Н У
  • Лечение с инсулинова помпа

При него се прилага само бързодействащ инсулин. С помощта на преносима помпа се осъществява константна (постоянна) субкутанна (подкожна) инсулинова инфузия (CSII). Вносът на инсулин може да се осъществи и интраперитонеално. При съвременните апарати базалната концентрация можа да бъде програмирана отделно за всеки час, така че dawn-феноменът напр. може да бъде оптимално коригиран. Допълнително пациентът си вкарва инсулин с помощта на апарата за дозиране по време на храненията - в зависимост от стойността на кръвната захар преди ядене и от желаното количество на храната. При това става дума за инсулинови помпи без автоматични глюкозни сензори (определянето на кръвната захар се осъществява мануално от самия пациент) = "open-loop-system" ("отворена бримкова система"). Оптимално решение са инсулиновите помпи с интегриран сензор за кръвната глюкоза, с помощта на който се коригира вносът на инсулин = feedback-регулирани помпи= "closed-loop-system" (помпи с обратна връзка, т.е. със "затворена бримка"). При лечение с помпа потребностите от инсулин обикновено са по-ниски!

Усложнения:

  1. Локални инфекции
  2. Изпадане в кома при нарушаване на равновесието при блокиран инсулинов внос
  3. Опасност от хипогликемия при недостатъчно добър контрол на кръвната захар

Индикации за провеждане на лечение с инсулинова помпа

  1. Бременност
  2. Изразен dawn-феномен
  3. Невропатия, тежки болкови форми
  4. Диабетна гангрена и др.

Предпоставки за провеждането на интензифицирана инсулинова терапия

  1. Пациент, готов да сътрудничи и способен да взема терапевтични решения
  2. Интензивно обучение на диабетно болните
  3. Ежедневен самостоятелен контрол (най-малко 4 контролни изследвания)
  4. Консултиране на пациентите от лекари, които имат опит в лечението на диабета

Предимства на лечението

  1. Оптимална корекция на метаболизиа
  2. Индивидуално разпределяне на храненията по време (пациентът си инжектира инсулин, когато иска да яде)

Резултатите при диабетици от I тип показват, че единствено посредством интензифицираната инсулинова терапия с оптимизирано коригиране на метаболизма се намалява честотата на късните усложнения на диабета и може да бъде спряна прогресията на вече съществуващите увреждания. При това трябва да се има предвид, че рискът от хипогликемии е три пъти по-висок.

Цел на лечението

Профилактика на късните усложнения при диабет чрез поддържане на нормогликемия

I. Кръвната захар на гладно, преди ядене и 2 часа след ядене трябва да бъде < 130 mg/dl, 1 час след ядене < 160 mg/dl; да липсва глюкоза в урината, да липсва ацетон (самоконтрол на кръвната захар от самия пациент)

II. Избягване на хипогликемичните реакции

III. Нормализиране на телесната маса и липидите в кръвта

IV. Нормализиране на дълговременните показатели на гликолизирането (виж показателите по-долу)

1. НbA1 (стандартен показател)

Посредством гликолизирането на Hb през лабилното междинно звено (лабилен HbA1) ce образува стабилният гликолизиран HbA1, който се състои от три подфактора (а, в и с). Тъй като същественият с-фактор (НbА) съответства на 70% от НbА1, и двата показателя имат еднаква информативна стойност. НbА1 маркира като "памет на кръвната захар" състоянието на въглехидратния обмен за периода на живот на еритроцитите (120 дни). При добра корекция на диабета дялът на НbА възлиза на над 7%. Погрешни ниски концентрации се измерват при скъсяване на живота на еритроцитите (напр. хемолитична анемия) и през първата половина на бременността. Погрешни високи концентрации се наблюдават при бъбречна недостатъчност, хиперлипопротеинемия, хроничен алкохолизъм, през втората половина на бременността и през периода на кърмене, при лечение с големи дози салицилати.

Интерпретация на стойностите на серумната глюкоза и HbA1

Нормална кръвна глюкоза, висок НbA1

Привидно добро състояние на корекция, постигнато чрез стриктно спазване на диета непосредствено преди амбулаторния преглед

При нестабилно протичане на диабета високите стойности на HbA1 говорят за декомпенсация през изминалите седмици въпреки нормалната стойност на кръвната захар.

Високи стойности на кръвната глюкоза, задоволителни стойности на HbA1

Касае се за преходно повишение на кръвната захар (например увеличаване на кръвната захар вследствие стреса от посещението при лекаря) при иначе задоволителна корекция

Нормална кръвна захар, задоволителни стойности на HbA1

Добро състояние на метаболизма през последните 4 - 8 седмици

Повишаване на кръвната захар и на стойностите на HbA1

Лоша компенсация на диабета през последните 4 - 8 седмици

2. Фруктозамин: (не представлява рутинен показател)

Фруктозаминът представлява продукт от реакцията на глюкозата със серумните протеини. Вследствие по-късото време на полуживот на серумните протеини стойността на фруктозамина представя средната концентрация на кръвната захар през последните 2 седмици. Посредством едновременното определяне на фруктозамина и HbA1 по-точно може да бъде определен моментът, в който е настълила промяна в степента на компенсация. При добра корекция на въглехидратния метаболизъм фруктозаминът възлиза на по-малко от 300 mmol/l.

V. Изключване на евентуално други рискови фактори за ранна атеросклероза

Спиране на тютюнопушенето, оптимално коригиране на евентуално хипертония или хиперхолестеролемия и др.

VI. Редовни изследвания за долавяне на евентуално късни усложнения, например:

Изследване за (микро-) албуминурия, контрол на уреята, креатинина в серума

Оглед на краката от лекар

Обучение на пациента за профилактика на усложненията от страна на краката (самостоятелен оглед на краката, хигиенни грижи и подходящи обувки, предпазване от нараняване и др.)

Състояние на пулса, неврологичен статус

Преглед на очите с изготвяне на фотографска снимка на фундуса, евентуално флуоресцентна ангиография

VII. Лечение на усложненията

Оптимална корекция на кръвната захар

Лечение на диабета по време на бременност (включително на гестационния диабет)

  • Интензивно сътрудничество между интернистите и акушер-гинеколозите
  • Подробно обучение на пациентите
  • Когато не е възможно единствено диетично лечение, се прибягва до интензифицирана конвенционална терапия с инсулин или до включване на инсулинова помпа. Пероралните антидиабетни средства са противопоказани. При наличие на диабет се оптимизира въглехидратният метаболизъм и то още преди забременяването.

Цели на лечението: Кръвната захар на гладно трябва да бъде под 90 mg/dl, 1 час след ядене - под 140 mg/dl, a средната стойност да възлиза на 100 mg/dl, HbA1 < 7%. При оптимална корекция детската смъртност можа да се сравнява с тази при здрави жени (< 1%).

След раждането по правило гестационният диабет претърлява обратно развитие, но съществува повишен риск от по-късно развитие на диабет.

Важно!: По време на бременността чувствителността към инсулина се променя:

1. Нарастване на чувствителността към инсулина с опасност от развитие на хипогликемия се наблюдава през 8 - 12-а гестационна седмица

2. Намаляване на чувствителността към инсулина е налице през втората половина на бременността - налага се повишаване на дозата

3. Възстановяване на предишната чувствмтелност веднага след раждането - намаляване на дозите

4. Кърменето понижава нуждите от инсулин с около 5 IE

Диабет и оперативни вмешателства

Пример 1: Пациент, лекуван с инсулин:

Предоперативните изисквания са минимални : стабилно кръвообръщение, добро водно-електролитно равновесие, изохидрия, кръвна захар < 300 mg/dl. Периоперативно разделно се влива 5%-ен глюкозен разтвор (100 - 200 ml/час) и бързодействащ инсулин (0,5 - 6 IE/час през перфузор). Вносът на инсулин се регулира в зависимост от концентрацията на кръвната захар (почасово контролиране). Серумният калий се контролира на всеки 4 часа. Алтернатива: внасяне на инсулин в зависимост от потребностите след инсталиране на инсулинова помпа.

Пример 2: Пациент на перорално антидиабетно лечение с коригирана кръвна захар:

Вливат се около 100 g глюкоза/ден под формата на 5%-ен разтвор (прием на необходимите електролити), редовно се контролира кръвната захар. Когато тя е под 300 mg/dl не се дава инсулин, а когато надвиши 300 mg/dl ce включва инсулин (виж горе).

В етап на клинично експериментиране

  1. Първично лечение на диабет от I тип с имуносупресивни препарати
  2. Разработване на перорални или назални инсулинови препарати и инсулинови производни с по-кратък период на действие
  3. Трансплантация на панкреас: индикации: диабет от I тип с терминална бъбречна недостатьчност - комбинирана панкреасна и бъбречна трансплантация с последващо имуносупресивно лечение; успех се наблюдава в 80% от случаите. Важни усложнения: Реакции на отхвърляне и инфекции вследствие имуносупресията.
  4. Трансплантация на островни клетки: предпоставка: HLA-съвместимост между донора и приемника. От панкреаса на донора посредством третиране с колагеназа и клетъчна сепарация се подготвя суспензия от островни клетки и последната се инжектира на приемника през порталната вена; следва имуносупресивно лечение.
  5. Включване на IGF-1 (Insulin-like growth factor 1, инсулиноподобен растежен фактор тип I, соматомедин С) при редки форми на инсулинова резистентност
  6. Разработване на feedback-регулирана инсулинова помпа (изкуствен панкреас):  предпоставка за това лечение е развитието на подходящи сензори за глюкоза с цел постоянно измерване нивото на кръвната захар.

Прогноза при захарен диабет

Докато смъртността от диабетна кома е спаднала от над 60% (около 1900 година) до около 1% (инсулин, перорални антидиабетни препарати), днес съдбата на диабетиците се определя от размера на съдовите увреди. Причините за смъртта, свързани със засягането на съдовете при захарен диабет, възлизат почти на 80%! При ранна оптимална корекция на диабета прогнозата е благоприятна; при незодоволителна компенсация продължителността на живота е ограничена, особено при диабет от I тип. Най-честата причина за смъртта е миокарден инфаркт (50%) и/или бъбречна недостатьчност (> 40%). Преди, по-малко от 10% от диабетиците от I тип са ослепявали вследствие ретинопатия! При лоша компенсация съществува опастност от късни усложнения вследствие диабетна невропатия и гангрена (на краката!).

Дефиниция, епидемиология и класификация на захарния диабет в детска възраст

“Ispad clinical practis consensus guidelines 2009 compendium” Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12)

Диагнозата на захарния диабет (ЗД) в детската възраст се основава на измерванията на кръвната глюкоза в присъствието или не на клинични симптоми:

  • Полиурия, полидипсия, загуба на тегло и замъгляване на зрението +хипергликемия и глюкозурия - достатъчни за диагнозата
  • Кетонурия и кетоацидоза не позволяват отлагане на лечението и планирането на нови изследвания.
  • При липса на симптоми случайно установената лека хипергликемия, особено по време на инфекциозен, травматичен или дехидратационен стрес задължава допълнителни изследвания + ОГТТ (орален глюкозо-толерансен тест)

Критерии за диагноза:

  • Клинични симптоми + установена по всяко време (на гладно или след нахранване) кръвна глюкоза над 11,1 mmol/l
  • Кръвна глюкоза на гладно = или > 7,0 mmol/l
  • Кръвна глюкоза  = или >11,1 mmol/l на 120 минута след перорален прием на глюкоза 1,75 гр/кг тегло, максимално 75 грама.

Изключване на захарен диабет:

  • Кръвна глюкоза на гладно < 5,6 mmol/l
  • Кръвна глюкоза на 120 мин. от ОГТТ < 7,8 mmol/l

Нарушения в глюкозната хомеостаза, класифицирани като предиабетно състояние:

  • Нарушена кръвна глюкоза на гладно: 5,6-6,9 mmol/l
  • Нарушен глюкозен толеранс: кръвна глюкоза на 120 минута от ОГТТ  7,8 - 11.1 mmol/l (независимо от изходните стойности на теста)
  • Стрес-хипергликемия (при травма, гърчове, температура) с риск за последващ диабет 0-32%. Нужни са допълнителни изследвания

Съвременна класификация на захарния диабет

  • Тип 1 захарен диабет: дължи се на бета-клетъчна деструкция, водеща до абсолютен инсулинов дефицит
    • Автоимунен
    • Идиопатичен (10%)
  • Тип 2 захарен диабет: в широки граници:
    • Инсулиновата резистентност с относителен инсулинов дефицит
    • Предимно дефекти в инсулиновата секреция без придружаваща инсулинова резистентност
  • Други специфични типове:
    • Генетични дефекти в бета-клетъчната функция:
      • Хромозома 12,HNF -1алфа (MODY 3)
      • Хромозома 7, Glucokinase (MODY 2)
      • Хромозома 20,HNF -4алфа (MODY 1)
      • Хромозома 13, Insulin Promoter factor -1 (IPF-1) (MODY-4)
      • Хромозома 17, HNF -1 бета (MODY 5)
      • Хромозома 2, NeuroD (MODY 6)
      • Мутация на митохондриалната ДНК
      • Хромозома 7, KCNJ11 (Kir6.2)
    • Генетични дефекти в инсулиновото действие:
      • Тип А инсулинова резистентност
      • Лепрехаунизъм - Donohue синдром (известен също като Leprechaunism) е изключително рядко и тежко автозомно-рецесивно генетично заболяване. Мутацията е в късото рамо на хромозома 19 (19p13.2) и засяга кодирането на последователността на гена INSR (за инсулиновите рецептори), което води до производството на неактивни молекули на рецептора. Мутация засяга функцията на инсулиновите рецептори, което води до инсулинова резистентност, с хипогликемия и хиперинсулинемия (много високи нива на инсулин в кръвта)
      • Синдром на Rabson-Mendenhall - рядко заболяване на инсулиновите рецептори, което се характеризира с тежка инсулинова резистентност, аномалии в развитието и акантозис нигриканс
      • Липоатрофичен диабет
      • Други
    • Заболявания на екзокринния панкреас:
      • Панкреатит
      • Травма
      • Неоплазии
      • Кистична фиброза
      • Хемохроматоза
      • Фиброкалкулоза
      • Други
    • Ендокринопатии:
      • Акромегалия
      • Синдром на Cushing
      • Глюкагоном
      • Феохромоцитом
      • Хипертиреоидизъм
      • Соматостатином
      • Алдостероном
      • Други
    • Лекарствено или химично-индуциран диабет (стрептозотоцин, Л-аспарагиназа и други)
    • Инфекции:
      • Вродена рубеола
      • Цитомегаловирус
      • Други
    • Необичайни форми на имунно-медииран диабет:
      • ”Stiff-man” синдром
      • Антиинсулинрецепторни антитела
      • Полиендокринен автоимунен синдром 1 и 2
      • Генетични синдроми, по-често асоцииращи се със захарен диабет:
        • Синдром на Down
        • Синдром на Klinefelter
        • Синдром на Turner
        • Синдром на Wolfram
        • Атаксия на Friedreich
        • Хореа на Hungtinton
        • Синдром на Lowrence-Moon-Biedl
        • Миотонична дистрофия
        • Порфирия
        • Синдром на Prader-Willi
        • Други
  • Гестационен диабет

Клинични характеристики на основните типове захарен диабет в детска възраст

Тип 1 захарен диабет:

В развитите страни с добър регистър - 90% от заболелите деца.
Варираща географска честота:

  • някои райони на Финландия - до 60/100000 детско население, следвани от Сардиния, Канада, Швеция, Англия, САЩ и пр. най-ниска заболяемост под 1/100 000 -Тайланд, Китай (0.1/100000), островите Фиджи.

Тип 1 захарен диабет се свързва с определени HLA гени, има повишен фамилен риск и характерна сезонност на изява (зимните месеци). Предаването на риска от родители на деца е различно за двата пола.

Тип 2 захарен диабет (Т2ЗД):

  • Т2ЗД се развива, когато инсулиновата секреция не е в състояние да посрещне повишените нужди при наличието на инсулинова резистентност в резултат на затлъстяването.
  • Съчетание с други характерни за инсулиновата резистентност клинични състояния: хиперлипидемия, артериална хипертония, Acantosis nigricans, овариална хиперандрогенемия, неалкохолна стеатоза на черния дроб.
  • Относителният инсулинов дефицит в зависимост от еволюцията на заболяването може да се изяви в широк диапазон: от забавен, но значително повишен отговор по време на глюкозна стимулация до значително намален такъв.
  • При възрастни със симптоми на Т2ЗД инсулиновата секреция е редуцирана до 50 % и еволюира във времето, създавайки нужди от започване на инсулинолечение след няколко години.

Т2ЗД варира при децата с диабет от 6% за Кавказката раса до 76% за местните индианци в Америка и повече от 90% в Хонг Конг. В Япония 30% от децата с Т2ЗД не са затлъстели. В САЩ повече от 75% от децата и юношите с Т2ЗД имат родственик по първа линия със същото заболяване. Средната възраст на заболяване от Т2ЗД е около 13,5 години и съвпада с пика на пубертетната физиологична инсулинова резистентност.

Клинични характеристики Тип 1 ЗД Тип 2 ЗД Моногенен ЗД
Генетична зависимост Полигенно заболяване Полигенно заболяване Моногенно заболяване
Клинична изява След 6 месеца до млада възраст след 18 години Обичайно по време или след пубертета Обичайно  след пубертета ( изключение на глюкокиназният дефицит и неонаталният диабет)
Възраст на заболяване Най-често остро начало и бърза прогресия Вариращо от лека, бавно прогресираща до тежка Варираща с най-лека форма глюкокиназен дефицит
Автоимунни феномени Да Не Не
Кетоза Обичайна Необичайна Честа - неонатален
Затлъстяване Обичайно за популацията Повишено спрямо популацията Обичайно за популацията
Acantosis nigricans Не Да Не
Честота (% от всички форми на детски диабет) Обичайно 90% и повече Повечето страни < 10% 1-3%
Родители с диабет 2-4% Япония 60-80% 90%

Две особени форми на Т2ЗД създават проблеми в клиничната класификация:

  • Стартирането на заболяването с кетоза или хиперосмоларна кома, изискващи незабавно инсулинолечение, което по-късно би могло да се спре за известен период от време
  • Наличието на автоимунен Т2ЗД

Понастоящем авторите приемат по-скоро наличието на тип 1 ЗД, стартирал у деца със затлъстяване и инсулинова резистентност. Предполага се, че затлъстяването и инсулиновата резистентност могат да задействуват възпалителен отговор към антигенна експозиция при състояния на бета-клетъчна смърт в процеса на апоптоза. При възрастни и деца в САЩ и Европа с Т2ЗД се отчита в 15-40 % позитивност за антитела, свързани с Т1ЗД.

Моногенен диабет

Следните клинични особености на заболяването могат да ни насочат към моногенен диабет:

  • Неонатален диабет или диабет, диагностициран преди 6 месечна възраст
  • Фамилна обремененост със засегнат родител.
  • Лека хипергликемия на гладно (5.5-8.5 ммол/л) при млади хора или при фамилни случаи
  • Диабет, съчетан с органни засягания извън панкреаса

Диабетна кетоацидоза в детска възраст

ISPAD Clinical Practis Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12):

Причини за диабетна кетоацидоза:

  • Абсолютен или относителен дефицит на циркулиращ плазмен инсулин в присъствието на повишени контраинсуларни хормони (катехоламини, глюкагон, кортизол, растежен хормон)

Патогенеза:

  • Осмотична диуреза - изотонична хиперосмоларна дехидратация
    • Загуби на екстрацелуларна течност 5-7% при умерена и 7-10% при тежка дехидратация
    • Необходимост от свободна вода в хода на рехидратацията за запълване на вътреклетъчните пространства
  • Електролитни загуби
    • Na - 6 ммол/кг (5-13)
    • K - 5 ммол/кг (3-6)
    • Cl - 4 ммол/кг (3-9)
    • P - 0.5-2.5 ммол/кг
  • Ацидоза
    • Лека: рН < 7.3, HCO3 < 15 ммол/л
    • Средна: рН < 7.2, HCO3 < 10 ммол/л
    • Тежка: рН < 7.1, HCO3 < 5 ммол/л

Рехидратация:

  • Настоящ протокол:
    • Покриване загуби на течности 60-120 мл/кг тегло за 24 ч.
    • Първите 2 ч. - 20%
    • Първите 8 часа -50%
    • Максимум – 4 литра/24ч
    • Инфузионни разтвори 0.9% NaCl (първите 4-6 часа) с добавка на глюкозни разтвори + перорална рехидратация
  • Препоръки (2009):
    • Покриване загуби на течности 70 мл/кг (30-100) за 48 ч., като добавка към текущите дневни нужди, изчислена в размер 5% от телесната маса.
    • При шок-болус от 20% възможно най-бързо (0.9% NaCl или Ringer lactate); след 6-я час-0.45% NaCl

Текущи дневни нужди:

Вода:

  • Тегло:
    • <10 кг -100 мл/кг/24ч
    • 11-20 кг -1000 мл+50 мл/кг (за всеки килограм от 11 до 20)
    • >20 кг -1500 мл + 20 мл/кг (за всеки килограм над 20)
  • Електролити:
    • Na - 2-4 ммол/кг
    • K - 2-3 ммол/кг
    • Cl- 2-3 ммол/кг
    • P - 1-2 ммол/кг

Забележки (2009):

  • Няма доказателства, че скоростта на вливанията е причина за мозъчен оток
  • Загубите с урината не се преизчисляват при определяне на обема на течности през първите 48 часа (текущи + загуби)
  • Приемът на течности през устата влиза в общия баланс на течности
  • Инфузията на големи количества NaCl води до хиперлоремична ацидоза (Cl- - HCO3-)

Инсулинолечение(2009):

  • 0.1 Е/ кг/час с венозна инфузия (1-2 часа след стартовата рехидратация)
  • Продължителност – до постигане на рН >7.3 и HCO3- > 15 ммол/л
  • Скорост от 0.05Е/кг/час при добра инсулинова чувствителност (малки деца, хиперосмоларно състояние с кр.глюкоза > 33 ммол/л, рН>7.3) при условие, че ацидозата продължава да се подобрява
  • Скорост на спадане на гликемията 2-5 ммол/час след началната рехидратация
  • При ниво 14-17 ммол/л включване на 5%, 10% или 12.5% глюкоза
  • При спадане над 5 ммол/час след началната рехидратация прибавяне на глюкоза дори преди достигане на кръвна глюкоза 17 ммол/л

Корекция на ацидозата:

  • Настоящ протокол:
    • Корекция с NaHCO3 при рН < 7.0
    • Доза: по коригирана формула на Аструп, макс. 80 ммол (разредени 1:2) венозно за 60 мин от 2-3 - я час.
  • Препоръки 2009:
    • Корекция с NaHCO3 при рН < 6.9
    • Доза 1-2 ммол/кг NaHCO3 венозно за 60 минути

Аргументи за новите препорък:

  • Няма доказателства от контролирани проучвания, че корекцията с бикарбонат носи клинично подобрение
  • Странични (опасни) въздействия:
    • Парадоксална ацидоза в ЦНС (повишено вътречерепно налягане)
    • Хипокалиемия
    • Повишен осмолалитет

Заместване на загуби на калий (2009):

  • При изходна хипокалиемия - KCl 20 ммол/л със стартовия рехидратационен разтвор преди инсулинолечението.
  • При нормокалиемия стартово заместване заедно с инсулина с р-р 40 ммол/л (20 ммол/л KCl + 20 ммол/л Калиев фосфат) (или Калиев ацетат)
  • При изходна хиперкалиемия изчакване на първата урина
  • Максимална скорост – 0.5 ммол/кг/час
  • Ако хипокалиемията персистира при тази максимална скорост, се намалява скоростта на инсулиновата инфузия.

Мозъчен оток (2009):

  • Епидемиология
    • 0.5-0.9% от кетоацидозите със смъртност 21-24%; 60-90% от общата смъртност при кетоацидозите 
    • По-малка възраст
    • Новооткрит диабет
    • По-дълго персистиране на симптомите
  • Неясна патогенеза
  • Рискови фактори
    • На старта: по-тежка хипокапния, повишена урея, по-тежка ацидоза
    • Корекция с бикарбонат и повишен обем на вливане през първите 4 часа, бавно нарастване на серумния Na
    • Вливане на инсулин през първия час на рехидратацията !!!
  • Диагноза
    • Диагностични критерии
    • Ненормален вербален или моторен отговор на болка
    • Декортикирана или децеребрационна позиция
    • Пареза на III,IV и VI краниален нерв
    • Нарушения ритъма на дишането

Диагноза на мозъчния оток:

  • Големи критерии
    • Флуктуиращи промени в съзнанието
    • Децелерация на сърдечната честота с повече от 20 /мин, недължаща се на сън или подобрена циркулация
    • Инконтиненция (нехарактерна за възрастта)
  • Малки критерии
    • повръщане
    • главоболие
    • летаргия/трудно събуждане
    • Диастолно налягане>90 ммHg
    • Възраст под 5 години

Лечение на мозъчния оток (2009)

  • Намаляване скоростта на вливанията с 1/3
  • Mannitol 0.5-1.0 гр/кг венозно за 20 минути; повтаряне на дозата след 30 мин. до 2 часа
  • Хипертоничен р-р на NaCl (3 %) 5-10 мл/кг венозно за 30 минути
  • Повдигане на главата
  • Интубиране при дихателна недостатъчност без агресивна хипервентилация (рСО2 <22 мм Hg)
  • КАТ за изключване на мозъчни тромбози и хеморагии

"Болни" дни при децата с диабет

"ISPAD ClINICAL PRACTIS CONSENSUS GUIDELINES 2009 COMPENDIUM” Pediatric Diabetes 2009, 10 (Suppl.12)

Протичане на инфекциите при наличието на захарен диабет:

  • При децата с добър метаболитен контрол протичането на инфекциите по честота и тежест не се отличава от общата популация
  • Възрастните пациенти с тип 1 захарен диабет имат повишена склонност към бактериални кожно-лигавични и уринарни, но не и инфекции на горни дихателните пътища
  • Лошо контролираният диабет се свърза с нарушена фагоцитарна функция, повишена податливост към бактериални инфекции и по-тежко протичане на същите

Влияние на инфекциите върху протичането на диабета:

  • Инфекциите, особено тези с температура предизвикват повишаване на контраинсуларните хормони, повишена глюконеогенеза и инсулинова резистентност.
  • Налице е повишена продукция на кетони
  • Инфекциите, засягащи стомашно-чревния тракт (намален прием на храна, забавено изпразване на стомаха, влошена абсорбция) могат да протекат с хипогликемия

Основна грешка-спиране на инсулина!

  • Инсулинолечението трябва да продължи с увеличена (намалена) доза
  • По-често мониториране на кръвната глюкоза и кетоните
  • Адекватно поведение (хоспитализация) при съчетание на хипергликемия, кетонурия и повръщане

Причина за кетонемията:

  • Кетоните се произвеждат в черния дроб с мобилизация на мастни киселини като алтернативен източник при недостатъчен вътреклетъчен подвоз на глюкоза:
    • Инсулинов дефицит/превалиране на контраинсуларните хормони
    • Кетони от гладуване при ниска кръвна глюкоза

Лабораторни измервания:

  • Плазма: бета - ОН - бутират (BOHB)
  • Урина: ацетоацетат (АcAc)
  • Нормално отношение BOHB:АcAc =1:1; кетоацидоза 10:1
    • BOHB (>0.5 mmol/l) първи сигнализират за кетоацидоза при следи от кетони в урината
    • AcAc остават в урината до 24 часа след коригирана кетоацидоза
    • Възможност за по-ранно откриване на начинаещата кетоацидоза с BOHB
    • Удобство за мониториране на кетоните при кърмачета с BOHB при невъзможност за уринни проби

Алгоритъм на поведение (ДД = дневна доза)

Кетони                                                         Кръвна глюкоза

BOHB (mmol/l) AcAc урина < 5.5 mmol/l 5,5 - 10 mmol/l 10 - 14 mmol/l 14 - 22mmol/l > 22 mmol/l
< 0,6 ± Без допълнителен инсулин; Минидози  Глюкагон при < 4.0mmol/l Без тревоги Увеличи инсулина на следващото хранене при персистиране на хипергликемията Допълнителна доза - 5% от ДД или 0.05Е/кг Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0.1Е/кг
0,6 - 0,9 ±/+ “Гладни” кетони. Измери отново след 2ч. Допълнително въглехидрати и течности. “Гладни” кетони.  Допълнително въглехидрати и течности. Допълнителна доза - 5% от ДД или 0,05Е/кг Допълнителна доза - 5-10% от ДД,  респ.  0,05-0,1Е/кг. Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0,1Е/кг
1,0 - 1,4 +/++ “Гладни” кетони. Измери отново. Допълнително въглехидрати и течности. “Гладни” кетони.  Допълнително въглехидрати и течности. Обичайна болусна доза Допълнителна доза - 5 - 10% от ДД, респ.  0,05-0,1Е/кг. Допъл-нително въглехид-рати и течности Допълнителна доза – 10% от ДД, респ. 0,1Е/кг. Допълнителна доза (дози) -10 % от ДД или 0,1Е/кг
1,5 - 2,9 ++/+++ Високо ниво на “гладни” кетони. Провери глюкомера, измерване   всеки час. Допълнител-но въглехидрати и течности. Венозна инфузия на глюкоза; Риск от кетоацидоза! Високо ниво на “гладни” кетони. Допълнително въглехидрати и течности. Инсулин 5% от ДД или 0.05Е/кг. Венозна инф. На глюкоза; Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза - 10% отДД, респ. 0.1Е/кг. Допълни-телно въглехидрати и течности; Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози) - 10 - 20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони); Риск от кетоацидоза Допълнителна доза (дози) - 10 - 20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза!
= >3,0; Непос-редствен риск от кетоацидоза! ++++ Много Високо ниво на “гладни” кетони; Провери глюкомера, измери отново. Допълнително въглехидрати и течности. Много високо ниво на “гладни” кетони; Допълнително въгле-хидрати и течности. Инсулин 5% от ДД или 0,05Е/кг (+втора доза при увел. кръвна глюкоза Допълнителна доза - 10% от ДД, респ. 0,1Е/кг. Допълни-телно въглехидрати и течности. Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози) - 10-20% от ДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони); Риск от кетоацидоза! Допълнителна доза (дози)  - 10 - 20% отДД, респ. 0,1Е/кг (през 2 часа при + кетони). Риск от кетоацидоза!

= >3.0 - непосредствен риск от кетоацидоза!

Перорален прием:

  • Захарни изделия при намален апетит и спадане на кръвната глюкоза под 10 ммол/л
  • Повишен прием на вода и електролитни разтвори (спортни напитки, педиатрични солеви разтвори)
  • Газираните напитки причиняват задържане на храната в проксималния стомах

Инсулинолечение (бърз инсулин през 2 - 4 ч):

  • Изчисляването като % от дневната доза е по-добро от 0,05 - 0,1Е/ кг при деца в ремисия и деца с пубертетна физиологична инсулинова резистентност
  • При деца в ремисия общата доза може да достигне временно 1Е/кг
  • При деца на инсулинова помпа базалната скорост може да се повиши с 20 - 50 до 100 %; коригиращи болуси по правилото: 100/ДД = ммол/1Е
  • Съблюдаване на остатъчния инсулин от предходния булус (30% резорбция/час)
  • При деца с гастроинтестинално заболяване (намален апетит, намалена резорбция) - редуциране на ДД с 20 - 50% с повишено внимание за недопускане на инсулинов дефицит и кетоацидоза

Минидози глюкагон:

  • Деца под 2 години - 0,02 мг
  • Деца 2-15 години - 0,01мг/ година възраст
  • Деца над 15 години - 0,15 мг

Препоръки за “болните” дни:

  • Никога не спирай инсулина
  • Инсулиновата доза може да бъде увеличена или намалена
  • При повръщане при дете с диабет трябва да се приеме наличието на инсулинов дефицит до доказване на друга причина
  • Детето се нуждае от специализирана консултация
  • Има непосредствен риск от кетоацидоза при BOHB над 3 ммол/л

Поведение по време на хирургични интервенции:

  • От клинични проучвания (1973 г) при възрастни с диабет - 10 кратен по-висок риск за следоперативни инфекции
  • При следоперативно поддържане на кръвна глюкоза 6.8-9.3 ммол/л няма риск от инфекции при съдови операции
  • Поддържане на кръвната глюкоза първите два дни под 11 ммол/л намалява риска от 2.4 до 1.5%.
  • При пациенти на следоперативно асистирано дишане в реанимация поддържане на кръвната глюкоза 4.5-6 ммол/л с постоянна венозна инсулинова инфузия значимо намалява усложненията и смъртността.
  • За постигането на оптимален гликемичен контрол инсулиновата доза по време и 2 дни след операцията трябва да бъде завишена.
  • Няма достатъчно клинични проучвания при малката хиургия, но поддържането на кръвната глюкоза 5 - 11 ммол/л при възрастни не дава някакви странични ефекти

Деца с диабет:

  • Приема се за логично поддържането на кръвната глюкоза при децата в периоперативния период в рамките 5-10 ммол.
  • Задължителна хоспитализация при предстояща обща анестезия
  • Доставяне на инсулин предоперативно за предпазване от последваща кетоацидоза
  • Глюкозна инфузия траеща поне два часа преди въвеждането в анестезия
  • Солева инфузия за поддържане на артериалното налягане по време на анестезия

Малка хирургия - времетраене до 1 час и изписване същия ден

Голяма хирургия - операции с продължителна анестезия и последваща реанимация

Голяма хирургия:

Венозни инфузии

Течности (5-10 % глюкоза, физ.р-р)

  • 3-9 кг т.маса 100 мл/кг
  • 10-20 кг т.маса +50мл/кг
  • 20 кг т.маса +20 мл/кг

Избор на глюкозен р-р 5-10% или 0.45% NaCl в зависимост от изходната кр.глюкоза)

Инсулин (старт -2 ч.преди операцията)

  • 0.025Е/кг/ч при кр. глюкоза < 6-7 ммол/л
  • 0.05 Е/кг/ч при кр. глюкоза 8-12 ммол/л
  • 0.075Е/кг/ч при кр. глюкоза 12-15 ммол/л
  • 0.1Е/кг/ч при кр. глюкоза > 15 ммол/л

Цел: поддържане на кръвна глюкоза 5-10 ммол в зависимост от типа операция. Спиране на инсулина само за 15 мин при глюкоза <4 ммол/л. Намаляване на скоростта при 6-7 ммол/л

Усвояване на глюкозата с венозен инсулин:

  • Препубертетни деца: 1Е / 5гр. глюкоза
  • Пубертетни деца: 1Е / 3 гр. глюкоза

Малка хирургия:

При двукратни инсулинови .режими

  • 50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин
  • Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия
  • 5-10 % глюкоза венозно в зависимост от изходната гликемия

Малка хирургия

  • При базално-болусни инсулинови режими
  •  50% от обичайната доза сутринта интермедиерен инсулин или 75-100% от дългодействуващ инсулинов аналог
  • Не се прилага бърз инсулин освен за корекция на хипергликемия 3. 5-% глюкоза венозно (10 % глюкоза за корекция на изходна хипогликемия)
  • Алтернатива - венозна инсулинова инфузия от сутринта без други инсулини

Спешна хирургия

  • Без течности и храна през устата
  • Стомашна промивка
  • Венозен достъп
  • Измерване тегло, кръвна глюкоза, електролити, АКР, ВОНВ, уринни кетони
  • Прилагане на протокола за кетоацидоза при наличие на такава и отлагане на операцията
  • Започване на венозна инсулинова инфузия и глюкозно-солеви разтвори по предоперативен протокол при липса на кетоацидоза

Не пропускайте

Коментари