Състояния и заболявания

Туберкулоза

Синоними: ТБК
На английски език: tuberculosis, MTB, TB

Туберкулоза - кратка характеристика

От началото на века смъртността и заболяваемостта от туберкулоза в Европа силно са намалели. Честотата възлиза на около 15/100 000 новозаболели годишно. В слабо развитите страни туберкулозата става причина за смъртта на 3 млн. души годишно и представлява едно от най-често срещаните инфекциозни заболявания. Това е причината лрез 1993 г. СЗО да обяви глобално бедствено положение по отношение на това заболяване! В Европа туберкулозата все по-често засяга болните от СПИН, възрастните хора и чужденците!

Причинители на туберкулозата

Туберкулозните бактерии (ТБ) представляват неподвижни пръчици. Благодарение на своята вътреклетъчна устойчивост в мононуклеарните фагоцити ТБ (туберкулозните бацили) могат да се предпазят от действието на хуморалните защитни механизми на организма. Гликолипидите и восъците в клетъчната им стена обуславят тяхната киселинна устойчивост и съпротивителна способност спрямо различни въздействия. Трекалозедимиколатът предизвиква образуване на гранулом, който представлява успешен опит на организма да отграничи инфекциозното огнище. Съществуват три вида микобактерии:

  • Главен причинител: (М. tuberculosis)
  • Два рядко срещани вида: (М. bovis и  M. africanum)

Инкубационен период: 4 - 12 седмици

Класифициране на населението според експозицията, инфектирането и заболеваемостта

  • 0 (липса на експозиция)
  • I  (експозиция без инфекция)
  • II (инфектиране без развитие на заболяването)
  • III (активно туберкулозно заболяване): едва 5% от инфектираните заболяват от туберкулоза
  • IV (неактивна туберкулоза)

Подразделяне на туберкулозата по стадии

  • Първична туберкулоза: всички болестни прояви в рамките на пьрвичната инфекция с туберкулозни бактерии (ТБ)
  • Постпървична туберкулоза: това е изолирана органна туберкулоза след прекарана вече първична туберкулоза

Активност - неактивност на туберкулозата

Активният процес се изменя, прогресира или претърпява обратно развитие. Но в момента той може да е затихнал. Въпреки това не може да се говори за инактивиране! Как се различава дремещият активен от неактивния процес? Единствено посредством клинично и рентгенологично проследяване на хода на болестта. Признаците за активност са:

  • Каверна с дрениращ бронх
  • Меко петнисто засенчване
  • Придружаващ плеврален излив
  • Уголемяване или смаляване на огнището
  • Евентуално терапевтичен тест: при неактивно огнище след шест месечно лечение не настъпва никаква промяна
  • Изолирането на причинителя представлява сигурно доказателство за наличие на активност!

Всяка активна туберкулоза се нуждае от лечение!

Инфектиране

Туберкулозата е капкова инфекция, предаваща се от човек на човек. Дихателните пътища представляват най-важната входна врата (по-рядко и храносмилателният тракт)

  • Първично инфектиране: това е първият контакт с микобактериите
  • "Късна" първична инфекция: първият контакт с микобактериите се е осъществил в зряла възраст; тя има особеност - протича от самото начало като постпървична белодробна туберкулоза.
  • Суперинфекция: туберкулозните бактерии, които попадат отвън, засягат организъм с положителна туберкулинова реакция. Това е относително рядко явление.
  • Екзогенна реинфекция: туберкулозните бактерии засягат организъм, който вече е бил инфектиран с туберкулозни бактерии (ТБ) и е давал положителна туберкулинова реакция, но междувременно причинителят е загинал в капсулираните, неактивни огнища. В момента на реинфекцията организмът отново реагира отрицателно на туберкулиновата проба. Този тип инфектиране засяга обикновено напредналата възраст.
  • Ендогенна реинфекция: снижаващите резистентността на организма фактори могат да доведат до реактивиране на живите туберкулозни бактерии (ТБ), които "дремят" в калцираните цикатрициални огнища. Болшинството от случаите на туберкулоза в Европа възникват в резултат на ендогенна реинфекция!

Патоанатомия

Ексудативна форма на туберкулозно възпаление - характерни признаци: ексудация и некроза (казеификация). Вторични изменения: размекване, образуване на каверни (при отваряне в дрениращ бронх)

Продуктивна форма на туберкулозно възпаление - характерни признаци: туберкул:

  • Отвътре туберкулът представлява ивица от епителоидни клетки с гигантски Лангхансови клетки (около некрозата)
  • Отвън огнището е заобиколено от лимфоцити

Важно!: Туберкулите не са абсолютно специфични за туберкулозата, a ce срещат и при саркоидоза (при която никога не се открива централна некроза) и няколко други заболявания (берилиоза, в лимфните възли, дрениращи зоната на злокачествено заболяване и други). Вторични изменения: ръбцуване и вкалцяване. Първият контакт с микобактериите предизвиква ексудативен отговор под формата на първичен комплекс (първично огнище със засягане на хилусните лимфни възли). В по-нататъшното протичане на туберкулозата, във всички нейни стадии, могат в различен мащаб да се проявяват и трите тъканни реакции.

Патогенеза

Инфектирането с туберкулозни бактерии (ТБ) води само тогава до развитие на заболяване, когато броят и вирулентността на бактериите са големи и/или устойчивостта на болния е снижена.

  • Естествена резистентност: тя е индивидуално различна и е генетично определена
  • Придобита резистентност: тя се определя от специфичния имунен отговор на Т-лимфоцитите (клетъчен имунитет) срещу локализираните в макрофагите туберкулозни бактерии (ТБ). Т-хелперите произвеждат интерлевкини, които активират макрофагите за защитна реакция. Цитотоксичните Т-лимфоцити лизират инфектираните макрофаги, в резултат на което туберкулозни бактерии (ТБ) се освобождават.

Фактори, които понижават резистентността и повишават риска от развитие на туберкулоза

  • Недоимъчно хранене, стрес, напреднала възраст
  • Продължително лечение с кортикостероиди, имуносупресори
  • Захарен диабет
  • Алкохолизъм (при туберкулозно болните алкохолици са налице):
    • неблагоприятна прогноза
    • непрекъснат източник на инфекция
  • Състояние след резекция на стомаха
  • Морбили, коклюш
  • Силикоза ("Силико-ТБК")
  • Хаджкинови/неходжкинови лимфоми, левкози, СПИН

Първична туберкулоза

След латентен период, възлизащ на 5-6 седмици от първия контакт с микобактериите, се развива първичният комплекс, който обикновено протича безсимптомно и в около 50% от случаите представлява единствената проява на заболяването. По-късно този първичен комплекс иоже да бъде доказан рентгенологично като плътна калцифицирана сянка. Това първо паренхимно огнище може да се разположи навсякъде в белия дроб. Рядко то се намира извън тях (например тонзилите, интестиналния тракт). При стапяне на паренхимното огнище се появява първична каверна, която може да доведе до бронхогенна разсейка на микробите. Незадължителни симптоми на първичната туберкулоза са:

  • Субфебрилна температура!
  • Кашлица, нощни изпотяваниа, загуба на апетит
  • Erythema nodosum (синьо-червени болезнени петна), обикновено по тибиите (срещат се и при саркоидоза, инфекции със стрептококи или йерсинии, медикаментозна алергия, улцерозен колит, М. Crohn: често не се открива причината за тяхното появяване - идиопатична Е. nodosa)
  • По-рядко се развива keratoconjunctivitis phlyctaenularis

Усложнения и други прояви на първичната туберкулоза

  • Туберкулоза на хилусните лимфни възли
  • Ексудативен плеврит (Pleuritis exudativa)
  • Минимални лезии (Minimal lesions)
  • Милиарна туберкулоза
  • Казеозна пневмония - без лечение нейната прогноза е песимистична ("скоротечна охтика")
  • Сепсис на Landouzy - рядко усложнение при имунна слабост, завършващо със смърт в рамките на няколко дни 

Туберкулоза на хилусните лимфни възли

В рамките на първичната туберкулоза и засегнатите хилусни лимфни възли (а също и трахеалните и трахеобронхиалните) могат силно да се уголемят. На рентгенографията засегнатите хилусните лимфни възли имат формата на "комин".

Диференциална диагноза:

  • М. Воеск (рентгенологично: двустранно увеличение на хилусите с полициклични очертания - при туберкулоза на хилусните лимфни възли се наблюдава едностранно уголемяване на хилусите, евентуално наличие на каверни, изолира се и причинителят)
  • Бронхиален карцином, метастази
  • Болест на Ходжкин, неходжкинови лимфоми

Усложнения:

  • Рядко се стига до хематогенна или бронхогенна разсейка
  • Ателектаза вследствие прекъсването на бронх. Когато се засегне средният дял се стига до развитие на синдрома на средния дял Типична е рентгеновата картина, която на фасова снимка показва засенчване по десния сърдечен ръб; профилната снимка показва вентрално засенчване. Налага се диференциална диагноза с бронхиален карцином.

Ексудативен плеврит

Това е най-честата проява на първичната туберкулоза. При по-младите пациенти под 30-годишна възраст туберкулозата е най-честата причина за развитие на плеврален излив!

Клинична картина на ексудативния плеврит:

Понякога плевритът започва като "сух плеврит" (pleuritis sicca) и с болки и аускултаторно доловимо плеврално триене при дишане. Често обаче той започва направо като ексудативен с оформяне на плеврален излив.

 

 

Диференциална диагноза между трансудат и ексудат

Показатели Трансудат Ексудат
Общ белтък (ОБ) <  30 g/l > 30 g/l
ОБ в плеврата / ОБ в серума < 0,5 > 0,5
Специфично тегло < 1,016 > 1,016
Лактатдехидрогеназа (LDH) < 200 U/l > 200 U/l
LDH в плеврата/LDH в серума < 0,6 > 0,6 (при злокачествен тумор често над 1)

Важно!: В отделни случаи след диуретично лечение съдържанието на белтъка в застоен ексудат може да достигне стойност над 30 g/l. Пробата на Rivalta за определяне на белтъчното съдържание в ексудата представлява неточен скринингов метод (към ексудата се добавя една капка оцетна киселина. При повишено съдържание на белтъци се образува облаковидна утайка). Най-точни показатели са съотношенията на ОБ и LDH.

Повишаване на алфа-амилазата и липазата в излива се наблюдава при панкреатит. Високи стойности на триглицеридите се срещат при хилоторакс (при него е налице млечно-мътен плеврален ексудат). Среща се посттравматично или при злокачествени лимфоми. Важно!: Хеморагичният плеврален излив насочва към злокачестван тумор до доказване на противното! (цитологично изследване, рентгеново изследване, КАТ, биопсия на плеврата, торакоскопия)

  • Оглед: изоставане на засегната половина на гръдния кош при дишане евентуално изпъкване на междуребрените пространства. Гласов фремитус: отслабен над по-големите изливи.
  • Перкусия: налице е абсолютно притъпление с латерално издигаща се граница (линия на Ellis-Damoisеau). Излив под 300 ml не може да бъде доказан!
  • Аускултация: отслабено до отсъстващо везикуларно дишане, над излива често се оформя зона на компресионно дищане" (лентовидна зона с бронхиално дишане)
  • Ехография: това е най-чувствителният начин за доказване на излив (над 50 ml)
  • Рентгенография: налице са хомогенно засенчване, първоначално на косто-диафрагмалния синус, при което диафрагмалният купол изглежда снижен; при големи изливи се наблюдава латерално издигаща се горна граница. Рентгенологичното доказване на плевралния излив в изправено положение е възможно в случай, че количеството му надхвърля 300 ml, a в странично положение - над 100 ml.

Диференциална диагноза при плеврален излив

Плеврален излив:

  • Ексудат при злокачествени заболявания (в 60%):
    • Метастазиращ карцином на млечните жлези
    • Бронхиален карцином
    • Мезотелиом
    • Малигнен лимфом (ходжкинов/неходжкинов лимфом) и др. по-редки причини
  • Бактериален ексудат (в 30%):
    • Туберкулоза
    • Белодробни инфекции, пневмонии
    • Ятрогенен излив след извършване на плеврална пункция/дренаж
  • Застоен ексудат със сърдечна генеза (в 5%):
    • При декомпенсирана сърдечна недостатъчност с различна генеза
  • По-редки причини (в 5%):
    • Посттравматично
    • При субфреничен абсцес, перикардит и др коремни заболявания
    • При системни заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес (СЛЕ)
    • Трансудат вследствие ниско колоидо-осмотично налягане на плазмата:
      • Дистрофия
      • Нефрозен синдром, уремия
      • Чернодробна цироза
      • Ексудативна ентеропатия
    • Синдром на Meigs: 75% от яйчниковите фиброми са съпроводени от асцит и/или плеврален излив (транс- или ексудат)
Диференциална диагноза Плеврален излив Плеврално срастване
Междуребрено пространство Издадено Придърпано, стеснено
Гласов фремитус При големи изливи липсва Не е отслабен
Перкусия Абсолютно притъпление Леко притъпление, липсва линията на Ellis-Damoiseau

Диагноза на плевралния излив

Изясняването на плевралния излив се основава на:

  • Анамнезата, клиничното протичане, общите лабораторни данни
  • Образните методи на изследване:
    • Ехографско изследване: чувствителен метод за доказване на плеврален излив и на плевралния мезотелиом
    • Рентгеново изследване на гръдния кош в две равнини, КАТ
  • Плеврална пункция и изследване на плевралната течност за белтък, LDH, бактериологично изследване, цитологично изследване
  • Плеврална пункция на сляпо с последващо цитологично и хистологично изследване
  • Торакоскопия с макроскопска преценка, целенасочена биопсия с хистологично изследване, евентуално бактериологично изследване. Важно!: От диагностични съображения плевралната пункция е задължителна, а при по-големи изливи - и за облекчаване на дишането. За да бъде избягната бактериалната инфекция, пункцията трябва да бъде проведена в строго стерилни условия. В плевралното пространство не трябва да попада въздух (опасност от пневмоторакс - рентгенов контрол след провеждане на пункцията!). Придружаващият плеврит при постпървичната белодробна туберкулоза протича с натрупване на ексудат, от който не може да бъде изолиран причинителят. Културелното доказване на бактерия успява едва в 20% от случаите на ексудативен плеврит в рамките на първична белодробна туберкулоза. Хистологичните резултати от плевралната пункция при туберкулоза често показват грануломатозно-епителоидноклетъчни изменения в плеврата.

Минимални лезии

В част от случаите още от първичния комплекс започва разсейка на микробите по кръвен път и се стига до образуване на малки дискретни органни огнища: "minimal lesions". B момента на своето появяване последните са безобидни, но по-късно при реактивиране могат да станат изходен пункт за развитие на постпървична органна туберкулоза. Минимални лезии могат да се открият във всички органи, но обикновено - в белите дробове и то предимно във върховите полета (описани при калцифициране и като "върхови огнища на Simon", които често могат да бъдат доказани томографски).

Милиарна туберкулоза

Хематогенната генерализация се осъществява предимно в следните органи: белите дробове, менингите, черния дроб/слезката, бъбреците, надбъбречните жлези, хориоидеята на очите. Оттук следват и формите на протичане:

  • Белодробна форма (рентгенография: дребни, милиарни петнисти засенчвания)
  • Менингеална форма (туберкулозен менингит): температура, главоболие, схващане на вратната мускулатура и други признаци на менингит, милиарни туберкули по очните дъна, ликворът е бистър, с мрежовидни съсиреци, глюкоза < 20 mg/dl
  • Тифоидна форма с тифоподобна симптоматика (дори понякога с розеоли). Кръвната картина показва левкопения!

Характерни находки в ликвора при различни видове менингит

Показатели Бактериален Абактериален Туберкулозен
Брой на клетките 1000 - 2000 и повече 2000 20 - 50
Видове клетки Гранулоцити Лимфоцити Лимфо-/моноцити
Глюкоза понижена в норма понижена
Белтък увеличен в норма увеличен
Посявки +

Постпървична туберкулоза

Причини за нейното възникване:

  • Често вследствие ендогенна реинфекция от стари органни огнища с живи туберкулозни бактерии
  • По-рядко вследствие екзогенна реинфекция или суперинфекция

Постпървичната туберкулоза обикновено засяга (в 90%) белите дробове, но може да се прояви и във всеки един орган въз основа на налични минимални лезии (например бъбреци, кости)

Ранен инфилтрат и кавернозна туберкулоза на белите дробове

Посредством реактивирането на старо върхово разположено огнище възниква т.нар. ранен инфилтрат на Assmann, който се разполага под или зад ключицата. Неговото клинично протичане е нехарактерно: евентуално субфебрилна температура, липса на апетит, нощно изпотяване, кашлица. При провеждане на специфично лечение прогнозата на ранния инфилтрат е много добра. При положение, че той не се излекува, може да се стопи и да се образува ранна каверна (да не се бърка с първична каверна в раиките на първичната туберкулоза). С това пациентът е "отворен" (става дума за т.нар. открити форми на туберкулоза, при които болният отделя бацили в околната среда и е силно заразен), както рентгенологично (каверна), така и бактериологично (туберкулозни бактерии в храчката). Когато под рентгенов контрол се наблюдава бързо уголемяване на малка начална каверна, трябва да се мисли за раздута каверна (вентилен механизъм на запушване на дрениращия бронх). Типично за раздутата каверна е, че въпреки голямата кухина броят на причинителите в храчката намалява! Прогнозата се влошава, когато ранната каверна не се излекува и хронифицира.

Хроничната каверна може да се излекува с:

  • С образ на звездовиден цикатрикс
  • С образ на запълнена каверна (капсулирано казеифицирано огнище)
  • С образ на отворена каверна, или кистично излекуване на каверните (отворен отрицателен синдром/"open negative syndrom") : "open", тъй като рентгенологично може да бъде доказана каверна, "negative", защото храчките са бактериологично отрицателни.

Диференциална диагноза на пръстеновидната сянка при рентгенограмата:

  • Туберкулозна каверна
  • Емфиземна була
  • Бронхиектазии
  • Белодробни кисти
  • Разпадащ се тумор
  • Белодробен абсцес
  • Ехинококова киста
  • Сумиране на нормалния линеен рисунък

Белези на туберкулозната каверна при рентгенограмата:

  • Просветление
  • Пръстеновидна сянка
  • Отводящ бронх

Усложнения на кавернозната белодробна туберкулоза:

  • Опасност от инфектиране на околната тъкан!
  • Опасност от разсейване на причинителя в организма на болния: бронхиална туберкулоза, казеозна пневмония, милиарна туберкулоза, сепсис
  • Белодробен кръвоизлив: водещ симптом: хемоптое (отхрачване на светлочервена, пенеста кръв) и хемоптоза (наличие на лек кръвенист примес в храчките)
  • Спонтанен пневмоторакс (рядко). Важно!: Повечето случаи на спонтанен пневмоторакс през 2-4-то десетилетие от живота са идиопатични (слабост на съединителната тъкан, вродена була). В напреднала възраст често причината е наличието на емфизем.
  • Произхождащ от стената на каверната карцином (доказва се с цитологично изследване на храчките)
  • Дихателна недостатъчност и белодробно сърце
  • Амилоидоза

Диференциална диагноза на хемоптоето/хемоптизата

  • Кръвотечение от носоглътката, хранопровода, стомаха
  • Белодробна туберкулоза
  • Бронхиален карцином
  • Белодробен инфаркт
  • Бронхиектазии, белодробен абсцес
  • Хеморагичен бронхит или пневмония
  • Травма на гръдния кош/бронх
  • По-редки причини са хеморагичната диатеза, М. Osler, синдром на Goodpasture, тропическа белодробна пиявица (анамнеза за пребиваване в тропиците).

Важно!: При мъжете пушачи над 45 годишна възраст бронхиалният карцином е най-честата причина за хемоптое/хемоптиза. Диагнозата се основава на: анамнезата и клиничната картина, при изключване на кръвотечение от носа, орофаринкса, горната част на храносмилателния тракт, лабораторни данни (кръвна картина, стойност no Quick /протромбиново време/, кръвна група, кръвно-газов анализ), рентгеново изследване на гръдния кош и бронхоскопия.

Лечение при хемоптое/хемоптиза - общи мероприятия:

  • Полулегнало положение, като кървящият белодробен дял е насочен надолу; подаване на кислород
  • Предпазливо седиране (да не се подтиска кашличният рефлекс!)
  • Обемно заместване, наличие на кръвни банки, нулева диета
  • Опит за бронхоскопско спиране на кръвоизлива: промиване с леденостуден разтвор на 0,9%-ен NaCI, евентуално фибринно лепило
  • При прогресиращ кръвоизлив се провежда консултация с гръден хирург и евентуално се прибягва до ендобронхиална интубация за предпазване на контралатералния бял дроб от аспирация (с помощта на тубус с два лумена), обдишване с повишено крайно експираторно налягане

Туберкулом

Наличието на добри защитни сили може да доведе до оформянето на туберкулом, представляващ кръгло туберкулозно огнище, съставено от казеифицирал център и обграждаща го гранулационна съединителна тъкан. Липсват клинични сииптоми, както и опасност за пациента или обкръжаващата го среда, но е трудна диференциалната диагноза на окръглените туберкулозни огнища!

Диференциална диагноза на окръглено огнище

  • Бронхиален карцином!
  • Метастази
  • Доброкачествен тумор
  • По-рядко: М. Hodgkin, хистоплазмоза, хидатидна киста, артерио-венозна аневризма, белодробна гума

При наличието на окръглено белодробно огнище подозрителни за карцином са следните признаци, които налагат и провеждането на торакотомия:

  • Тютюнопушене в анамнеза
  • Възраст над 40 години
  • Големина на окръгленото огнище над 2 cm
  • Липса на калцификати
  • Нарастване на размера в сравнение с no-стари рентгенови снимки

Клинични особености при болните от СПИН пациенти:

  • Предпочитана локализация: долните белодробни полета
  • По правило не се отварят каверни
  • Често се наблюдават милиарни форми на протичане

Диференциална диагноза на туберкулозата

При културелно доказване на причинителя диагнозата е ясна, но да не се пропуска евентуално второ заболяване. При положение, че причинителят не може да бъде изолиран, се налага да се направи пълна диференциална диагноза. Винаги трябва да се мисли и за бронхиален карцином ! Обратното, бронхиалният карцином представлява най-често поставяната погрешна диагноза при аутопсионно установена туберкулоза!

Диагноза на туберкулозата

Симптоматиката на туберкулозата е нехарактерна! Погрешните диагнози са чести! Най-важното нещо е винаги да се мисли за туберкулоза! В 10% от случаите липсват оплаквания (случайна находка).

  • От анамнезата:
    • Случаи на туберкулоза в семейството или близкото обкръжение на пациента
    • Туберкулоза в анамнезата на болния ("Възпаление на плеврата, катар на белодробните върхове, хилусно заболяване")
    • Фактори/заболявания, които понижават устойчивостта на пациента
  • От клиничната картина:
    • Общи симптоми: субфебрилна температура, загуба на телесна маса, нощно изпотяване, слабост
    • Бронхо-пулмонални симптоми (само в 50% от случаите): кашлица, храчки, задух, болки в гръдния кош
  • Лабораторни данни: евентуално неспецифични признаци на възлаление, например повишена СУЕ (в 50% от случаите)
  • От рентгеновото изследване: рентгенографии (фасови и профилни, при процес в белодробните върхове снимката се прави в положение на лордоза) и рентгеноскопия (!). Често малките ретроклавикуларни инфилтрати въобще не могат да бъдат разпознати на нормалната снимка на гръдния кош. Тогава се налага евентуално провеждане на скопия, томография, ЯМР, КАТ. При съмнение за прясна инфекция след 1 - 3 месеца се прави контролна рентгенова снимка!
  • От бактериологичното изследване: (в три последователни дни). Материал за изследване: храчки, стомашен сок на гладно, взет бронхоскопски или посредством бронхо-алвеоларен лаваж, бронхиален секрет, урина (при съмнения за урогенитална ТБК)
    • Микроскопско изследване (обогатяване на препарата, оцветяване no Ziehl-Neelsen или флуоресцентно оцветяване) Отрицателната находка не говори срещу наличието на активна ТБК, нито срещу наличието на "отворена" форма на ТБК! Положителната находка от друга страна сьщо все още не доказва заболяване, тъй като е възможно да стане грешка с други устойчиви на действието на киселините пръчици.
    • Няколкократни посявки с изготвяне на антибиограма: положителните култури доказват наличието на активна туберкулоза, а отрицателните не я изключват. Резултатите от посявките се получават след 3 - 6 седмици; по-бързи резултати са възможни при използването на метода ВАСТЕС, който доказва радиоактивно маркираните мастни киселини на микобактериите. Доказването на ДНК на микобактериите (PCR) продължава 3 дни.
  • Евентуално хистологично доказване на туберкулозните грануломи
  • Туберкулинов тест: най-чувствителен е вътрекожният тест no Mendel-Mantoux. При провеждане на масови изследвания е подходящ щемпелният (печатният) тест (с Tuberculin). Вътрекожно по дорзалната повърхност на предмишницата се инжектират 0,10 mi Tuberculin с желаната концентрация. За да бъдат избягнати хиперергичните реакции, се започва с по-ниска концентрация от 10 IE (0,1 ml c концентрация 10 съдържат 10 IE, а 0,1 ml c концентрация 100 съдържат 100 IE). Отчитането се осъществява след 72 часа. Палпиращо се втвърдяване с диаметър по-голям от 6 mm. ce приема за положителен резултат (самостоятелното зачервяване на кожата се преценява като отрицателен резултат). При документиране на резултата от теста винаги трябва да бъдат упоменавани концентрацията на туберкулина и диаметърът на инфилтрата. Позитивирането на теста настъпва средно 6 седмици след началното на инфекцията с туберкулозни бактерии. Положителният тест доказва прекарана първична инфекция, а отрицателните резултати от тест, проведен с 100 IE, изключват диагнозата туберкулоза. Изключения: пресни случаи през първите 8 седмици, свръхостри ексудативни случаи (милиарна ТБК, туберкулозен менингит), вродена или придобита имунна слабост (СПИН), имуносупресивно лечение, болест на Ходжкин или неходжкинови лиифоми, болест на Воеск (саркоидоза), след вирусни инфекции (морбили, варицела) и имунизации (морбили, заушка). Важно!: Тъй като епидемичното ниво на туберкулозата сред населението на Европа е ниско, то туберкулиновият тест представлява идеалният метод за търсене на туберкулоза! Нивото на положителните туберкулинови реакции сред населението се описва като туберкулинов индекс и представлява мярка за епидемичното ниво на туберкулозата сред населението.

Лечение при туберкулоза

Всяка активна туберкулоза трябва да бъде лекувана! "Откритите" форми на туберкулоза (или форми с отделяне на туберкулозни бактерии) първоначално се лекуват в стационарни условия.

  • Общи мероприятия:
    • Лечение на (понижаващите устойчивостта на организма) придружаващите заболявания
    • Забранява се употребата на алкохол и цигари
  • Симптоматично лечение:
    • Антитусивни медикаменти (за да бъдат предпазени от разнасяне на инфекцията пациентът и неговото обкръжение)
    • Лечение на обструктивното нарушението на вентилацията
    • Пунктиране на плеврален излив и други
  • Противотуберкупозни средства - съществуват пет препарата на първи избор:
    • Isoniazid (INH) (5 mg/kg телесна маса/дневно), например (Laniazid, Nydrazid, Neoteben). Странични действия и противопоказания: болести на черния дроб, полиневропатия, епилепсия. Профилактика: Pyridoxin (40 mg дневно)
    • Rifampicin (RMP) (10 mg/kg телесна маса/дневно), напр. Rifa. Странични действия: холестатичен хепатит, по-рядко анафилактична реакция, тромбоцитопения. Противопоказания: чернодробно заболяване, бременност. При бъбречна недостатъчност RMP представлява средство на избор, тъй като не се излъчва с урината! Когато по време на лечение с RMP се повишат трансаминазите, медикаментът трябва да бъде сменен с SM! Важно!: При едновременно приложение на RMP и инхибитори на овулацията, последните могат да загубят своя ефект!
    • Ethambutol (ЕМВ) или Myambutol (първоначално 25 mg/kg телесна маса/дневно, по-късно 20 mg/kg тегло/дневно). Странични действия: нарушения на зрението, възпаление на зрителния нерв. При ограничена бъбречна функция дозата се намалява. Провеждат се контролни прегледи от очен лекар. Противопоказания: зрителни смущения, бъбречна недостатъчност
    • Streptomycin (SM): (първоначално 0,75 - 1 g дневно i.m., след това 3 пъти по 1 g седмично). Странични действия: ототоксичност и нефротоксичност; необходими са текущи контролни прегледи на вестибуларния апарат, бъбреците и ушите. Противопоказания: Бъбречни заболявания, алергия към стрептомицин, увреди на вестибуларния/слуховия апарат, бременност, комбинирано лечение с други аминогликозиди
    • Pyrazinamid (PZA) (35 mg/kg тегло - не повече от 2,5 g дневно). Странични действия: чернодробни увреждания, дразнене на стомаха и ЦНС, хиперурикемия, фотодерматити; необходим е контрол на пикочната киселина, бъбречната функция,трансаминазите. Противопоказания: бъбречни и чернодробни увреждания, подагра.

За да бъде избягната вторична резистентност, трябва да се дават едновременно няколко антибиотика. През началната фаза на лечението в зависимост от схемата се включват три или четири медикамента, а в следващата фаза на стабилизиране обикновено се съчетават Isoniazid и Rifampicin. При прилагането на скъсената схема лечението трябва да продължи най малко 6 месеца, а при пациенти с подтисната имунна система (например СПИН), случаи на рецидиви или усложнения - най-малко 12 месеца. За рецидивите са отговорни персистиращите, неделящи се микроби. Продължителното лечение ги унищожава в момент, когато отново покажат акивиране на своя метаболизъм.

Стандартно лечение на туберкулозата: с продължителност 9 месеца

  • Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol - 3 месеца
  • Isoniazid, Rifampicin - 6 месеца

Краткотрайно лечение на туберкулозата: с продължителност 6 месеца

  • Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol - 2 месеца
  • Isoniazid, Rifampicin - 4 месеца

При неусложнено протичане пациентът остава под наблюдение в продължение на две години (а при наличие на рискови фактори  и по-дълго). При резистентност или противопоказания, или при рецидиви на туберкулозата трябва да се прибегне до медикаменти с по-слаб ефект и/или по-силни странични действия (средства на 2-ри избор).

Важно при лечението на туберкулозата!:

  • Редовно да се провеждат контролни изследвания за резистентност (3 дни преди това туберкулостатиците трябва да бъдат спирани!)
  • Трябва да се осъществява контрол на уврежданите от страничните действия органи, напр. функцията на черния дроб при употребата на INH, RMP; офталмологичен контрол при употреба на ЕМВ, на бъбречната функция при SM.
  • Да се контролира приемът на лекарствата!
  • При поява на изменения по кожата да се мисли за алергични странични действия!

Хирургично лечение при туберкулоза:

  • При безрезултатно лечение с туберкулостатици (например при наличието на големи каверни) в съображение понякога идва и хирургичната резекция.

Прогноза при туберкулоза

Прогнозата при туберкулоза е в зависимост от наличието на придружаващи заболявания, които понижават устойчивостта на организма и навременно предприетото лечение. Над 90% от инфекциите протичат клинично безсимптомно.

Профилактика на туберкулозата

  • Изследване на обкръжаващата среда: търсене на източници на инфекция и възпрепятстване на пo-нататъшното разпространение на заболяването
  • Активно имунизиране с БЦЖ, добит от М. bovis (Bacillus Calmette Guerin), представляващ атенюирана (отслабена) жива ваксина Индикации: в страните, в които съществува голяма вероятност от инфектиране или изложен на действието на туберкулозни бактерии (ТБ) туберкулиноотрицателен помощен персонал. Предимство: Относителна имунна защита за около 10 години Недостатък: туберкулиновият тест не може да се прилага като тест за търсене на инфекция.
  • Профилактика с Isoniazid (INH) за 6 - 12 месеца. Дозиране: 5 mg/kg тегло на ден за възрастни. Предпоставка: поносимост към INH, липса на противопоказания (чернодробни заболявания, бременност, психози).
  • Профилактика с туберкулостатици се налага рядко, например при експозиция и едновременно наличие на имунна слабост (например СПИН). Наличието на съвременни високоефикасни противотуберкулозни препарати оправдават изчаквателното поведение на лекаря при здрави пациенти с провеждане на контролни туберкулинови тестове и рентгенови изследвания.

Не пропускайте

Коментари