СПИН

СПИН - разпространение

Съществуват данни за спорадични случаи на заболели от СПИН още през 70-те години, а от 1980 г. честотата на тези случаи нараства, първо в Централна Африка (Заир, Руанда), а след това - Хаити / Карибския басейн и САЩ. От там заболяването е разпространено в Европа и други региони. Докато в Централна Африка мъжете и жените са засегнати в еднаква степен (главен източник на заразата е проституцията), то в САЩ/Европа досега заболяват предимно хомо- и бисексуални мъже, както и наркомани, които си правят венозни инжекции.

Причинител на СПИН

Причинител на СПИН е Human Immunodeficiency Virus (HIV). Съществуват два типа вируси: В Европа обикновено се среща HIV-1, а в Западна Африка предимно HIV-2. Известни са различни подтипа, произхождащи от тези два типа. Възможна е двойна инфекция с HIV-1 и HIV-2.

HIV се числи към РНК-ретровирусите, които съдържат ензима обратна транскриптаза и са наречени на него. HIV e лимфотропен и невротропен, това означава, че имунната и нервната система биват засегнати директно. Заразените образуват антитела, насочени срещу вируса, но последните не водят до елиминирането му.

Инфектиране

• По полов път: (цифрите се основават на случаите на СПИН в Европа). Висок риск при промискуитет и при секс без употреба на презерватив:
  • Хомосексуални мъже: около 70%
  • Хетеросексуални лица: около 10% (тяхната честота нараства!)
• По парентерален път:
  • Венозно внасяне на наркотици (рискът е много висок при употреба на една и съща игла!): около 20%
  • Лечение с кръв (кръвни продукти): след въвеждането на теста за търсене на HIV-антитела в кръвта и кръвните продукти (в края на 1985г.) в Европа този начин на заразяване се наблюдава много рядко (рискът в бедните страни обаче е много висок)
  • При трансплантации
  • Случайни наранявания в медицинската сфера: много рядка възможност - опасността от HIV-инфекция е по-малка, отколкото от заразяване с вируса на хепатит В.
• Вертикално предаване на заразата от майката на детето (рискът възлиза на около 20%): в Европа той е относително нисък (< 1% от случаите на СПИН), но в Африка е висок!

Инкубационен период

Инкубационният период може да се дефинира по следния начин:

• Серологично определен интервал между инфекцията и появата на антитела в серума: 1 - 3 - (рядко) 6 месеца.
• Клинично определен интервал между инфекцията и появата на СПИН: средно > 10 години. (броят на болните днес е "върхът на айсберга")

Патогенеза

• Прицелните клетки на инфекцията са тези, които носят повърхностния антиген CD-4: Т4-лимфоцитите, макрофагите, моноцитите, епидермалните клетки на Лангханс. Освен това биват атакувани и клетки, които не са носители на този антиген, особено клетките на ЦНС.
• Увреждане на имунната система - в резултат от унищожаването на Т-хелперите техният абсолютен брой намалява под нормалната граница от 400/mcl (при това се понижава и съотношението Т-хелпери/Т-супресори). Последният достига до стойности < 1,2 (при норма около 2) - в последствие се развиват опортюнистични инфекции. Важно!: В зависимост от повърхностните си антигени Т-хелперите се обозначават като Т4-лимфоцити (тъй като те носят антигена CD4), Т-супресорите - като Т8-лимфоцити (тъй като те носят антигена CD8)
• Увреждане на ЦHC: подостър енцефалит с типични многоядрени клетки, загуба на миелин, атрофия на мозъка.

Клинична картина и стадии

Стадиите на инфекцията с HIV въз основа на клиничната находка се подразделят на четири групи. Протичането на инфекцията е хронично и прогресиращо, но без тенденция за обратно развитие при достигане на даден стадий.

Група I - остра HIV-болест: настъпва при 10 - 20% от инфектираните 6 дни до 6 месеца след заразяването: развива се клинична картина. която наподобява тази на мононуклеозата с температура, увеличаване на лимфните възли, спленомегалия, ангина, понякога екзантем, рядко менинго-енцефалит. Изключването на мононуклеозата се осъществява при отрицателен тест на Paul-Bunnel и наличието на лимфопения. Тестът за доказване на HIV-антитела обикновено все още е негативен. По правило HIV-антитела се позитивират 1 - 3 месеца след началото на инфекцията. Когато и след 6 месеца от експозицията антитела не могат да бъдат доказани, инфекцията може да бъде изключена с много голяма вероятност.

Група II - безсимптомна инфекция (латентна фаза): вирусът се размножава в лимфната тъкан. HIV-Ат се позитивират 1 - 3 - (6) месеца след заразяването. Клинично здравите вирусоносители са заразни. Продължителност на латентната фаза: месеци до над 10 години. Може да протече  без и с патологични лабораторни стойности, например:

• Лимфопения, тромбопения, гранулоцитопения
• Т-хелпери са над 400/mcl
• Съотношението TH/TS е в норма или е понижено (в резултат от увеличаването на Т-супресорите)

Група III - генерализирана лимфаденопатия - синдром на лимфаденопатията (LAS): при около 40% от болните от СПИН има анамнестични данни за протичане на LAS.

• HIV-антителата се позитивират
• Генерализирана лимфаденопатия: персистираща (> 3 месеца) лимфаденомегалия най-малко на две екстраингвинални места. Диагноза: биопсично изследване и хистологична картина.
• Липсват общи симптоми - 30% от пациентите развиват себореен дерматит. 
• Протича без и с патологични лабораторни стойности (като при II Б)

Група IV - HIV-асоциирани заболявания: eдин пациент може едновременно да принадлежи към няколко подгрупи от IV група - аденопатията е незначителна. HIV-антителата се позитивират.

Група IV A - (AIDS-Related Complex - свързан със СПИН комплекс - ARC): за свързан със СПИН комплекс може да се говори тогава, когато са налице две клинични и две лабораторни находки от посочените по-долу:

• Клинични симптоми:
  • Нощно изпотяване > 1 месец
  • Безпричинна загуба на повече от 10% от телесната маса
  • Температура > 1 месец
  • Диария > 1 месец
• Лабораторна находка:
  • Намаляване на Т-хелперите < 400/mcl
  • Понижаване на съотношението TH/TS - (Т4/Т8) < 1
  • Евентуално гранулоцитопения, тромбоцитопения или анемия
  • Повишена концентрация на IgG в серума (неспецифична поликлонална В-клетъчна стимулация със свръхпроизводство на функционално негодни /безсмислени/ глобулини)
  • Понижаване или загуба на кожната реакция от забавен тип след вътрекожно аплициране на т.нар. recall-антиген.

Групи IV В-Е (СПИН)

• Група В - неврологични заболявания: 40% от клинично изявените случаи имат неврологична симптоматика (аутопсично в 80% от случаите се откриват изменения в ЦНС):
  • Подостър HIV-енцефалит с мозъчна атрофия: нарушения на концентрацията, паметта, движенията, психични изменения, деменция.
  • Миелопатия с дегенерация на пътищата в гръбначния мозьк: слабост, парестезии на краката и др.
  • Периферна невропатия.
• Група IV С1 - опортюнистични инфекции, които определят изхода от СПИН: в 80% от случаите СПИН се проявява под формата на опортюнистични инфекции! Диагностичното изследване е трудно, тъй като серологичните тестове (доказване на антитела) при болни от СПИН обикновено не са информативни, често са налице многократни инфекции и разграничаването между безсимптомно носителство и наличието на болестотворните агенти е трудно.
  • Протозойни инфекции:
    • Pneumocystis carinii - най-честата пневмонична форма! (85% от болните от СПИН, 50% като първа проява). Симптоми: диспнея, суха кашлица, температура, хипоксия, отначало без рентгенологично доловими изменения. Диагноза: доказване на причинителя в храчките, бронхиалния лаваж, трансбронхиална белодробна биопсия. Лечение: котримоксазол или пентамидин; профилактика на рецидивите: инхалации с пентамидин.
    • Токсоплазмоза - най-често се касае за токсоплазмоза на ЦНС. Диагноза: KAT - пръстеновидни лезии. Лечение: Пириметамин със сулфонамид или клиндамицин.
    • Криптоспоридиоза или изоспороза - водниста диария, тенезми.
  • Гъбичкови инфекции:
    • Кандидоза: засягане на хранопровода, бронхо-пулмоналната система.
    • Криптококоза, аспергилоза, хистоплазмоза.
  • Бактериални инфекции:
    • Атипична микобактериоза
    • Салмонелен сепсис
  • Вирусни инфекции:
    • Цитомегална инфекция - среща се често; стомашно-чревно, бъбречно засягане, пневмония.
    • Инфекции, предизвикани от вируса на Herpes simplex - ано-ректално, оро-фарингеално засягане (персистиращо или разязвяващо)
    • Паповавирусна инфекция (JC-вирус) с прогресираща множествена левко-енцефалопатия.
• Група IV С2 - други инфекции:
  • Орална кандидоза - Левкоплакия на устната кухина (бели налепи в основата на езика, които не могат да бъдат отделени), предизвикана от вируса на Епщайн-Бар.
  • Херпес зостер
  • Белодробна туберкулоза (предимно в долните полета без образуване на каверни, често като милиарна форма)
  • Нокардиоза
• Група IV D - злокачествени тумори, които определят изхода от СПИН: в около 20% от случаите определени злокачествени тумори за първи път довеждат до поставяне на диагноза СПИН.
  • Сарком на Капоши (Kaposi) - съществуват четири форми:
    • Класически сарком на Капоши.
    • Африкански вариант на саркома
    • Сарком на Капоши при наличието на имунна супресия
    • Епидемичен сорком на Капоши при СПИН

При класическия сарком на Капоши се касае за много рядко срещана саркомна форма, която по правило се проявява при по-възрастни пациенти и е локализирана. Саркомът на Капоши в Африка и на Пелопонес често протича агресивно. Епидемичният сарком на Капоши при СПИН се проявява като генерализирана форма - мултицентричен тумор и засяга предимно мъжете - хомосексуалисти. Кожа: виолетови или кафяво-синкави макули, плаки, туморни възли, предимно по сгъвките на кожата и по краката. Устна лигавица: синьо-червени възли, разположени по небцето. Стомашно-чревен тракт: полипозни изменения. Лимфните възли и другите органи могат да бъдат засегнати (на второ място по честота са стомашно-чревният тракт и белите дробове). Съществуват четири стадия на саркома на Капоши (пo Mitsuyasu, 1986 г.):

Допълнение:

• A (без общи симптоми)
• В (с общи симптоми - температура и/или загуба на тегло)
• Лимфом на ЦНС
• Неходжкинови лимфоми от В-клетъчен тип, обикновено с висока степен на злокачественост; изява: ЦНС (30%), екстранодално (65%)
• Инвазивен карцином на шията

Група IV Е - други заболявания при СПИН, например:

• Интерстициална пневмония при деца.
• Wasting syndrom (синдром на отслабването): загуба на тегло > 10%, често с хронична диария, слабост и др.

За инфекциите с HIV при децата съществува специална класификация, включваща три класа и няколко подкласа:

• Клас Р0: Инфекцията не е сигурна: кърмачета/деца до 15 месечна възраст, които са носители на HIV-антитела, но все още не е сигурно, че са заразени.
• Клас Р1: Безсимптомна инфекция
• Клас Р2: Изявена инфекция

Клинично протичане на вродената инфекция:

• Преждевременно раждане
• Дистрофия
• Черепно-лицева дисморфия
• Увреждания на ЦНС: кортикална атрофия и вкалцявания на стволовите ганглии с атаксия (несигурна походка и др.)
• Опортюнистични инфекции (най-често пневмония, предизвикана от pneumocystis carinii)
• Лимфоидна интерстициална пневмония с хронично протичане (диагноза: изключване на инфекциозните пневмонии, белодробна биопсия. Лечение: кортикостероиди)

Подразделяне на HIV-инфекцията по стадии според CDC - (Centers for Disease Control/САЩ)

Най-напредналата категория на заболяването се включва в самостоятелен стадий и преминаване от по-напреднал в по-малко напреднал стадий не е възможно.