Сърдечни аритмии

Проводни нарушения на сърдечния ритъм. Брадиаритмии

1. AV блок I степен – се характеризира с удължено време на провежданена електрическия импулс от предърдията към камерите на ниво AV възел и/или на ниво His- Purkinje. В този случай PQ интервалът е над 200 msec, a QRS комплексът обичайно не е променен. В този случай най-често е необходимо да се осъществи корекция на приеманата медикаментозна терапия като намаляване дозите на брадикардизиращи лекарствени средства и наблюдение.

2. AV блок II степен – представя се с два типа нарушения:

• Тип I Wenckebach блок (Mobitz I) – характеризира се с прогресивно удължаване на PR интервала до момент, в който даден предсърден импулс не се провежда към камерите и възниква пауза в сърдечния ритъм. След този феномен PR интервалът се връща отново до изходна позиция и се наблюдава цикличност в описаните нарушения.

Фигура 12.  ЕКГ при тип I  Wenckebach блок (Mobitz I).

• Тип II или Mobitz II – в този случай PR интервалът е константен, но някои от Р вълните не се провеждат към камерите. Това нарушение обикновено се дължи на промени в снопа на His и тъй като често прогресира до пълен AV блок е индикация за поставяне на пейсмейкър.

Фигура 13.  ЕКГ при MobitzII.

• Тип 2:1 AV блок представлява ритъмно нарушение, при което един от всеки два предсърдни (синусови) електрически импулса не се провежда към камерите. Това ритъмно нарушение често представлява диагностична трудност при класифицирането му към изброените по-горе проводни нарушения – Mobitz I(Wenckebach) или Mobitz II блок. За целта често е необходимо провеждането на електрофизиологично изследване. 

3. AV блок III степен - възниква, когато електрическият импулс от предсърдията не се провежда до камерите. Предсърдният ритъм може да бъде от синусовия възел или ектопичен (тахикардия, трептене или мъждене) или от AV съединението над мястото на блока с ретроградно провеждане към предсърдията. В този случай камерният ритъм обикновено се поема от фокус, дистално от блока, като колкото е по-близо до снопа на His, толкова ритъмът е по-стабилен, по-бърз, а QRS комплексът е по-малко деформиран. При пълния AV-блок предсърдията и камерите се активират независимо едни от други, при което се наблюдава явлението AV дисоциация, където няма връзка между Р-вълните и QRS комплекса. Различни състояния могат да доведат до преходен пълен AV-блок. Такива са:

• хиперреактивен към вагусови влияния AV възел;
• електролитни нарушения (хиперкалиемия);
• интоксикация с дигиталис, бета-блокери, брадикардни Са-антагонисти (най-често при възрастни);
• лаймска болест;
• исхемия при ОКС;
• болест на Chaga’s;
• миокардити, ендокардити.

Клиничната картина при пълен AV блок зависи от сърдечната честота и степента на органната хипоперфузия. Най-честата изява е MAS синдром (Morgagni-Adams-Stocks), дължащ се на мозъчна хипоперфузия.

AV блок III ст. е индикация за поставянето на постоянен електрокардио стимулатор, освен ако причината не е преходна (напр. интоксикация с брадикардизиращи медикаменти). В такъв случай може да бъде поставен временен пейсмейкър и да се лекува предполагаемата причина за AV блока. 

Фигура 14.  ЕКГ при  AV блок III ст.

Индикации за поставяне на постоянен елекктрокардиосимулатор са AV блок III степен или AV блок II степен, асоциирани със следните обстоятелства:

• симптоматична брадикардия; - аритмия, изискваща лечение с медикаменти, които водят до симптоматична брадикардия;
• документирани периоди на асистолия по-големи от 3 sec или наличие на заместителен ритъм с честота < 40 уд/min при асимптомни болни;
• постоперативен AV блок или AV блок след катетърна аблация на AV съединението;
• невромускулни заболявания с AV блок с или без симптоми поради бързата и неясна прогресия на нарушенията в проводимостта;
• AV блок II степен незвисимо от мястото на блока при наличие на симптомна брадикардия.