Състояния и заболявания

Рефлуксна болест и рефлукс-езофагит

На английски език: gastroesophageal reflux disease (GERD), gastro-oesophageal reflux disease (GORD), gastric reflux disease, acid reflux disease

Различават се:

  • гастроезофагеален рефлукс – при него се осъществява обратно връщане на стомашно съдържимо в хранопровода вследствие недостатъчност на неговия долен сфинктер;
  • физиологичен рефлукс – по-рядко срещан рефлукс при здрави, например след поемане на мазна храна и вино;
  • рефлуксна болест – повтарящ се рефлукс със субективни оплаквания;
  • рефлукс-езофагит – рефлуксна болест с макроскопски епителни дефекти или хистологично доказуема възпалителна инфилтрация на лигавицата.

Честота

  • 10% от населението понякога имат оплаквания вследствие рефлуксна болест.
  • 10% от болните с рефлукс развиват рефлукс-езофагит.
  • 10% от пациентите с рефлукс-езофагит развиват цилиндроклетъчна метаплазия в крайната част на хранопровода (или синдром на Barrett).
  • 10% от пациентите със синдрома на Barrett развиват аденокарцином.

Етиология

  • Първична – нарушен механизъм на затваряне на долния сфинктер с неизвестна генеза (най-често).
  • Вторична при известни причини – бременност (50% от бременните, особено често през последното тримесечие), състояние след оперативно лечение на ахалазията, пилорна стеноза, склеродермия и др.

Патогенеза

  • Недостатъчност на антирефлуксната бариера (при инсуфициенция на долния езофагеален сфинктер). Долният сфинктер играе роля на бариера между различните налягания в хранопровода и стомаха. Налягането в хранопровода при покой нормално надвишава с 10 – 25 mm Hg това в стомаха. Само по време на преглъщане за момент се осъществява рефлекторно разхлабване на долния сфинктер. При рефлуксната болест манометрично могат да бъдат наблюдавани следните смущения:
    • неадекватно разхлабване на долния сфинктер извън акта на гълтане (най-често);
    • прекалено ниско налягане в долната част на хранопровода;
    • липса на бариера между зоните с различни налягания от двете страни на долния сфинктер.

    Повечето пациенти едновременно страдат и от аксиална хиатусна херния, която представлява благоприятстващ фактор. Само 10% от хората с аксиална херния развиват рефлуксна болест.

  • Агресивно рефлуксно съдържимо. Увреждането на езофагеалната лигавица обикновено настъпва под действието на кисело рефлуксно съдържимо (HCI) и по-рядко вследствие алкален рефлукс (жлъчка) при състояния след гастректомия.
  • Нарушено самоочистване (клирънс) на хранопровода
  • Нарушено изпразване на стомаха

N.B. Главните причини са недостатъчност на сфинктера и агресивното рефлуксно съдържимо.

Клинична картина

  • Парене или пареща ретростернална болка („heartburn“), особено в легнало положение и след ядене, с чувство на тежест зад мечовидния израстък (75%)
  • Оригване (60%)
  • Оплаквания при акта на гълтане (50%)
  • Регургитация на хранителни остатъци (40%)
  • Епигастрални болки и парене (30%)
  • Солен или лугав вкус в устата след оригване
  • Гадене, повръщане
  • Стенокардни оплаквания (ДД: ИБС)

N.B. При навеждане, натиск, лягане по гръб, напрягане, стрес, приемане на определени храни и някои медикаменти оплакванията се усилват.

Усложнения

  • Нощно аспириране на стомашно съдържимо с рецидивираща кашлица
  • Стенози
  • Улцерации, рядко кръвоизливи
  • Цилиндричноклетъчна метаплазия (ендобрахиезофагеален синдром на Barrett) – налице е заместване на плоския епител в крайната част на хранопровода с цилиндричен. На границата между плоския и цилиндричния епител може да се развият язви. Т.нар. язва на Barrett e заобиколена изцяло от цилиндричен епител. Поради повишения риск от злокачествено израждане се налага редовно провеждане на ендоскопско-биопсични контролни изследвания!

Диагноза

  • Анамнеза
  • Клиника
  • Ендоскопско-биопсично изследване
  • Специални изследвания (не са числят към рутинната диагностика): дълговременна (над 24 часа) рН-метрия в долната част на хранопровода – регистрират се периодите с рефлукс на кисело стомашно съдържимо (рН < 4). Здравите хора нямат рефлукс след 24 часа, а показват единствено къси (5 минути) постпрандиални рефлуксни епизоди. При рефлуксна болест се стига до рефлукс и през нощта. Измерените стойности се възприемат като патологични, когато продължителността на рефлукса през деня надхвърля 8% от продължителността на наблюдавания период, а през нощта – повече от 3%.
Класификация на рефлуксната болест пo Savary и Miller (от I до IV стадий – рефлукс-езофагит)
Стадий Находка
0 стадий Гастроезофагеален рефлукс без изменения по лигавицата
I стадий Изолирани ерозии на лигавицата
IA стадий Повърхностни ерозии (червени петна)
IB стадий Дълбоки ерозии с фибриноидна некроза (червени петна с белезникав център)
ll стадий Надлъжни сливащи се ерозии по протежението на лигавичните гънки, IIА и IIВ (вж. по-горе)
lll стадий Напречни сливащи се ерозии по целия краен участък на хранопровода
IV стадий Стадий на усложненията: разязвявания, стриктури/стенози, цилиндрично-клетъчна метаплазия (вж. по-горе)
IVA стадий С възпалителни изменения
IVB стадий Необратим ръбцов стадий без възпалителни изменения
Класификация MUSE пo Armstrong
Степен на тежест М (метаплазия) U (улкус) S (стриктура) E (ерозия)
0 (липсва) 0 0 0 0
1 (лека) 1 ивица язва на прехода > 9 mm 1 издаваща се гънка
2 (средна) > 2 ивици язва на Barrett < = 9 mm = > 2 издаващи се гънки
3 (тежка) напречна двата типа + скъсяване на хранопровода напречна

N.B. Рентгеновата диагностика и манометрията имат малко значение за доказването на гастроезофагеалния рефлукс.

Диференциална диагноза

  • Вторични форми на рефлуксна болест
  • Смушения в мотилитета на хранопровода:
    • Дифузен езофагеален спазъм – невромускулно функционално нарушение с неизвестна етиология. Клинична картина: интермитентни спастични ретростернални болки (ДД: ИБС). Рентгенологично изследване: некоординирани контракции в дисталната част на хранопровода. Манометрия: симултанни, усилени и продължителни контракции на хранопровода.
    • Хиперконтрактилен хранопровод („хранопровод-лешникотрошачка“) – при манометрия се установяват нормални (по посока на перисталтиката) съкращения на хранопровода с твърде висока амплитуда (> 120 mm Hg, a при отделни – > 200 mm Hg) и/или дълга продължителност (> 5 сек).
  • Други заболявания на хранопровода (например дивертикул, ахалазия, карцином, улцерации на хранопровода вследствие залепване на таблетки и др.)
  • Заболявания в горната част на коремната кухина (на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур, панкреаса)
  • Синдром на чревно дразнене
  • ИБС (ергометрия)

N.B. Тъй като двете заболявания са чести, съществува и възможност за съчетание на рефлуксна болест и ИБС.

Терапия

Консервативно лечение

Обши мероприятия

Леките рефлуксни оплаквания често могат да бъдат излекувани вследствие последователни общи мероприятия: нормализиране на теглото, приемане на малки порции храна, бедна на мазнини, избягване на късното вечерно хранене. Трябва да бъдат отстранени отключващите нокси, например злоупотребата със сладки храни, никотин, вино и концентриран алкохол; да не се ляга веднага след хранене, да се спи с повдигната глава. При възможност следва да се избягва приемът на медикаменти, които понижават налягането на долния сфинктер, например антихолинергични препарати, калциеви антагонисти, нитрати, мента и др.

Медикаменти
  • Медикаменти, които повлияват мотилитета (прокинетични средства ипи гастрокинетични препарати). Действие: покачват тонуса на долния езофагеален сфинктер и предизвикват перисталтика с изпразване на стомаха. Ефективни са единствено при лека степен на рефлуксна болест без езофагит.
  • Cisaprid (например Alimix, Propulsin) – 5-HT4-рецепторен антагонист (5-НТ = 5-hydroxytryptamine = серотонин), предпочитан прокинетик, стимулиращ plexus myentericus на стомашно-чревния тракт. Предимство: липсват екстрапирамидни странични действия.
  • Антагонисти на добутамина (Metoclopramide, Domperidone, Bromopride). Странични действия: екстрапирамидни паркинсоноподобни симптоми, например затруднение при гълтане, гърчове на езика/глътката, дискинезии и др., като антидот се използва Biperidin (Akineton; по-рядко хиперпролактинемия с гинекомастия, нарушения на потенцията, усилена чревна дейност, евентуално с диария. Лекарствени взаимодействия: понижава бионаличността на Phenprocoumon (Marcoumar, Marcumar, Falithrom).
  • Киселинна неутрализация (антиацида) – при лека степен на рефлуксна болест антиацидните средства намаляват оплакванията.
  • Sucralfate. Индикации: при относително рядко срещания алкален рефлукс-езофагит след гастректомия.
  • Потискане на киселинната секреция – средство на избор при рефлукс-езофагит; степента на киселинна супресия определя шанса за оздравяване:
    • H2-блокери – 50%-на редукция на киселинността при средна дозировка;
    • Инхибитори на протонната помпа – пълно потискане на киселинната секреция, респективно висока степен на излекуване.
Ендоскопско-биопсични контролни изследвания при синдром на Barrett (c висок риск от злокачествено израждане)

Оперативна или лапароскопска фундопликация no Nissen

Касае се за операция, при които се променя ъгълът на вливане на хранопровода.

Индикации

Прави се в стадия на усложненията, при недостатъчност на консервативното лечение. При това сфинктерът на хранопровода се придръпва в стомаха. Оперативната смъртност е под 1%, а добри оперативни резултати се наблюдават в около 80% от случаите.

Синдроми след фундопликация

Оплакванията след фундопликация включват:

  • Рецидивиращи оплаквания от рефлукс-езофагит
  • Синдром на Roemheld – чувство на тежест в средната/лявата горна част на корема поради събиране на въздух в стомаха или метеоризъм с рефлекторни сърдечни оплаквания. Причини:
    • Погрешни показания за операция
    • Недобра оперативна техника
    • Новопоявили се заболявания

Не пропускайте

Коментари