Портална хипертензия

Лечение на асцита

Леки случаи

• Постелен режим
• Ограничен прием на натрий (< 20 mmol Na⁺ / ден; 1 g NaCI = 17 mmol Na⁺), евентуално заместване с калий (бедната на натрий храна довежда до повишено отделяне на калий). При оценка на натриевия внос трябва да бъдат взети предвид и съдържащите натрий медикаменти (например инфузиите, антибиотиците, антиацидните препарати). Нестероидните противовъзпалителни средства трябва да бъдат изключени от употреба, тъй като благоприятстват задържането на натрий и вода.
• Ограничаване на течностите: трябва да се направи баланс на приетите и отделени течности.
• Лечение с алдостеронови антагонисти: спиронолактон. Ефектът от лечението със спиронолактон настъпва едва след три дни и се разпознава по повишаването на натриурезата и понижаването на теглото.
• Необходим е редовен контрол на теглото и електролитите (в серума и урината)

Среднотежки случаи

• Допълнително лечение с бримкови диуретици в ниски дози, например фуроземид. Бримковите диуретици са показани тогава, когато след достатъчната терапия със спиронолактон натриурезата не се увеличава и теглото се запазва.

Важно!: Цели се щадящо намаление на асцитната течност (дневното понижаване на теглото не трябва да надхвърля 500 грама!)

Странични действия на форсираната диуреза: влошаване на бъбречната функция вследствие хиповолемия, влошаване на чернодробната енцефалопатия (до чернодробна кома) и електролитни нарушения: хипонатриемия, хипокалиемия.

Диференциална диагноза на хипонатриемията: хипонатриемия при разреждане (болшинството от случаите - Hct се понижава) - ограничаване на течностите  и  хипонатриемия вследствие повишена загуба (повишаване на Hct) - преустановяване на диуретичното лечение, повишаване на приеманото количество натрий

Тежки случаи

• Евентуално парацентеза: лечебна пункция на асцитната течност (до 2 I/30 - 60 мин.) + вливане на беден на NaCI албуминов разтвор (6 - 8 g албумин на 1 I асцитна течност). За да се избягнат усложненията (хепаторенален синдром, енцефалопатия, стомашно-чревни кръвоизливи), 5 дни преди провеждането на парацентезата диуретиците трябва да бъдат преустановени. След пункцията се започва профилактично лечение на асцита със спиронолактон. Индикации: болезнено раздут корем, затруднено дишане; натриуреза < 10 mmol/ден
• Лечение на резистентен на консервативното лечение асцит: реинфузия на асцитна течност (която преминава през филтри) = перитонеално-венозен шънт no Le Veen между асцита и горна куха вена. Усложнения: инфекции: перитонит, сепсис (до 25% от случаите); запушване на шънта (до 30% от случаите); нарушение на кръвосъсирването (хиперфибринолиза, по-рядко DIC); евентуално влошаване на чернодробната функция, кръвоизливи от вариците на хранопровода и др. Противопоказания: инфектиран асцит, понижен фибриноген в асцитната течност (опасност от нарушения на кръвосъсирването)
• Лечение на спонтанен бактериален перитонит: широкоспектърни антибиотици (след взимане на асцитна течност и кръв за посявка + изготвяне на антибиограма): например ампицилин + аминогликозид
• Хепаторенален синдром: подобри ли се чернодробната функция се подобрява и хепатореналният синдром! Да се преустановят диуретиците! Прави се евентуално опит с вазодилататори (например простагландини, орнипресин) и се стабилизира вътресъдовият обем (например чрез въвеждането на перитонеално-венозен шънт). Ultima ratio: Чернодробна трансплантация.