Отравяния

Детоксично-депурационни средства и методи

Те са насочени към отстраняване на отровата от входния участък, хуморалната среда и интрацелуларната среда.

1. Детоксична депурация на ниво входна врата

Храносмилателен тракт

• предизвикване на повръщане
• инжектиране на апоморфин, еметин, или даване на сироп ипекакуана за деца, физикално дразнене
• стомашна промивка, активна или пасивна, която се извършва с разтвор на медицински въглен в доза 30 г. на 1 л. вода. Задължителна при всички отравяния по перорален път.  Два вида стомашна промивка: активна - когато болният е в съзнание и адекватно участва в лечебния процес, пасивна - чрез стомашно сондиране с различен калибър стомашни сонди при болни в коматозно състояние, недостатъчна адекватност , при деца, при болни с нарушение на съзнанието сомнолентност към сопор. И при двата вида стомашна промивка първата порция стомашно съдържимо, която се взема след  даване на 200 - 250 мл. вода и последващо предизвикано повръщане (стомашно съдържимо без медицински въглен!) се отделя и изпраща за химически анализ. Болни в коматозно състояние задължително се интубират и след това сондират за стомашна промивка! При корозивни отравяния стомашната промивка се извършва не по-късно от 30 минути до 1 час след приема на корозивната нокса с водно-белтъчна смес. При тях се избягва стомашно сондиране. В периода на новороденото и ранната кърмаческа възраст стомашната промивка се извършва със стомашна сонда, която може да се постави и през нослето, с физиологичен разтвор.

Противопоказания за стомашна промивка:

• остър хирургически корем
• прясно кървящ участък от храносмилателния тракт

Относителни противопоказания:

• тежък колапс
• промивката се отлага до преодоляването му
• апное
• промивката се отлага до възстановяване на дишането или след интубиране и включване на апаратна вентилация
• делирозно състояние - до преодоляването му
• тонично-клонични гърчове - до преодоляването им
• сърдечно-съдова недостатъчност в декомпенсиран стадий - прави се медикаментозно провокирана стомашна промивка

салинни очистителни

• магнезиум и натриум сулфурикум, дадени през устата или влети през сондата след завършване на стомашната промивка
• течен парафин - от 15 до 150 мл. в зависимост от възрастта / предпочита се при мастноразтворими токсични субстанции - не се резорбира от чревната лигавица, не я дразни и абсорбира мастните частици на отровата/

очистителни клизми

• при отравяния с голяма давност на приема на отровата
• при коматозно състояние
• при отрови, които намаляват чревния мотилитет
• при отрови, които се задържат дълго в чревния тракт или се елиминират през чревната лигавица (морфин, трициклични антидепресанти, фалоидни гъбни токсини, лекарства, забавящи чревния мотилитет) - за очистване на чревния тракт

гастрален лаваж и повторни очистителни клизми

• при отрови, които се излъчват през стомашната и чревна лигавица
• при тежки отравяния - през постоянна гастро-дуоденална сонда промиване на стомаха с физиологичен разтвор през 15-30 минути и клизми през 12 часа за първите две денонощия.

Дихателни пътища

Тя се извършва в два случая: при инхалиране на и при елиминиране на летливи токсични субстанции , независимо начина на проникването им в организма. Осъществява се при осигуряване на проходими дихателни пътища и задължително извеждане от обгазената или замърсената с токсично вещество среда.

Кожа и лигавици

Замърсени дрехи се отстраняват, кожният участък се измива с вода и неутрален сапун, риванолов разтвор, специфични мази в случай на необходимост като антидот. За очите и носната лигавица се използва физиологичен разтвор. Със спекулум се оглежда влагалищната лигавица, отстраняват се евентуално поставени тампони, напоени с токсично вещество, промивка. Стерилна промивка на пикочен мехур.

2. Детоксична депурация на ниво хуморална среда

Форсирана диуреза

Класически метод на детоксична депурация при острите екзогенни отравяния. Чрез засилена диуреза се повишава значително гломерулната филтрация, елиминационната функция на тубулите и се намалява пасивната обратна дифузия в бъбрека. Целта е намаляване концентрацията на токсичното вещество в хуморалната среда и по-бързото му елиминиране. Пациентите, при които се провежда този метод за лечение, трябва да бъдат с добра функция на бъбреците, а сърдечно-съдовата им система адекватно да отговаря на венозното инфузионно натоварване. Количеството разтвори за форсирана диуреза трябва да повишат диурезата на пациента от 0,5 - 2 мл/ кг.т. / час  на 3 - 6 мл /кг.т. /час. Количеството инфузионни разтвори се съобразява с: тежестта на отравянето, концентрацията на отровата в кръвта, възрастта на болния, състоянието на сърдечно-съдовата система, клиничния ход на отравянето. От общото количество предвидени инфузионни разтвори за форсирана диуреза в първите 4 - 6 часа да се инфузира 1/3 - 2/3 от определеното количество - атакува се времето на най-голямата възможност за елиминация през бъбрека! Основни разтвори за форсирана диуреза са водно електролитни, монозахаридни - глюкоза 10 и 20 %, амино киселинни препарати, плазма и други. Съотношението между водно-електролитните и монозахаридни разтвори трябва да бъде 3:1, а на всеки 1500 - 2000 мл нискомолекулни разтвори трябва да се инфузира по 500 мл високомолекулен разтвор - декстран, плазма, хуман серум албумин, аминокиселинни препарати. Общото количество инфузионни разтвори за провеждане на 24-часова форсирана диуреза е от 3500 до 12 000 мл .

Продължителността на форсираната диуреза зависи от:

• Концентрация на отровата в кръвта
• Състоянието на пациента и клиничния ход на отравянето
• Особеностите на отровата - време на полуелиминиране, фиксиране към определени тъкани или депа, образуване на токсопротеинови комплекси
• Прилагането на други методи на депурация - извън бъбречни, обменно кръвопреливане

Форсираната осмотична диуреза е три вида: неутрална, алкална и кисела съобразно вида отрова и възможността и да се елиминира в неутрална, алкална или кисела среда.

Алкална форсирана диуреза

Някои отрови като салицилатите, барбитуратите, сулфонамидите, дихлорфеноксиоцетната киселина и др. се елиминират по-бързо и в по-голям обем в алкална среда. Цели се медикаментозно рН на урината да достигне стойности 7,5 - 9. Използва се инфузия на натриев бикарбонат в доза 1 - 2 мекв/кг.т. в 15 мл/кг.т. разтвор на глюкоза или левулоза за срок от 3 - 4 часа, но мониториране рН на артериалната кръв или чрез ежечасно изследване рН на урината - чрез рН-метри или лакмусова хартия. Разтворът на натриевия бикарбонат 8,4% в 1 мл съдържа 1 мекв натриев бикарбонат. Ако отравянето протича с бикарбонатен дефицит, т.е.налице е метаболитна ацидоза, необходимостта от корекция се изчислява по формулата BE X КГ.Т. X 0,3. На всеки 1000 мл.инфузионен разтвор да се прибавя по 20 - 40 мл.натриев бикарбонат 8,4% р-р, също под контрол на рН на урината.

Кисела форсирана диуреза

Показана е при отравяния с амфетамин, алкалоиди, хинин, стрихнин и др. Тя се осъществява с амониев хлорид 75 mg/кг.т. за 24 часа, даден в 4 или 6 приема през устата или i.v. 2% разтвор. Този 2% р-р може да се замени с 0,1 моларен р-р на хидрохлорна киселина по 0,2 мекв/кг.т./час. Подкисляване с витамин С не е ефективно. Контраиндикации за провеждане на кисела форсирана диуреза са: чернодробни увреждания, бъбречна дисфункция, миоглобинурия. При провеждане на този вид форсирана диуреза да се внимава за развитие на амониева енцефалопатия! Затова - динамичен контрол на рН на урината и рН на артериална кръв.

Най-често се прилага неутрална форсирана диуреза, при която не се изисква алкализиране или подкисляване на хуморалната среда. Усложнения на форсираната осмотична диуреза: мозъчен и белодробен оток, диселектролитемия, нарушения на алкално-киселинния статус, онкотичното налягане.

Показатели, по които се отчита провеждането на форсираната осмотична диуреза:

• количество урина, отделено за определен период от време (часова диуреза)
• хематокрит, хемоглобин, левкоцити през 4 - 6 - 8 часа
• артериално налягане през 4 - 6 часа
• централно венозно налягане през 4 - 6 часа
• йонограма през 12 или 24 часа - белодробен статус през 4 - 6 - 8 часа
• концентрация на отровата в кръвта и урината през 6 - 12 часа

Място на осмотичен диуретик при форсираната осмотична диуреза: при тенденция на централното венозно налягане да повишава стойностите си над 100 - 120 мм воден стълб при изоставане на диурезата в отговор на интравенозните инфузии (за подпомагане функцията на бъбрека) при тенденция на артериалното налягане за повишаване над 180 мм живак при начална обективна или рентгенографски доказана находка за белодробен оток при инициални признаци на мозъчен оток