Отравяне с калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти намират широко приложение в качеството си на антиаритмични, антихипертензивни, коронарни средства и средства, подобряващи мозъчния кръвоток. Това определя и значителният ръст на острите отравяния с тях. Различават се 5 основни класа калциеви антагонисти с различие и едновременно сходство във фармако- и токсодинамиката:

• Фенилалкиламини (Verapamil)
• Дихидропиридини (Nifidepin, Felodepin)
• Бензотиазепини (Diltiazem)
• Естери на диариламинопропиламина (Веpridil)
• Дифенилпиперазини (Cinnarisin)

Постъпват в организма през храносмилателната система, метаболизират се в черния дроб и се елиминират през бъбреците. До 75% - 90 % от бионаличните количества калциеви антагонисти в кръвта се свързват с плазмените белтъци. Някои от тях образуват в процеса на метаболизирането си също токсични метаболити (верапамил се превръща в норверапамил). Други (групата на дихидропиридините) се резорбират много бавно през стомашно - чревния тракт и могат да образуват при токсични дози конгломерати с белтъците на стомашната лигавица в стомаха. Потенцииално токсична доза за всички калциеви антагонисти се приема дозата, надвишаваща терапевтичната. Основното токсично действие се свързва с възпрепятстване постъпването на калциеви йони по “бавните канали” тип L, които влизат в структурата на сърцето, гладките мускули на артериите, в по-малки юличества в гладката мускулатура на бронхи, черва, матка. Създават се условия за нарушен метаболизъм на засегнатите органи. В терапевтични дози всеки един препарат преимуществено действа на един или друг процес в организма. При токсични дози картината на острото отравяне не показва съществена разлика. Ако има такава, то тя се отнася до скоростта, с която възникват интоксикационните явления и тяхната продължителност, до нарушаване ритъма на сърдечните съкращения, което е особено характерно за верапамила и нифедипина.

Клинична картина

Основните клинични синдроми са:

• Общотоксичен синдром : гадене, повръщане, подчертано бляда кожа и лигавици, сухота на устните лигавици, намален мускулен тонус.
• Церебротоксичен синдром : потискане на съзнанието до токсична сънливост, особено изразена при деца, нарушено равновесие, разширени зеници с мудна зенична реакция на светлина, при някои пациенти нарушено цветоусещане (“сребриста“ оцветка на предметите) поради нарушен кръвоток в съдовете на ретината.
• Кардиотоксичен синдром - основен, изявен със : синусова брадикардия, артериална хипотония, които при тежката степен на отравянето се задълбочават, ритъмни нарушения с нодален ритъм, AV блок първа, втора и трета степен, брадиаритмия, камерни екстрасистоли, абсолютна аритмия при предсърдно мъждене. Електрокардиографски данни за настъпилите ритъмни нарушения. Някои автори описват и проводни нарушения при токсични дози калциеви антагонисти.

Лабораторни изследвания

Ниско калциево ниво в плазмата. Възможни хиперкалиемия и хипергликемия.

Лечение

Стомашна промивка с воден разтвор на медицински въглен, салинни очистителни за чревния тракт, очистителна клизма. Повторна стомашната промивка в следващите 12 часа (образуване на конгломерати в стомаха при големи дози калциев антагонист). Умерена форсирана неутрална диуреза, екстракорпорално очистване с хемоперфузия в първите часове на отравянето. Инфузионни разтвори за осъществяване на хемодилуция с цел известно преразпределение на отровата. Кардиоциркулаторна реанимация с включване на катехоламини (допамин, норадреналин), глюкокортикостероиди, плазма или плазмозаместители, дихателна реанимация при тежките степени на отравяне. Симптоматично лечение с Atropinum sulfuricum i.v. или подкожно, Effortil i.v., Calcium gluconicum i.v. При тежка брадикардия и наличие на задържащ се АV блок i.v. Glucagon в началото 50 мкг /кг.т. бавно до поддържане на доза 1 - 5 mg. / час (със снижаване на дозата постепенно) внимание за хипергликемия , която налага включване на инсулин. В последните години като специфичен фармакологичен антидот на калциевите антагонисти се включва Pimadin, производно на 4-аминопиридина, който пряко усилва постъпването на калциеви йони вътреклетъчно, предизвиква положителен инотропен ефект, отстранява хипотонията и увеличава постъпването на калциеви йони в клетките на панкреаса, повишавайки секрецията на инсулина и с това отстранявайки хипергликемията. Пимадинът намира място при отравяния, неподдаващи се на атропинова корекция. Доза 10 - 20 mg. i.v. При необходимост поставяне на пейсмейкър.

Протичане и прогноза

Отравянията са тежки и сърдечно-съдовите увреждания са независими от приетата токсична доза . Задължително мониториране за наблюдаване динамично на хемодинамичните показатели. Възможни исхемични поражения на червата, пневмонии, увреждане на бъбрека. Благоприятна прогноза при адекватно лечение.