Остри извънболнични инфекции на долни дихателни пътища

Пневмония при деца

Основните инфекциозни причинители, протичането и характерът на острата пневмонията при деца са пряко свързни с възрастта (Таблица 3).

Таблица 3: Микробиологични причинители на остра пневмония при деца

Рисковите фактори за възникване на остра извънболнична пневмония в педиатричната популация са хронично заболяване, умствено и физическо изоставане в развитието, посещение на детско заведение за грижи или училище и новоржденска възраст с незрялост на детето.

Клинична картина

Клиничната картина на острата пневмония, подобно на етиологията, също се обуславя от възрастта на детето. При новородени, кърмачета и в ранна детска възраст симптомите са неспецифични, като налице са фебрилитет, отказ от хранене, повръщане, раздразнителност и летаргия. Аускултацията не дава съществена допълнителна информация относно локализацията на хриповата находка, поради малкия размер на гръдния кош. Често се установява единствено отслабено дишане със свиркащи хрипове. При фулминантно и тежко протичане на пневмонията са налице кашлица, хриптене, ретракция на гръдната клетка, тираж и цианоза. Тахипнеята е най-чувствителния индикатор за тежестта на пневмонията при малки деца (Таблица 4).

Таблица 4: Граници на тахипнея при деца
За пневмонията при децата в по-горните възрастови групи са характерни наличието на гръдна болка, диспнея и отчетлива аускултаторна находка. В някои случаи симптоматиката от страна на дихателната система е бедна или липсва на фона на коремна болка с фебрилитет. Цианозата и промените в менталния статус са признаци на дихателна декомпенсация. Бактериалната пневмония започва с леки симптоми от страна на дихателната система, последвани от втрисане, фебрилитет, тахипнея и гръден дискомфорт. При деца в ранните възрастови групи се наблюдава интеркостален тираж, шумно и  ноздрено дишане. Аускултаторната находка е оскъдна. Вирусната пневмония започва с няколкодневна хрема и кашлица, като при по-малки деца тахипнеята може да бъде единствен признак. Микоплазмената пневмония се развива постепенно, налице са фебрилитет и главоболие, непродуктивна протрахирана кашлица и диспнея. 

Диагноза и диференциална диагноза

Диагнозата се основава на физикалното изследване и клиничната картина, подкрепено от лабораторните изследвания. При вирусните пневмонии гръдната рентгенограма показва билатерални интерстициални и перибронхиални инфилтрати с ателектатични промени. Характерно за бактериална пневмония е лобарната или сегментна локализация на рентгенографските промени. Наличието на пневматоцеле, емпием или пневмоторакс, са показателни за стафилококова (S. aureus) пневмония. Микоплазмената пневмония се характеризира с едновременно наличие на интерстициални инфилтрати и лобарна консолидация. При симптоми от страна на горния респираторен тракт и бенигнен клиничен ход се обсервира микоплазмена пневмония. Диференциалната кръвна картина обикновено показва левкоцитоза с олевяване. Хемокултурите са позитивни при до 50 % от децата с бактериална пневмония. Всички деца с пневмония, постъпили в спешно отделение, се нуждаят от постоянна пулсоксиметрия, като хипоксичните деца се хоспитализират. На Таблица 5 са посочени критериите за хоспитализация при пневмония в педиатричната популация.

Таблица 5: Индикации за хоспитализация при деца с пневмония

Диференциална диагноза се прави с кистична фиброза, алергичен бронхит, белодробен абсцес, ателектаза, аспирация на чуждо тяло, трахеоезофагеална фистула и конгенитални бронхиектазии.

Лечение на пневмонията при деца

• Преценка на тежестта на дихателната недостатъчност – проходимост на дихателните пътища, белези за дихателна декомпенсация, тежест на тахидиспнеята, цианоза, тираж, дихателна честота (пулсоксиметрия, артериален кръвно-газов анализ). При нужда – трахеална интубация и механична вентилация.
• Кислородотерапия се прилага при всички деца с хемоглобинова сатурация под 92 % на атмосферен въздух
• Циркулаторна преценка със съдов достъп – периферен венозен източник, преценка на тежестта на дехидратацията, лабораторни изследвания
• При симптоми на дехидратация се извършва обемно заместване с кристалоиден разтвор
• Антибиотична терапия
  • При новородени - Ампицилин – 200 до 400 mg/kg/ден през 6 часа с Гентамицин 5 mg/kg/ден през 12 часа при възраст до една седмица и 7.5 mg/kg/ден през 8 часа при възраст над 1 седмица или Цефуроксим или Цефотаксим 150 mg/kg/ден през 8 часа – по-добър избор, поради свързаната с приложение на Гентамицин ототоксичност. Цефтриаксон не се прилага в новорожденската възраст, поради въздействие върху билирубиновия метаболизъм
  • При кърмачета под 3 месечна възраст - Цефуроксим или Цефотаксим 150 mg/kg/ден през 8 часа или Цефтриаксон 75 до 100 mg/kg/ден на 12 до 24 часа. При съмнения за стафилококова пневмония се прилага Ванкомицин 40 mg/kg/ден. При микоплазмена и хламидийна пневмония се прилага Еритромицин 50 mg/kg/ден i.v. през 6 часа
  • При деца над 3 месечна възраст и под 4 години – Амоксицилин/Клавуланат –  45 mg/kg/ден или Азитромицин единична доза 10 mg/kg/ден, последвана от доза 5 mg/kg/ден за 4 дни.
  • При пеницилин-алергични деца и при деца над 4 годишна възраст се прилага Азитромицин или Еритромицин При наличен бронхоспазъм се прилага Албутерол посредством инхалатор –  1 впръскване (0.1 до 0.15 mg) или разтвор за инхалации 0.5 % 20 ml – 0.2 ml (0.1 mg) се добавят към 2 ml физиологичен разтвор за небулизация.
• Прилагат се антипиретици
• Ранна консултация с педиатър и анестезиолог-интензивист

Доболнично поведение

• Бърза клинична диагноза – анамнеза (родители), кратък преглед, определяне на състоянието – стабилен, нестабилен
• Преценка за нужда от интубация и механична вентилация
  • Проходимост на дихателните пътища, тежест на диспнеята, цианоза, тираж, дихателна честота
  • Абсолютни индикации за трахеална интубация и механична вентилация– апнея, шок, кома. В някои случаи е индицирано подпомагане на дишането със СРАР система (система за постоянно позитивно налягане в дихателните пътища)
  • Пулсоксиметрия и кислородотерапия (овлажнен кислород) при хемоглобинова сатурация под 92 % на атмосферен въздух
  • Назофарингеална/орофарингеална аспирация на секрети
• Цркулаторна преценка – венозен достъп
  • Оценка на степента на дехидратация
  • Измерване на артериалното налягане
  • Венозен достъп
• Транспорт
  • Позициониране на детето в комфортна позиция (седяща или в ръцете на родителите)
  • Кислородотерапия при постоянна пулсоксиметрия с необходим дебит за поддържане на хемоглобинова сатурация над 92 – 94 %. Подпомагане на дишането със СРАР система при нужда
  • Постоянна пулсоксиметрия – мониторинг на хемоглобиновата сатурация
  • Поддържане на  венозния източник
  • При тежка дехидратация – венозен болус 10 ml/kg кристалоиден разтвор