Остри извънболнични инфекции на долни дихателни пътища

Клинична картина, диагноза и диференциална диагноза

Клиничният ход на всяка пневмония, както и поредицата от клинични симптоми, проявяващи се във времето, зависят основно от това дали пневмонията е типична или атипична.

Типична пневмония – обикновено бактериална пневмония с често срещани причинители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Анаероби, и Pseudomonas spp. Типичната пневмония в по-тежките случаи се характеризира с внезапно начало, висока температура, втрисане, количествени и качествени нарушения на съзнанието до кома, тежка дихателна недостатъчност, тахикардия, интеркостален тираж, продуктивна пурулентна кашлица, диспнея, обилно изпотяване, цианоза, дехидратация, гръден дискомфорт (плеврална болка) и богата разноколибрена влажна аускултаторна находка.

Атипична пневмония - тя е с по-рядки причинители  Mycoplasma pneumoniae, Вируси, Chlamidia, Pnеumocystis carnii и Legionella  и  сравнително  бенигнен клиничен ход. При атипичната пневмония началото също е внезапно, но клиничното протичане е по-леко, с признаци на компенсирана дихателна недостатъчност, субфебрилитет и бедна аускултаторна находка. При някои пациенти началните клинични симптоми могат да бъдат доста воалирани, с оплаквания от коремна болка и повръщане, особено при долнолобарна пневмония с дразнене на диафрагмата и при легионелна пневмония. При пациенти в старческа възраст превалират количествените нарушения на съзнанието, умора и слабост.

Лобарна пневмония - характеризира се с консолидация, бронхиално дишане, егофония, засилен фремитус, перкуторно притъпление и плеврално триене. Най-често, поради анатомични съображения, се засяга десният долен белодробен дял.

Бронхопневмония - при нея доминира влажната аускултаторна хрипова находка без признаци на консолидация.

Стафилококова, клебсиелна и анаеробна - тези пневмонии са с тенденция за формиране на емпием.

Легионелна пневмония - често се установяват брадикардия и нарушения в съзнанието (объркване).

Интерстициални пневмонии (Микоплазмена, Хламидийна) - характеризират се с бедна аускултаторна находка.

Аспирационна пневмония - клиничната картина е в зависимост от характеристиката на аспирата (обем, pH, бактериална контаминация) и наличието на партикули в него. Киселата аспирация предизвиква бързо начало на симптоматиката (тахипнея, тахикардия, цианоза) и фулминантно развитие на аспирационен пневмонит с тежка дихателна недостатъчност, често с нужда от трахеална интубация и механична вентилация.

Диагнозата на пневмонията се базира на клиничната картина и рентгенографското изследване на белите дробове. Други тестове, които спомагат за диагнозата и терапевтичните действия, са пълната кръвна картина и пулсоксиметрията. При пациенти в тежко състояние се извършва кръвно-газов анализ. При съмнения за легионелна пневмония се извършва анализ на чернодронбните функционални тестове и серумните електролити. 

Диференциалната диагноза на пневмонията включва бронхиална астма, Хронична Обструктивна Белодробна Болест, инфекции на горния респираторен тракт и белодробна тромбемболия.

Индикации за хоспитализация са всички случаи с тежка/декомпенсирана дихателна недостатъчност (хипоксемия на атмосферен въздух, тахидиспнея, тахикардия, хипотензия), прогрес към сепсис, наличие на подлежащо хронично заболяване в обострен стадий, възраст над 65 години и деца под 6 месеца, признаци на дехидратация и интоксикация, наличие на емпием или абсцес, двустранна инфилтративна пневмония, бременни жени, бъбречна недостатъчност, диабет и лоши социално-битови условия.  

За доболнична преценка на тежестта на пневмонията е въведена CRB-65 ( Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 – years) скалата (Таблица 2).

Таблица 2. CRB-65 скала. Общата балова оценка се получава като сбор от отделните компоненти при наличието им. Минимален сбор – 0 точки, максимален сбор 4 точки. 

Баловата оценка по CRB-65 може да служи за преценка на тежестта на пневмонията, нуждата от хоспитализация или нуждата от приоритетен бърз транспорт с хоспитализация и наложително интензивно лечение (бал 3 или 4). Пациенти с нужда от приоритетен бърз транспорт до болнично заведение са тези с CRB-65 бал ≥ 3 точки. Пациенти с бал 1 и 2 точки се нуждаят от хоспитализация или домашно лечение при стриктно проследяване от личния лекар. Пациенти с CRB-65 бал 0 точки са показани за домашно лечение и са с нисък риск от развитие на усложнения.