Остра левкемия

Костномозъчна трансплантация (КМТ)

Алогенна костномозъчна трансплантация

Индикации: пациенти с AML на възраст под 50 години, които са в ремисия и нямат инфекциозни огнища. Предпоставка е наличието на хистологично съвместим донор (HLA-идентичност е налице в 25% от случаите при братя и сестри). Ако не се намери подходящ донор в семейството, може да се опита с чужд дарител, който е хистологично съвместим с приемника и идентичен на него (от доброволни дарители). Тъй като далечната прогноза при ALL след първата ремисия е относително добра, въпросът, дали е показана КМТ, възниква едва след първия рецидив.

Принцип: първоначално се прави т. нар. „кондициониране“, т.е. интензивна цитостатична терапия с последващо облъчване на цялото тяло с около 10 Gy (като еднократна доза или фракционирано) с цел унищожаване на левкемните клетки и имуносупресия. След това се прави КМТ – интравенозна инфузия на костно-мозъчен аспират от донора. Хемопоетичните стволови клетки се заселват в костно-мозъчните пространства на пациента.

Резултати: Ако КМТ бъде осъществена по време на първата ремисия, 5-годишна преживяемост имат 60% от пациентите (при KMT no време на втората ремисия процентът е 30); Вземането на рискованото решение за извършване на КМТ при първата ремисия не е лесно. При използването на донор, който не е родственик на болния, прогнозата е по-неблагоприятна (по-висока смъртност).

Най-чести усложнения след алогенна КМТ:

• Токсични странични действия на една кондиционираща терапия:
  • Ранна токсичност: изразява се с гадене/повръщане, опадане на косата, Mucositis (болезнени възпаления и улцерации на лигавиците на гастроинтестиналния тракт), диария, хеморагичен цистит, кардиомиопатии, тромбоза на хепаталните вени (венооклузивна болест на чернодробните вени) с хепатомегалия, иктер, асцит и др.
  • Късна токсичност: недостатъчност на гонадната функция, смущения в растежа при децата, вторични малигноми и др.
• Инфекции:
  • Септични инфекции, предизвикани от бактерии (или евентуално гъбичкови) предимно през продължаващата около 3 седмици апластична фаза след КМТ.
  • Интерстициална пневмония (в 20%), особено такава, причинена от цитомегалния вирус (с висока смъртност), и други опортюнистични инфекции по време на по-дълго продължаващата имуносупресивна фаза след КМТ (критичният период е през първите 3 месеца – след първата година имунната система обикновено се стабилизира).
• Реакция на присадката срещу приемника (Graft-versus-Host-Disease (GvHD)):
  • Остра форма на GvHD (до 50%) в рамките на първите 3 месеца след КМТ – алореактивните Т-лимфоцити на донора довеждат до увреждане на 3 органа: кожа (Dermatitis), черва (Enteritis), черен дроб (Hepatitis). GvHD в условията на имуносупресия допълнително отслабва имунната система! Профилактика: Cyclosporin А и Methotrexat. Лечение: Prednisolon, антилимфоцитен серум (съответно антитимусен серум), моноклонални Ат срещу Т-лимфоцитите и др. N.B. Еритроцитните и тромбоцитните концентрати трябва да бъдат облъчвани преди трансфузия, за да бъде предотвратена GvHD.
  • Хронична форма на GvHD (около 25%) – възниква след 100-ия ден от КМТ. Протича подобно на колагеноза: с Sicca-синдром, кожни промени, както при лупус еритематодес, засягане на черния дроб, червата и др. Лечение: Prednisolon + Azathioprim и други имуносупресори.
• Рецидив на левкемията се наблюдава в около 20% от случаите при КМТ, проведена по време на първата ремисия, честотата е по-висока при по-късно извършена КМТ.

Автоложна костномозъчна трансплантация (КМТ)

Принцип: след високодозова (миелоаблативна) химиотерапия се провежда автоложна ретрансфузия на костен мозък, добит и консервиран (дълбоко замразен) по време на предходна ремисия.

Предимство: В сравнение с алогенната КМТ се наблюдава значително по-ниска смъртност в резултат от терапията.

Недостатък: По-висока честота на рецидивите вследствие замърсяването на автоложния костен мозък с останали живи парабласти. Това налага селективно отстраняване на последните преди KMT (purging = пречистване).

Резултати: При автоложна KMT no време на първата ремисия, продължаваща 5 години, преживяват около 40% от пациентите.

Автоложна ретрансфузия на стволови клетки

Тя е алтернатива на автоложната костно-мозъчна трансплантация. Предимства: Относително просто добиване на стволови клетки от периферната кръв чрез левкофереза, а рискът от контаминация с парабласти е по-малък от този при автоложното получаване на костен мозък.

Други терапевтични възможности

Лечението на промиелоцитната левкемия (МЗ) с all-trans-ретиноева киселина (ATRA) e ефикасно при пациенти, при които се доказва наличието на PLM/RAR-alpha-гена. Ретиновата киселина довежда до диференциране на левкемните клетки в зрели гранулоцити със загуба на митотичната активност. След настъпването на ремисия се препоръчва провеждането на консолидираща химиотерапия.