Състояния и заболявания

Остър апендицит

Синоними: остър апандисит

Остър апендицит в ранната детска възраст (1 – 3) години Кърмачетата и малките деца боледуват по-рядко, но заболяването протича по-усложнено. Това се обуславя от редица анатомични и физиологични фактори: - По-малки размери на коремната кухина и близост на апендикса с ректума и пикочния мехур - Подвижен цекум и предимно атипично разположение на апендикса (в малкия таз, ретроцекално, субхепатално) - Къс и недоразвит оментум, който не може да отграничи възпалителните процеси -Богата лимфо-ретикуларна мрежа в тънкочревния мезентериум и в илео-цекалната област, които реагират на възпалителни процеси извън коремната кухина - Намалена имунна защита и склонност към бързо развитие и генерализиране на възпалителния процес Апендикуларният израстък в тази възрастова група е къс и недоразвит, с широк лумен и слабо изразен лимфен апарат. Клинична картина Симптоматиката е разнообразна и в много случаи е нетипична: - Болката е дифузна без точна локализация - Повръщането се появява рано – то е многократно и води до бърза дехидратация - Балониране на корема - Често се наблюдава диаричен и дизуричен синдром във връзка с близостта на апендикса до малкотазовите органи - Прояви на трайна хипертермия и интоксикационен синдром При децата от тази възраст преобладават деструктивните форми с развитието на гноен перитонит (60 – 80 %). Диагноза Диагнозата е трудна, защото малките деца не могат да обективизират оплакванията си и често са негативно настроени към изследването и манипулациите. Нейното поставяне се затруднява от често съпътствуващите симптоми от страна на назо-фарингса и горните дихателни пътища, долно-диспептичен синдром или обща интоксикация. При палпация на коремната стена се установява дифузна болезненост и данни за перитонеално дразнене. От съществено значение е ректалното туширане. Диференциална диагноза На първо място трябва да се изключи инвагинация, която е характерна за ранната детска възраст. Наличието на кръв на върха на ръкавицата, установена при ректалното туширане, говори в нейна полза. Лечението е оперативно по спешност Остър апендицит при деца от предучилищна и училищна възраст След третата година от раждането апендиксът се удължава и луменът му се стеснява. Органът е богато васкуларизиран с напълно изграден лимфен апарат. Цекумът се фиксира към задната коремна стена. Голямото було нараства и поема ролята на ограничител на локалните възпалителни процеси. Етиопатогенеза Приема се, че възпалението на апендикса е вследствие обструкция на апендикуларния лумен от различно естество, водещо до стаза и повишено вътрелуменното налягане, в резултат на което се нарушава венозния и лимфен дренаж. Тези фактори са предпоставка за развитие на патогенни микроорганизми, венозна тромбоза и тъканна исхемия, инфарциране на апендикуларната стена и гангрена. Настъпва бактериална транслокация в коремната кухина, а при перфорация – директна инвазия на патогенни микроорганизми. Други механизми са проникване на инфекцията по лимфогенен или хематогенен път, различни локални автоимунни процеси. Класификация 1. Хроничен апендицит 2. Остър апендицит Недеструктивни форми - Катарален апендицит Деструктивни форми (с или без перфорация) - Флегмонозен апендицит - Гангренозен апендицит Клинична картина Основни клинични симптоми при острия апендицит са болка, гадене и повръщане, субфебрилитет, нарушения в дефекацията, дизурични смущения, общи оплаквания. - Болката първоначално се разпространява по целия корем, особено около пъпа или епигастриума. Впоследствие тя се локализира в илео- цекалния район. Болката е постояна и се засилва при движение или кашлица, а по време на сън не преминава. При атипично разположение тя се установява на определеното място. Временно изчезване на болката има при перфорация - След болката се появява гадене, което предхожда повръщането. То не е така изтощително, както при малките деца - Флатуленцията /задръжка на газове/ и липсата на дефекация са придружени от тежест в ректума и тенезми. По-рядко има диария, която не е продължителна и е признак за малкотазово разположен процес - Дизурични смущения или коликообразни болки по хода на десния уретер се наблюдават в случаите, когато апендиксът е в близост до пикочния мехур (малкотазов) или уретера (ретроцекален). - Температурата е субфебрилна, но при деструктивните форми надвишава 390, с разлика между аксиларната и ректалната над 10. - Общите прояви се изразяват в неспокойствие, безапетитие, ограничение в движенията. Детето иска да легне, заема принудително положение с присвити крака, а в напреднал стадий е бледо, отпуснато и интоксикирано. Диагноза Основен диагностичен метод е физикалното изследване. Детето трябва да се предразположи и да се влезе в контакт с него. Главното внимание се насочва към корема. При децата не се търсят болеви точки, а болеви зони. Палпацията трябва да бъде повърхностна и щадяща. Извършва се с дясната ръка, като се започва от лявата илиачна област в посока, обратна на часовниковата стрелка, и постепенно се насочва към десния хипохондриум, тоест към предполагаемата зона на най-силна палпаторна болезненост. Вниманието се насочва към следните находки: - Наличие на мускулна защита (дефанс) - Признаци на перитонеално дразнене – при повърхностна перкусия, симптомите на Блумберг, Ситковски и Ровзинг - Болезненост или бомбиране на Дъгласовото пространство при ректално туширане - Вяла до липсваща перисталтика при аускултацията - Сух и обложен език, тахикардия, повърхностно дишане - Наличие на интраабдоминален инфилтрат В кръвната картина има левкоцитоза с олевяване и ускорено СУЕ, а в урината – албумин и левкоцити. Рентгеновото изследване е необходимо за изключване на белодробно възпаление и за търсене на хидро-аерични сенки в абдомена. Диференциална диагноза - Остър мезентериален лимфаденит (съпътствува респираторни инфекции) - Илео-колична инвагинация (предимно до 1 годишна възраст) - Първичен криптогенен перитонит - Гинекологични заболявания - Урологични заболявания - Рядко срещана патология в детската възраст (перфорация на стомашно-дуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, Мекелов дивертикулит, торзия на оментума) - “Маски на остър апендисит” (базална пневмония, язвена болест, възпалителни заболявания на тънко и дебело черво, хемолитична криза при злокачествени анемии, инфекциозни заболявания) Лечение Децата с остри коремни болки подлежат на незабавна хоспитализация и динамично наблюдение. Ако има прояви на дехидратация се назначават водно-солеви разтвори. При данни за остър апендицит се извършва лапаротомия по спешност. Лечение при неусложнените форми Прави се лапаротомия по Roux или Davis в дясната илиачна ямка, апендектомия и ревизия за Мекелов дивертикул. Ако се намери такъв, той се резецира само в случай, че има данни за патологични изменения. Лечение на усложнените форми Извършва се широка долна трансверзална или медианна лапаротомия, апендектомия, ревизия и санация на коремната кухина. В началото се взема абдоминален секрет за микробиологична посявка. Ако е наложително, голямото було се резецира частично или субтотално. В случаите с периапендикуларен абсцес операцията приключва с широко дрениране на ложето на абсцеса и на малкия таз с по един тръбен и гофриран дрен, които се извеждат на декливно място извън оперативния разрез. Следоперативно се назначават широкоспектърни антибиотици. Следоперативни усложнения Често усложнение е супурацията на оперативната рана или възпалителен инфилтрат на коремната стена. По-рьдко се наблюдава перицекален възпалителен процес, перитонит вследствие изпускане на чукана, или хемоперитонеум вследствие изпускане лигатурата на мезоапендикса. Леталитетът при неусложнените форми е около 0,1 %, а при перфоративните апендисити - около 5%.

Покана

Ако сте медицински, здравен или сроден специалист и бихте желали да допринесете за подобряване качеството на тази публикация – да предложите свой собствен авторски текст, фотография или видео, или просто да ни посочите грешка от едно или друго естество, която може да сме допуснали при подготовката на материала, заповядайте!

Не пропускайте

Коментари