Състояния и заболявания

Нарушения на сърдечния ритъм

Синоними: ритъмни нарушения

Ритъмните нарушения се срещат много често. Те се появяват у органично здрави лица или са следствие от сърдечно, или извънсърдечно заболяване, съответно увреждане. ЕКГ уточнява вида на ритъмното варушение (РН), от което зависи и симптоматичното лечвние. Разпознаването на причината е предпоставка за провеждане на етиологично лечение и определяне на прогнозата.

Етиология

  • Миокардни причини:
    • Исхемична болест на сърцето и инфаркт на миокарда
    • Миокардит и кардиомиопатии
  • Хемодинамични причини:
    • Обемно обременяване на сърцето: пороци
    • Тензионно обременяване на сърцето, артериална или пулмонална хипертония, пороци
  • Екстракардиални причини:
    • Психовегетативни фактори
    • Електролитни нарушения (особено хиперкалиемия)
    • Хипертиреоидизъм
    • Хипоксия
    • Медикаменти (например сърдечни гликозиди, антиаритмични средства, психофармака), токсини
    • Употреба на алкохол и кафе в големи количества
    • Хиперреактивен каротиден синус

Клинична картина

  • Субективни оплаквания: за голяма част от пациентите леките и/или случайните ритъмни нарушения (РН) остават напълно незабелязани; други се оплакват от:
    • Сърцебиене (палпитации) при тахикардия/тахиаритмия
    • Прескачане, спиране на сърцето, например при екстрасистолия
  • Обективни симптоми вследствие понижения минутен обем: докато здравите хора са в състояние да понесат без проблеми колебания на сърдечната честота между 40 и 160 удара/мин. (и повече), то при пациенти с предшестваща сърдечна недостатъчност или атеросклероза на коронарните и мозъчни артерии много бързо се стига до появата на клинични оплаквания:
    • Генерализирани: кардиогенен шок, срив на кръвообръщението
    • Мозъчни: замайване, виене на свят, синкопи, състояния на обърканост, епилептиформени гърчове, преходни зрителни нарушения и смущения в говора, мозъчен инфаркт
    • Сърдечни: влошаване на предшествуващата сърдечна недостатъчност, Angina pectoris, инфаркт на миокарда
  • Артериални емболии (при откъсването на сърдечни тромби)

Диагноза на нарушенията на сърдечния ритъм

  • Анамнеза и клиничен преглед (изследване на пулсовата и сърдечна честота най-малко в продължение на 1 минута с установяване на евентуално пулсов дефицит)
  • Продължителен ЕКГ-запис в покой
  • Холтер-ЕКГ (установяване на интермитиращи ритъмни нарушения и тяхната количествена оценка)
  • Велоергометрия (установяване на ритъмни нарушения, които се провокират от натоварване, проследяване на сърдечната честота при обременяване - недостатъчно покачване на честотата се наблюдава при болест на синусовия възел)
  • Усипен ЕКГ-запис (високоамплитуден ЕКГ-запис) при установяване на късни потенциали
  • Фармакологичен тест (например атропинов тест при съмнение за синдром на болния синусов възел/sick-sinus syndrom )
  • Инвазивна диагностика:
    • Предсърдна стимулация
      • Бърза предсърдна стимулация:
        • AV-проводимост
        • Рефрактерен период на синусовия възел (удължен при Sick-sinus syndrom)
      • Преждевременна предсърдна автономна стимулация:
        • Синоатриално време на провеждане
        • Определяне на рефрактерния период
        • Диагностика на надкамерните тахикардии
  • ЕКГ на Хисовия сноп (хисограма) (обикновено заедно с предсърдната стимулация) - за диагностика на предсърдно-камерни, вътрекамерни проводни нарушения, както и на паранодални проводни пътища
  • Програмирана камерна стимулация - за първична локализация (Mapping) на камерните тахиаритмии, тестване на подходящи за лечението на камерните тахиаритмии антиаритмични препарати.

Лечение на ритъмните нарушения

  • Етиологично лечение
  • Симптоматично лечение:
    • Общи мероприятия (седиране, евентуално дразнене на вагуса, евентуално постелен режим и даване на кислород и др.)
    • Антиаритмично лечение:
      • Антиаритмични препарати - електротерапия - катетърна аблация
      • Антиаритмична кардиохирургия

Антиаритмични средства

Важни особености:

  • Подозрителните за наличие на аритмии оплаквания да се обективизират посредством дълъг ЕКГ-запис (евентуално Холтер-ЕКГ).
  • По правило ритъмните нарушения у органично здрави лица, не подлежат на лечение. При наличие на субективни оплаквания без нарушение на хемодинамиката лечение не е показано (на пациентите трябва да бъде разяснена безобидността на техните оплаквания).

Показания за лечение:

  • Обективни симптоми в резултат на нарушена хемодинамика (критични тахикардии и брадикардии с понижен минутен обем)
  • Повишен риск от настъпване на сърдечна смърт има при:
    • Малигнени ритъмни нарушения: например състояние след реанимация при камерно мъждене, по-дълго продължаващи камерни тахикардии
    • Потенциално малигнени ритъмни нарушения: комплексни, камерни нарушения на ритъма при пациенти с тежки миокардни основни заболявания и ограничена помпена функция на лявата камера. Най-важното мероприятие при лечението на ритъмните нарушения е етиологичното им повлияване, например лечение на ИБС, на миокардита, на сърдечната недостатъчност.

Когато ритъмните нарушения са последица от екстракардиално смущение, то последното трябва да бъде отстранено (например електролитни нарушения, хипертиреоидизъм, дигиталисова интоксикация).

Да се съпоставят вредата и ползата от прилагането на антиаритмичните медикаменти от тях! Изследване на CAST (Cardiac Arrhithmic Suppression Trial) показва, че антиаритмичните медикаменти от Ic клас (например Flecainid) влошават прогнозата на прекаралите инфаркт пациенти поради това, че те самите предизвикват ритъмни нарушения (проаритмичен ефект). И други антиаритмични препарати от I клас могат да упражнят проаритмичен ефект: У пациенти със сърдечна недостатъчност опасността от проявяването му нараства на 5-20%! Имайки предвид смърността, ползата от продължителното прилагане на антиаритмични медикаменти досега не е доказана със сигурност (изключение прави прилагането на бетаблокери при прекарали миокарден инфаркт пациенти). Изследването на CAST говори даже за влошаване на тяхната прогнозата. Ето защо след прекарване на инфаркт не е показана продължителна употреба на антиаритмични медикаменти от I клас. При повишен риск от камерно мъждене се предпочита прилагане на немедикаментозни алтернативни методи на лечение (антитахикарден пейсмейкър, катетърна аблация, хирургично лечение на ритъмните нарушения).

Да се следи за страничните действия на антиаритмичните мерикаменти! По-възрастните пациенти проявяват по-висока чувствителност към тях. При изявена сърдечна недостатъчност да се има предвид негативният им инотропен ефект! Синдромът на болния синусов възел и AV-блок II степен без профилактично инсталиран пейсмейкър обикновено представляват противопоказание за провеждането на антиаритмична терапия. Вносът на тези средства трябва да бъде преустановен, когато по време на лечението се наблюдава прогресия на ритъмните нарушения или удължена продължителност на QT-интервала (> 120%) или QRS-комплекса (> 125%). По възможност да се прилага само един антиаритмичен препарат; при комбиниране на два от тях може да се стигне до опасни сумационни ефекти! Парентералният внос на антиаритмични средства да се извършва много бавно (за 5-10 мин.) и по възможност под ЕКГ-контрол. Следващите 3 групи лекарства се причисляват към медикаментите с антиаритмично действие в широк сммсъл.

Дигиталисови препарати. Индикации: тахиаритмия при предсърдно мъждене, предсърдно трептене, сърдечна недостатъчност (като възможна причина за ритъмни нарушения) (за подробности: вижте статията "Сърдечна недостатъчност"). Важно!: Едно ритъмно нарушение може да бъде провокирано от предозиране на дигиталисовите медикаменти или от непоносимост към тях; от друга страна ритъмни нарушения, възникнали в резултат на нелекувана сърдечна недостатъчност, могат да бъдат овладяни с дигиталисова терапия!

Парасимпатиколитици (ваголитици): Atropin. Ipratropiumbromid. Индикации: временно лечение при опасни брадикардии. Странични действия: сухота в устата, нарушения на акомодацията, повишаване на вътреочното налягане, ретенция на урина и смутена дефекация, обърканост. Противопоказания: глаукома, смутено изпразване на пикочния мехур (например при простатен аденом) и други.  Дозировка: 0,5 mg i.m., евентуално нови 0,5 mg след 10 минути.

Симпатикомиметици. Индикации: временно лечение при опасна брадикардия в случай, че ваголитиците са противопоказани или не оказват достатъчно действие. Странични действия: камерни екстрасистоли с опасност от камерна тахикардия или камерно мъждене. Противопоказания: хипертиреоидизъм, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия (НОСМ), пресен инфаркт на миокарда. Дозировка: например Orciprenalin (Alupent) 1/2 - 1 ампула от 0,5 mg бавно i.v.

Антиаритмични средства в тесен смисъл. Кпасификация на антиаритмичните средства пo Уилямс с примерни медикаменти:

Примери Механизъм на действие Основно показание

I. Блокери на Na-канали

A.Chinidin,Ajmalin, Disopyramid

B.Lidocain, Phenytoin

C.Propafenon, Flecainid

Инхибиране на бързото Na+ излизане - мембранно стабилизиране

1А: Продължителност на акционния потенциал - повишен

1B: Продължителност на акционния потенциал - понижен

1C: Продължителност на акционния потенциал - без промяна

Камерни аритмии; Субстанции от група IA при предсърдни ритъмни нарушения
II.Бетаблокери Симпатиколиза Надкамерни тахикардии
III.Блокери на К-канали: Amiodaron, Sotalol Подтискане на излизането на К+ Широк спектър от показания
IV.Ca-антагонисти Подтискане на бавното излизане на Са++ Надкамерни тахиаритмии

Важно!: Никога да не се комбинират два антиаритмични препарата от един клас! Комбинацията от бетаблокери и калциеви антагонисти от типа на верапамила също трябва да бъде избягвана!

В зависимост от свързването на антиаритмичните медикаменти от I клас към натриевите каналчета се различават:

  • "Fast drugs" (медикаменти с бърз ефект), които се отделят бързо от Na-каналчета (Lidocain, Mexiletin, Tocainid)
  • "Slow drugs" (медикаменти със забавено действие), които се отделят бавно от Na-каналчета (всички останали препарати от I клас)

Антиаритмични средства от I клас: блокери на Na-каналчета

Изследването CAST (Cardiac Arrhithmia Supression Trial) показа, че антиаритмичните медикаменти от клас Iс (например Flecainid) (вследствие своя проаритмичен ефект) влошават прогнозата на прекаралите инфаркт пациенти. Останалите препарати от I клас също могат да проявят проаритмичен ефект, особено у болни със сърдечна недостатъчност. Поради това ползата и вредата от тяхното прилагане трябва да бъде строго преценена! Дълготрайното лечение води до подобряване на прогнозата.

Антиаритмични средства от IA клас от (хинидинов тип)

Chinidin: коефициент на резорбция - около 80%; време на полуживот - около 6-7 h (при чернодробна цироза до 50 h); Отделяне: предимно през черния дроб. Индикации: регуляризиране и профилактика на предсърдно мъждене. Противопоказания: хинидинова алергия, Sick-sinus-syndrom, AV-блок II и III степен, пресен миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, удължаване на QТ(U)-интервала (опастност от камерно мъждене по време на хинидиново лечение), дигиталисова интоксикация. Странични действия:

  • Стомашно-чревни: гадене, повръщане, диария, увреждане на черния дроб
  • Кожно-алергични реакции с температура, тромбоцитопения, агранулоцитоза, хемолитични анемии. Препоръчва се даване на начална тестова доза, с която да се установи наличието на евентуално алергична реакция.
  • От страна на сърцето: сърдечна недостатъчност, AV-блок, бедрен блок, камерна тахиаритмия до камерно мъждене (особено при удължаване на QT(U)-интервала!); кардиотоксичните странични действия намират израз в разширяването на QRS-комплекса и удължаването на QT-интервала. При удължаване на относителната продьлжителност на QT над 120% даването на антиаритмичните медикаменти трябва да бъде преустановено!
  • Централно-нервни: двойно виждане, шум в ушите, главоболие

Междулекарствени взаимодействия: хинидинът ограничава бъбречния клирънс на дигоксина. Това налага дозата на последния да бъде редуцирана наполовина и евентуално да се определи концентрацията на дигиталиса в серума! При предсърдно трептене не трябва да се дава Chinidin без дигиталис, тъй като в противен случай възниква опасност от провеждане 1:1 на предсърдното трептене и настъпване на високостепенна тахиаритмия.

Disopyramid: коефициент на резорбция: 70 - 90%, време на полуживот: 5 - 7 h; отделяне: 50% през бъбреците, 50% през черния дроб. Индикации: като при хинидина. Противопоказания: като при хинидина; поради своя антихолинергичен ефект допълнително може да доведе и до глаукома, нарушено изпразване на пикочния мехур (например при простатен аденом), бременност. Странични действия:

  • Сърдечно-съдови: като при Chinidin
  • Антихолинергични: смущения в акомодацията, сухота в устата, ретенция на урина, обстипация; да не се комбинира с антихолинергични медикаменти или бетаблокери.
  • Централно-нервни: главоболие, виене на свят, психози
  • Стомашно-чревни: гадене, повръщане
  • Редки странични действия: интрахепатална холестаза, хипергликемия, агранулоцитоза, алергия

Ajmalin и Prajmaliumbitartrat: резорбцията на Prajmalium е добра (80%), на Ajmalium - ограничена (поради това - само парентерално приложение). Време на полуживот: Ajmalin - 12 мин., Prajmalin - 5 h; отделяне: предимно през черния дроб. Индикации: средство на избор при лечение и профилактика на пароксизмални тахикардии в случаите със синдроми на преждевременно възбуждение (WPW-syndrom), лечение на камерна тахикардия. Противопоказания: подобни като при Chinidin; да не се комбинира с други антиаритмични средства. Странични действия: главоболие, зрителни нарушения, стомашно-чревни странични действия, интрахепатална холестаза. Дозировка: Ajmalin (Gilurytmal): 25 - 50 mg за повече от 5 мин. i.v. (под ЕКГ-коктрол).

Антиаритмични средства от клас IB (от лидокаинов тип)

Lidocain: Поради бързо разграждане още по време на първото преминаване през черния дроб Lidocain ce прилага само парентерално. Време на полуживот след болусна инжекция - 15 мин., при инфузия - около 1 час; отделянето е през черния дроб. Индикации: лечение на камерните ритъмни нарушения при остър инфаркт. Противопоказания: сърдечна декомпенсация, sick-sinus-syndrom и AV-блок II или ill степен, лидокаинова алергия. Странични действия: виене на свят, сомнолентност, гърчове, понижаване на кръвното налягане, отрицателен инотропен ефект. Дозировка: (например Xylocain за i.v. приложение) първоначално 50 - 100 mg i.v., впоследствие 100 - 200 mg/h ( 2 - 3 mg/min). Редуциране на дозата при чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Phenytoin: Стомашно-чревна резорбция - 100%; време на полуживот: 16 - 24 h (и повече - опасност от кумулиране!). Отделяне: предимно през бъбреците (след конюгиране в черния дроб). Индикации: обусловени от дигиталисово лечение аритмии. Противопоказания: като при Lidocain, допълнително бременност. Странични действия: гингивална хиперплазия, кожни реакции, хипертрихоза, хирзутизъм, нарушения на хемопоезата. Централно-нервни: главоболие, виене на свят, нарушен сън, атаксия, тремор, нистагъм. Дозировка: (напр. Phenydan) начална доза 125 mg i.v., при добра поносимост след 1/2 ч. евентуално повтаряне на дозата, бавно инжектиране за повече от 5 мин. под ЕКГ-контрол.

Антиаритмични средства от клас II: бета-блокери

Действие на бетаблокерите: Бетаблокерите изместват катехоламините от техните рецептори и по такъв начин намаляват симпатикоадреналната стимулация на сърцето като упражняват следните ефекти:

  • Негативен инотропен (намален контрактилитет на сърцето)
  • Негативен батмотропен (намалена възбудимост на сърцето)
  • Негативен хронотропен (забавяне на сърдечната честота)
  • Негативен дромотропен (забавяне скоростта на провеждане)

Кислородната консумация на сърцето и кръвното налягане се понижават (вследствие негативния ино- и хронотропен ефект). Кардиоселективните бетаблокери показват относителен афинитет към сърдечните бета1 - рецептори. Някои бетаблокери показват вътрешна симпатикомиметична активност (ISA) - собствено симпатикомиметично действие. Бетаблокери с допълнителна алфа1 - блокираща активност проявяват и вазодилататорен ефект.

Индикации за използване на бетаблокери:

  • Предимно надкамерни екстрасистоли и тахикардии, синусова тахикардия при хипертиреоидизъм, хиперкинетичен сърдечен синдром. Бетаблокерът Sotalol e подходящ и за лечение на камерни аритмии. След инфаркт бетаблокерите без ISA могат да снижат опасността от внезапна сърдечна смърт.
  • Артериална хипертония
  • Angina pectoris (стенокардия)

Противопоказания: сърдечна недостатъчност, изразена хипотония, високостепенна брадикардия, болест на синусовия възел, AV-блок II и III степен, Asthma bronchiale, Claudicatio intermittens при болестта на Buerger.

Странични действия: брадикардия, влошаване на съществуваща сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм, замайване, гадене, умора, нарушен сън; леко намаляване на инсулиновата чувствителност и усилване на хипогликемията при диабетно болни (посредством отслабване на адренергичната контрарегулация), влошаване на периферното кръвооросяване, в отделни случаи настъпва обостряне на съществуващ псориазис.

Дозиране: в търговско обръщение са много видове бетаблокери, поради което по-долу са изброени само някои от тях. Да се внимава при комбинирането им с други антиаритмични препарати, при което могат да бъдат подтиснати функцията на синусовия възел и провеждането на възбуждението. Важно!: Поради това никога не трябва да се комбинират парентерално бетаблокери и калциеви антагонисти (риск от AV-блок)! Бетаблокерите да не бъдат спирани отведнъж, тъй като съществува опасност от Rebound-ефект върху симпатикуса. Необходимо е внимателно дозиране и съблюдаване на противопоказанията, особено у по-възрастни пациенти!

Препарат Средна перорална дневна доза (в mg)
1. Некардиоселективни бетаблокери без ISA  
Nadolol 1 x 60 - 240
Propranolol 2 - 3 x 40 - 80
Подгрупа: Бетаблокери с вазодилатативен ефект (алфа1- и бета-блокада)  
Carvedilol 1 x 12,5 - 25
2. Неселективни бетаблокери с ISA  
Oxprenolol 2 - 3 x 40 - 80
Penbutolol 1 x 20 - 80
Pindolol 1 - 3 x 5
3. Бета1 - селективни бетаблокери без ISA  
Atenolol 1 x 50 - 100
Betaxolol 1 x 10 - 20
Bisoprolol 1 x 5 - 10
Metoprolol 2 x 50 - 100
4. Бета1 - селективни бетаблокери с ISA  
Acebutolol 1 x 400 - 800
Celiprolol 1 - 2 x 200

Антиаритмични медикаменти от клас III: блокери на калиевите каналчета

Amiodaron (Cordaron): коефициент на резорбция: 50%; време на полуживот: 2-4 седмици - опасност от кумулация! Поради множество, отчасти опасни странични действия (например интракорнеални отлагания, фотосензибилизация, хепатит, белодробна фиброза, периферна невропатия, проаритмичен ефект и други) амиодаронът трябва да бъде прилаган единствено при рефрактерни на лечение застрашаващи камерни аритмии като стриктно се уточни необходимостта от подобна терапия и се прецени ползата и вредата от нея. Поради съдържание на йод Amiodaron e противопоказан при наличие на автономен процес в щитовидната жлеза или на хипертиреоидизъм.

Sotalol: Той е бетаблокер с ефект и при камерни аритмии.

Антиаритмични препарати от клас IV: калциеви антагонисти от типа на Verapamil с антиаритмичен ефект

Индикации: Надкамерни аритмии, особено предсърдно мъждене/трептене (но не и при синдром на преждевременно възбуждение, например WPW-syndrom - опасност от камерна тахикардия). Противопоказания: декомпенсирана сърдечна недостатъчност, болен синусов възел, AV-блок II и III степен, силна хипотония.

Странични действия:

  • Сърдечни: забавяне на провеждането, брадикардия, спадане на кръвното налягане, подтискане на контрактилитета
  • Стомашно-чревни: запек, гадене
  • Централно-нервни: виене на свят, главоболие
  • По-рядко: алергичен екзантем, повишени стойности на чернодробните ензими, флъш, оток на глезените

Взаимодействие с други лекарствени средства: да не се комбинират парентерално с бетаблокери поради опасност от високостепенен блок в провеждането на възбуждението! Пероралното съчетаване с бетаблокери също може да се окаже опасно! Verapamil и Diltiazem ограничават бъбречния клирънс на Digoxin, което налага редукция на дигоксиновата доза и евентуално определяне на неговата концентрация в плазмата.

Най-голям опит е натрупан с Verapamil: бионаличността му е под 20% (в резултат на first-pass-effect в черния дроб). Време на полуживот: 4-7 h, удължено при чернодробна недостатъчност. Парентералното приложение на Verapamil e 5 mg бавно (за над 5 минути) i.v. пo възможност под ЕКГ-контрол, повтаряне на дозата евентуално след 30 минути. Средна дневна перорална доза на Verapamil e 3 х 80 - 120 mg., а на Diltiazem е 3 х 60 - 90 mg.

Електротерапия на сърдечните ритъмни нарушения. Лечение посредством поставяне на пейсмейкър

Антибрадикарден пейсмейкър

Кодировка на вида пейсмейкър:

  • първата буква показва мястото на стимулацията: A (предсърдие), V (камера), D (двойно = A+V)
  • втората буква - мястото на сензиране (детекторна зона): както по-горе
  • третата буква - начинът на задействане: I (инхибиране), Т (с тригериране) , D (двойно = I+T)
  • четвъртата буква - програмируемостта: Р (1-2 функции), М (многопрограмност), R (честотна адаптация)
  • петата буква - антитахикардната функция: 0 (липса), Р (антиаритмична стимулация), S (електрошок - дефибрилация), D (двойна реакция = P+S)

Начин на задействане: пейсмейкърът влиза в действие при поискване (demand), когато сърдечната честота спадне под една определена минимална стойност; В употреба са два вида:

I (Inhibition): подаването на импулс се подтиска при възникване на спонтанно възбуждение в сърцето (най-популярният начин на задействане)

Т (trigger): при спонтанно възбуждение на сърцето подаването на импулс съвпада с рефрактерната фаза на R-зъбеца

Програмируемост:

Практически важна е възможността за промяна на стимулираната честотa и на енергията на импулсите (амплитуда и продължителност на възбудния импулс). След определяне прага на възбуждение (който при инсталирането на сондата първоначално се повишава) може да бъде избрана такава настройка, която води до пестене на енергия. При детекторни нарушения чувствителността на усилвателите може да нарасне.

Еднокамерен пейсмейкър:

Камерен пейсмейкър при поискване (VVI): това е най-често прилаганият тип пейсмейкър. Недостатък: камерната стимулация довежда до ретроградно вьзбуждение на предсърдията и контракция при затворени атрио-вентрикуларни клапи, до загуба на предсърдната систола и внезапно покачване на предсърдното налягане. По такъв начин може да се стигне до рефлекторно понижаване на налягането с поява на световъртеж - т.нар. синдром на пейсмейкьра при 20% от всички пациенти, които имат пейсмейкър тип VVI.

Предсърден водач (пейсмейкър) при поискване (AAI): AAI-стимулацията се предпочита при изолирани интермитентни нарушения във функцията на синусовия възел (синусова брадикардия, арест на синусовия възел при нормално провеждане през AV-съединението. При стимулация тип AAI предсърдието се стимулира, когато честотата спадне под предварително кодираната. Собствените предсърдни акционни потенциали подтискат водача. Предимство: запазване на ефекта от контракцията на предсърдията/камерите, т.е. повишаване на сърдечния минутен обем с около 20% в сравнение с VVI-системата.

Двукамерен водач на ритъма: последователен предсърдно-камерен врдач (DDD): у пациенти с AV-блок се инсталира двукамерен водач. Той стимулира предсърдията и камерите във физиологична последователност на принципа на поискване при забавяне на честотата под предварително настроената минимална стойност. DDD-водачът замества AV-провеждането и образуването на импулса в синусовия възел. Предсърдно-камерната синхронизация подобрява (като при AAI-системата) помпената функция на сърцето.

Честотно адаптирани водачи:

  • Честотно адаптирани еднокамерни системи (VVI-R). Индикации: например брадиаритмии при предсърдно мъждене
  • Честотно адаптирани двукамерни системи (DDD-R). Индикации: бинодално нарушение при образуването и провеждането на възбуждението.

Те правят възможна адаптацията на стимулиращата честота към различните условия на натоварване. Собствената честота на водача може да бъде регулирана посредством биологични параметри, например QT-интервала, дихателната честота, мускулната активност (измерване на импеданса), температурата, кислородното съдържание, рН на кръвта и др.

Индикации:

  • Виене на свят, синкопи или пристъпи на Adams-Stokes в резултат на интермитентни или постоянни брадикардни ритъмни нарушения или асистолия (синдром на болния синусов възел, синдром на каротидния синус, bradyarrhythmia absoluta).
  • Високостепенни АV-блокове: AV-блок от II степен/тип II (Mobitz) и AV-блок III степен, SA-блок, трифасцикуларен блок
  • Сърдечна недостатъчност вследствие брадикардия и понижаване на дееспособността
  • Критична брадикардия при необходимост от лечение с антиаритмични средства или дигиталисови препарати

Антитахикардни водачи на ритъма (пейсмейкър)

  • При надкамерни тахикардии: целта е прекъсване на Reentry-механизма (кръжащото възбуждение) чрез:
    • Overdrive Pacing (става дума за пейсиране с по-висока честота от тази на тахикардията, с което се подтиска кръжащото възбуждение) със стимулирана честота над честотата на тахикардията
    • Програмирана електростимулация: прекъсване на кръжащото възбуждение посредством преждевременни единични или множествени импулси
    • Високочестотна предсърдна стимулация: за прекъсване на предсърдното трептене
  • При камерни тахикардии и камерно мъждене е подходящ автоматичният имплантируем кардиовертор-дефибрилатор (AICD или ICD): При откриване на камерни тахикардии или камерно трептене/мъждене дефибрилацията се провежда с ниска енергия. Някои типове апарати разполагат и с възможността да прекъснат камерната тахикардия посредством антитахикардна стимулация. Индикации: резистентни на лечение заплашващи тахикардии.

Антитахикардни/антибрадикардни водачи на ритъма

PCD (Pacer Cardioverter Defibrillator) - пейсмейкър с възможност за кардиоверзия и дефибрилация. Индикации: резистентни на лечение камерни тахикардии и брадикардии.

Усложнения след поставяне на пейсмейкър

Хирургични усложнения:

  • дисфункция на катетъра (разместване, дефект в изолацията, прекъсване на катетъра и др.)
  • хематом, инфекция, тромбоза, пневмоторакс и др.
  • потрепвания на пекторалиса/диафрагмата

Нехирургични усложнения:

  • повишаване на прага за стимулация
  • детекторни нарушения
  • погрешно възприемане на мускулните потенциали
  • технически усложнения (дефект на водача/батерията)
  • фантомно програмиране вследствие външна смущаваща честота, например електрохирургически уреди

По-нататъшни грижи: Редовно провеждане на контрол над пейсмейкъра (на 6 месеца)

Външна електрокардиоверзия и дефибрилация

Индикации:

  • Абсолютни: надкамерни и камерни тахикардии с опасност от кардиогенен шок, камерно трептене, камерно мъждене
  • Относителни: неуспешна медикаментозната регулация на предсърдното трептене, предсърдното мъждене

Противопоказания: незастрашаващи живота тахикардии при дигиталисова интоксикация.

Принцип на действие: посредством силен външен токов удар върху сърцето настъпва блок във всичките центрове, които са в състояние да образуват възбуждение. До известна степен миокардът влиза в състояние на "електрически покой" (рефрактерна фаза). Спонтанната деполяризация обаче настъпва най-бързо в естествения водач - в синусовия възел, така че последният отново определя ритъма. С изключение на камерното мъждене дефибрилацията се извършва синхронизирано (свързано с фазите на сърдечния цикъл-кардиоверзия): за да се избегне попадането на токовия удар в ранимата фаза на Т-вълната (възходящото рамо на Т-вълната), в уреда е монтиран пусков механизъм, който има грижата токовият разряд да се произведе 0,02 сек. след R-зъбеца. Докато при камерно мъждене се прилага висока енергия (първоначално 200 J), при предсърдното мъждене първоначално се подбират по-ниски енергии (100J), при камерна тахмкардия - (50J), а при предсърдно трептене - (10J). При неуспех дозата на енергията се повишава! Ако пациентът е в съзнание, преди това се осигурява краткотрайна венозна наркоза (например с Etomidat). Да се внимава по време на дефибрилацията помощникът да не е в съприкосновение с пациента или с неговото легло! При кардиоверзия на по-дълго продължаващо предсърдно мъждене с опасност от образуване на тромби в предсърдията пациентът трябва да бъде третиран предварително с антикоагуланти (поради опасност от емболия)

Електроаблацио (катетърна аблация)

Касае се за електрокоагулация на проводните пътища или ектопичните огнища в миокарда с помощта на катетърни електроди след предварителна локализация чрез миокарден mapping.

  • Аблация на Хисовия сноп: докато при аблацията на снопчето на Хис се прекъсва провеждането на възбуждението през AV-възела (настъпва тотален AV-блок) и поради това се налага имплантация на разделен водач на ритъма, то при селективна аблация на ретроградния път през АV-възела често може да бъде избягнато поставянето на пейсмейкър. Индикации: рефрактерна на терапия тахикардия от AV-reentry-тип
  • Аблация на снопа на KentИндикации: рефрактерни на терапия тахикардии от AV-reenIry-тип при WPW-синдром: разрушаване на предизвикващия аритмиите допълнителен проводен път на Kent.
  • Аблация на камерните тахикардни огнища. Индикации: рефрактерни на терапия камерни тахикардии

Хирургично лечение

С успешното развитие на катетърната аблация антиритъмната хирургия мина на заден план. Важна предпоставка е добрият интракардиален мепинг. Предприема се:

  • Оперативно прекъсване на допълнителните пътища (например снопа на Kent при WPW-синдром). Индикации: рефрактерни на лечение тахикардии от AV-reentry-тип
  • Оперативно изрязване на тахикардното камерно огнище. Индикации: рефрактерни на лечение камерни тахикардии

Класификация на ритъмните нарушения

  • Нарушения в образуването на възбуждението
    • Номотопни (изхождащи от синусовия възел)
      • Синусова аритмия
      • Синусова брадикардия (< 60/мин.)
      • Синусова тахикардия (> 100/мин.)
      • Sick-sinus-syndrom
    • Хетеротопни (възникват извън синусовия възел) - разграничаване според локализацията:
      • Надкамерни (предсърдие, AV-възел)
      • Камерни (камери)
        • Пасивна хетеротопия: тя представлява заместително включване на вторичен (в AV-съединението) или третичен (в камерите) център, образуващ възбуждение, при отпадане или забавяне на разрядите от синусовия възел и при блокиране на проводимостта
          • Заместителни систоли
          • Заместителни ритми: вторична автоматия (предсърдие, AV-възел), третична автоматия (камера)
          • Странстващ водач на ритъма
        • Активна хетеротопия:
          • Екстрасистоли
          • Екстраритми (хетеротопният ритъм е по-бързочестотен от синусовия):
            • Надкамерни тахикардии (предсърдие, AV-възел)
            • Предсърдно трептене, предсърдно мъждене
            • Камерна тахикардия
            • Камерно трептене, камерно мъждене
  • Нарушения в провеждането на възбуждението
    • Синусо-предсърден блок (SA-блок)
    • Предсърдно-камерен блок (AV-блок)
    • Вътрекамерен блок (бедрен блок)
  • Синдроми на преждевременно възбуждение
  • Внезапна сьрдечна смърт

Не пропускайте

Коментари