Исхемична болест на сърцето (ИБС)

Лечение на исхемичната болест на сърцето

Етиологично:

• Изкпючване на рисковите фактори за развитие на атеросклероза:
  • Забрана на тютюнопушенето
  • Оптимално коригиране нв хиперлипопротеинемията, на диабета, на хипертонията
  • Нормализиране на теглото, физическа активност (спортна група за коронарно болните) и преодоляване на стреса
• При микроангиопатии - оптимално коригиране на артериалната хипертония, на кръвната захар, евентуално лечение на васкулита и др.

Важно!: Vitamin E вероятно оказва коронаропротективен ефект .

Симптоматично: стабилната стенокардия се лекува амбулаторно, а нестабилната представлява абсолютно показание за превеждане в болнично заведение с придружител-лекар, тъй като съществува опасност от инфаркт с евентуално камерно мьждене.

Лечение на нестабилната стенокардия (в интензивно отделение):

• Heparin и ASS (ацетизал) (при съблюдаване на противопоказанията)
• Nitroglycerin i.v.
• Калциеви антагонисти
• Провеждане на коронарна ангиография като предпоставка за реваскуларизационна терапия (РТСА, Bypass-операция).

Лечение на стабилната стенокардия:

Медикаментозно:

Антиисхемична терапия, принципи:

• Подобряване на кислородната доставка
• Понижаване на кислородните нужди

Нитрати: Фармакодинамика: нитратите се метаболизират до азотен окис (NО). Последният активира гуанилатциклазата и с това превръщането на ГТФ до цГМФ, който действа вазодилатиращо: настъпва понижаване на периферното съпротивление. В резултат на това RR спада, a капацитета на венозните съдове нараства; понижават се пред- и следнатоварването на сърцето, както и теледиастолното налягане. Оросяването на вътрешния миокарден слой се подобрява (понижено напрежение на миокардната стена) - Нитратите редуцират кислородната потребност на миокарда. Странични действия: главоболие, спадане на кръвното налягане, рефлекторна тахикардия. Противопоказания: хипертония, шок, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия (НОСМ) и аортна стеноза:

• Glyceryltrinitrat (Nitroglycerine например Nitrolingual): прилага се в доза 1 - 2 - (3) капсули от 0,8 mg сублингвално за купиране на пристъпи; действието му настъпва в рамките на няколко минути, разгражда се след 20 - 30 min; при нестабилна стенокардия е показано венозното му приложение (в интензивно отделение) - 1-5 mg/h при контрол на RR!
• Isosorbiddinitrat (ISDN): за да се противодейства на развитието на феномена на привикване, който се наблюдава при редовен прием на бавнодействащи нитрати, се препоръчва лечение на интервали (със силно вариращи нитратни концентрации), например 2 х дневно по 20 - 40 mg ISDN.
• lsosorbid-5-mononitrat (HSMN): предимство: нe подлежи на т. нар. first-pass-effect в черния дроб, има относително дълго биологично време на полуживот (от 4 - 5h). Дозировка: 40 - 120 mg/d.
• Molsidomin: действието и страничните ефекти са подобни на тези при нитратите. Дозировка: 2 - 3 x 2 mg/d per os

Бетаблокери: Фармакодинамика: понижават кислородните потребности на миокарда посредством забавяне на сърдечната честота и намаляване на артериалното налягане при натоварване. Странични действия: отрицателен инотропен ефект с покачване на теледиастолното налягане. Поради своето бронхоконстриктивно действие бетаблокерите са противопоказани при Asthma bronchiale, съответно при хроничен спастичен бронхит, а поради своя отрицателон дромотропен ефект - и при AV-блокове над I степен.

Калциеви антагонисти: намаляват предимно следнатоварването посредством снижаване на периферното съдово съпротивление. Те са средство на избор при коронарни спазми (Angina на Prinzmetal). Освен това тези медикаменти вероятно проявяват и антиатероматозно действие.

• Калциеви антагонисти с антиаритмично действие (от типа на верапамила): Verapamil, Diltiazem, Gallopamil. Да се има предвид тяхното отрицателно инотропно и хронотропно действие.
• Калциеви антагонисти без антиаритмично действие (от типа на нифедипина: Nefidipin - в доза 2 х 20 mg; при пристъп от angina pectoris - 10 mg сублингвално; при нестабилна angina pectoris евент. i.v. (в интензивно отделение) - 1 - 3 mg/h. Калциевите антагонисти без антиаритмично действие (от типа на нифедипина) могат да бъдат съчетавани с бетаблокерите. Комбинирането на калциеви антагонисти от типа на верапамила с бетаблокери може да доведе до опасно сумиране на техния негативен дромотропен ефект (с евентуално развитие на AV-блок)!

Профилактика на коронарната тромбоза посредством тромбоцитни антиагреганти: Acetylsalicylat (ASS, Aspirin) 100 mg/d. Да се приема по време на храна!

Хронично-интермитентна урокиназна терапия: Индикации: Angina pectoris, която е рефрактерна на всички други терапевтични възможности (включително и на реваскуларизация)

Реваскуларизация:

• Подобряване на симптоматиката при angina pectoris
• Снижаване на риска от (ре-) инфаркт
• Подобряване на поносимостта към физически натоварвания и на прогнозата при ИБС

Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (РТСА):

• Стандартни методи: катетърна балонна дилатация
• Алтернативни методи:
  • Ротаторна ангиопластика (посредством борче с диамантено прахово покритие)
  • Високочестотна ангиопластика (електричен ток)
  • Лазерна ангиопластика
  • Атеректомия (отслояване на стенозата)
  • Имплантиране на стенд, който се разширява с помощта на балон или от само себе си. Индикации: Едно- или двусъдово заболяване с проксимално разположени, ограничени по площ стенози. Противопоказания: стенозиран главен клон на лявата коронарна артерия (Bypass-операция). Резултати: Непосредственият успех на интервенцията е 90-95% (остатъчни стенози < 50%).

Възможни са две усложнения при имплантиране на стенд:

• Дисекация на коронарната артерия при образуване на дълбока фисура в атероматозната плака с остро настъпващо запушване (5%) и евентуално инфаркт (2%). Следователно са възможни три вида лечение:
  • Повторна РТСА с евентуално поставяне на стенд (успехът на този метод се колебае около 85%)
  • Спешна байпас-операция (ето защо РТСА може да се провежда единствено в центрове с отделение по сърдечна хирургия)
  • Консервативно лечение на миокардния инфаркт в интензивно отделение.
• Рестеноза: настъпва у 30 - 40% от пациентите в рамките на първите 6 месеца. Това налага контролна ангиография след изтичането на този срок. Повечето пациенти с рестеноза могат да бъдат подложени без особен риск на повторна РТСА.

Смъртността след извършването на РТСА възлиза на 0,1 - 0,5%

Оперативно възстановяване на коронарната проходимост (коронарна хирургия):

Индикации:

• Значима стволова стеноза на лявата коронарна артерия
• Изявена триклонова болест
• Изявена двуклонова болест с т. нар. еквивалент на стволова стеноза (близки до мястото на разклонение стенози на RIVA и RCX)

Предпоставки:

• Значима (> 50%) проксимална стеноза
• Проходима дистална част (развита колатерална мрежа)
• Наличие на контрактилен миокард дистално от мястото на стенозата
• Подходящи за поставяне на анастомоза периферни камерни артерии (диаметър над 1 mm)

Противопоказания:

• Генерализирана (проксимална и дистална) коронарна склероза
• Значително ограничена помпена функция (фИ (фракция на изтласкване) на лявата камера под 20 - 30%)
• Други общомедицински противопоказания

Оперативна техника:

• Аорто-коронарен венозен байпас (операция тип ACVB)
• Заобикаляне на стенозата посредством a. thoracica (mammaria) interna (байпас тип IMA или ITA)
• Коронарна ендартеректомия: отстраняване на калцифицираната интима като допълнителна мярка при част от пациентите

Резултати:

Болничната смъртност при стабилна стенокардия, нормална левокамерна функция и планова операция възлиза на около 1% (тя е по-висока при нестабилна стенокардия). При 5% от пациентите в хода на операцията настъпва инфаркт на миокарда (обикновено малък по площ).

След операция 80% от пациентите нямат оплаквания

В рамките на първите 5 години смъртността при триклонова болест и стволова стеноза е с около 30% по-ниска от тази при консервативно лечение. Годишната смъртност възлиза на около 2%. Следователно около 80% от пациентите преживяват десетата година. (при пациенти с ограничена левокамерна функция резултатите са по-лоши).

Процент на рестенозите:

• При венозен байпас: около 25% за 5-годишен срок и до 50% за 10-годишен срок

Последващо лечение:

• След РТСА: антиагреганти (ацетилсалицилова киселина: 100 mg/дневно)
• След байпас-операция: 6-месечно лечение с антикоагуланти, след това - с антиагреганти