Състояния и заболявания

Ебола

Синоними: хеморагична треска Ебола, вирусно заболяване Ебола
На английски език: Ebola hemorrhagic fever (EHF), Ebola virus disease (EVD)

Етиология

Вирусът Ебола (Ebola virus, EBOV) е един от най-малко тридесетте известни досега вируса, които могат да причинят вирусен хеморагичен синдром. Въпреки че агентите, причиняващи вирусен хеморагичен синдром, представляват географски разнородна група от вируси, към днешна дата всички те са РНК-вируси с липидна обвивка, всички са зоонози, всички увреждат малките кръвоносни съдове (увеличават съдовия пермеабилитет) и всички принадлежат към едно от следните четири семейства: Аренавируси (Arenaviridae), Бунявируси (Bunyaviridae), Флавивируси (Flaviviridae), Филовируси (Filoviridae).

Ebola virus, EBOV
Пет генетично различими вируса причиняват Ебола

Семейство Филовируси принадлежи към разред Mononegavirales и съдържа най-големия геном в групата. Първоначално считани за членове на семейство Рабдовируси (Rhabdoviridae), вирусът Ебола и антигенно различният вирус Марбург (Marburg virus) сега са включени към семейство Филовируси. Пет вида (в миналото са споменавани като подтипове) на вируса Ебола и един вид на вируса Марбург са част от известните членове на семейство Филовируси. Въпреки някои противоречия, които остават по отношение на въпроса дали петте генетично различими вируса Ебола са отделни видове или са подтипове на един и същ вид, настоящата номенклатура класифицира вирусите Ебола в пет отделни вида. Идентифицираните видове са Судан (Sudan ebolavirus, SEV), Заир (Zaire ebolavirus, ZEV), Кот д'Ивоар (Côte d'Ivoire ebolavirus, CIEV), Рестън (Reston ebolavirus, REV) и най-скоро идентифицираният – Бундибугио (Bundibugyo ebolavirus, BEV).

Епидемиология

Вирусите Ебола и Марбург са отговорни за добре документирани огнища на тежка човешка хеморагична треска с проценти на смъртност, вариращи от 23% за вируса Марбург (Марбург, Германия, 1967 г.) до 89% за вируса Ебола (ДРК (Демократична република Конго), по-рано Заир, м. декември 2002 г. – м. април 2003 г.).

Вирусът Ебола също предизвиква силно смъртоносна болест при дългоопашати макаци (Macaca fascicularis), внесени в Рестън, Вирджиния, САЩ, от Филипините, без обаче да причини смърт сред четиримата заразени служители, полагали грижи за приматите (Рестън, Вирджиния, САЩ, 1989 г.).

Потенциален риск от заразяване с вируса Ебола има за индивиди, които пътуват до Африка (на юг от Сахара); за лица, които се грижат за пациенти, заразени с афропроизводни подтипове на виурса Ебола; за лаборанти, които работят с вируса в тъканни култури.

Заболеваемост и смъртност

Заболеваемостта и смъртността сред пациентите, които развиват клинично заболяване, са много високи, като варират в зависимост от вида на вируса Ебола. Най-смъртоносният вид е Заир – при това заболяване смъртността е ~ 89%. При инфекции с вида Судан смъртността достига 41 – 65%. За щастие щамът Рестън няма патогенни ефекти при хората.

Раса

Не съществуват данни за расово предпочитание на вируса Ебола. Тъй като повечето случаи са наблюдавани в Субсахарска Африка, повечето пациенти са чернокожи.

Пол

Вирусът Ебола засяга както мъже, така и жени. Все пак мъжете, поради естеството на работата им, са изложени на повишен риск от заразяване, напр. при събиране мъртви трупове на примати за храна, както и по др. вектори (напр. в Африка и Филипините основен вектор са прилепите). Жените, осигуряващи преките грижи за болните членове на семействата, също носят висок риск от заразяване. За мъжете и жените – медицински работници, рискът от инфектиране е еднакъв.

Възраст

По време на епидемията през 1995 г. в Киквит, ДРК, инфекциите при деца са били значително по-малко, отколкото при възрастни. По време на тази епидемия само 27 (8.6%) от 315 пациенти, диагностицирани с Ебола, са били на възраст 17 години или по-млади. Предполага се, че е по-малко вероятно децата да имат директни контакти с инфектирани пациенти, отколкото възрастните. При др. вирусни хеморагични заболявания, като конго-кримската хеморагична треска и инфекциите с Хантавируси (Hantavirus), също преобладават възрастните пациенти.

Патогенеза

Филовирусите са с еднакъв диаметър ~ 80 nm, но показват големи разлики в дължината. Формата им е влакнеста. Нишките могат да бъдат прави, но по-често са нагънати.

Вирусът Ебола има несегментирана отрицателна верижна РНК. Геномът му съдържа поне седем структурни и регулаторни гена – четири структурни (активатор на транскрипцията (VP30), кофактор на полимеразата (VP35), нуклеопротеин (NP), РНК-зависима РНК-полимераза (L)) и три мембранно свързани протеина (VP40, гликопротеин (GP), VP24). Генът за гликопротеин се позиционира на четвърто място от седемте линейно подредени гена.

У хората и при приматите след инфектиране следва ранен период на бърза вирусна репликация, а смъртните случаи се свързват с неефективен имунологичен отговор. Въпреки че за пълното разбиране на заболяването Ебола са нужни още изследвания, част от патогенезата е изяснена. Повечето протеини на Филовирусите са кодирани в единична верига, а повърхностният гликопротеин е кодиран в две вериги (ORF I и ORF II).

ORF I (аминотерминалът) на гена кодира малък (50 – 70 kd), разтворим, секреторен гликопротеин (sGP), който се произвежда в големи количества в началото на инфекцията. Секреторният гликопротеин се свързва с неутрофилите CD16b и инхибира активирането им. Секреторният гликопротеин е отговорен за тежката лимфопения, която е характерна за инфекцията Ебола. Смята се, че секреторният гликопротеин играе ключова роля за способността на вируса Ебола да предотвратява ранния и ефективен имунен отговор. Една от хипотезите е, че липсата на секреторния гликопротеин при вируса Марбург може да обясни намалената му вирулентност по сравнение с тази на вируса Ебола.

Вторият гликопротеин, с големина на молекулата 120 – 150 kd, е трансмембранен гликопротеин, който се свързва с ендотелните клетки. След като вирусът навлезе в кръвообращението и се репликира, той унищожава ендотелните клетки. Унищожаването на ендотелните повърхности се свързва с дисеминираната интравазална коагулация (ДИК), а това води до хеморагичните прояви, характерни за повечето, макар и не за всички инфекции Ебола. Клиничната инфекция на хората и приматите е свързана с бърза и продължителна вирусна репликация във всички тъкани. Вирусната репликация е придружена от масивна и разпространена тежка фокална некроза. Най-тежка е некрозата в черния дроб, като измененията са подобни на тези, наблюдавани при жълтата треска.

Макар че някои от вирусните хеморагични трески обикновено се разпространяват чрез кърлежи и комари, всички с изключение на денгата са в състояние да се разпространяват под формата на аерозоли, като тези вируси могат да са потенциални агенти за биотероризъм. За афропроизводните инфекции с Филовируси е характерно предаването от неизвестни гостоприемници (евент. прилепи) на хора или примати, най-вероятно чрез пряк контакт с телесните течности, като слюнка или кръв, или др. заразени тъкани. Опити с примати показват, че вирусите Судан и Заир могат да се предават чрез контакт с лигавиците, конюнктивата, фаринкса и стомашно-чревната повърхност, малки разкъсвания по кожата и поне експериментално като аерозол. Заразяване на хора с афропроизводни щамове на вируса Ебола често се наблюдават при медицински служители и сред членове на семействата, подготвящи погребенията на починалите си роднини. При инфекции с летален изход телесните течности, вкл. кръвта, и тъканите, особено кожата, съдържат голям брой вириони и са силно заразни. Лица, влизащи в контакт с пациенти, заразени с Ебола, без подходящи защитни средства, са изложени на висок риск от заразяване.

За разлика от вирисуте Ебола с азиатски произход, афропроизводните видове се разпространяват по-често чрез директен контакт, отколкото респираторно. По време на първата епидемия в Ямбуку, ДРК, през 1976 г. са били заразени 316 пациенти. Липсата на защитни средства в болницата и повторното използване на заразени медицински инструменти са довели до вътреболнично разпространение на инфекцията.

Патоанатомия

Вирусът на Ебола има предпочитание към ендотелните клетки, хепатоцитите и мононуклеарните фагоцити. Вирусната репликация предизвиква фокална некроза в най-голяма степен в черния дроб, слезката, лимфните възли, бъбреците, белите дробове и половите жлези. В края на болестта чревната лигавица може да се отдели от ламина проприя.

Клинична картина

Инкубационният период е от 3 до 8 дни в първичните случаи и малко по-дълъг при вторичното заразяване с афропроизводните видове.

Клиничната манифестация на инфекцията най-често настъпва до 19 – 21 дни.

Началото е внезапно, със силно главоболие (50 – 74%), артралгия или миалгия (50 – 79%), висока температура със или без втрисане (95%), анорексия (45%), астения (85 – 95%).

Веднага след началните признаци се появяват стомашно-чревни симптоми, вкл. болки в корема (65%), гадене и повръщане (68 – 73%), диария (85%).

Доказателствата за участието на лигавиците включват конюнктивит (45%), одинофагия или дисфагия (57%), кървене от стомашно-чревния тракт (40 – 50%).

При случаите с фатален изход се наблюдава хълцане (механизмът не е ясен).

При ~ 15% от преживелите пациенти по време на възстановяване след боледуване след десквамация се открива обрив.

Констатациите по време на физикалното изследване зависят от стадия на заболяването.

В началото пациентите имат треска, фарингит и тежки общи признаци и симптоми. Често се установява макуло-папулозен обрив, който се вижда по-лесно на бяла кожа, отколкото на тъмна, появява се около 5-ия ден от инфекцията и е най-манифестен на туловището, както и конюнктивална инекция двустранно.

Към края пациентите често развиват безизразен фациес, миокардит и белодробен оток, налице е кървене от интравенозните пункции и лигавиците.

Неизлечимо болните пациенти често умират с тахипнея, хипотензия и анурия, като накрая настъпва кома.

Късни усложнения

Очни усложнения са докладвани при 3 от 20 от оцелелите (15%) при епидемията през 1995 г. в ДРК. Пациентите съобщават за очна болка, фотофобия, повишено сълзене и намалена зрителна острота. Всички са с документиран увеит с подобрение след локално приложение на 1% атропин и стероиди.

Оцелелите съобщават също за:

  • миалгии,
  • асиметрични и миграционни артралгии,
  • главоболие,
  • умора,
  • булимия,
  • аменорея,
  • загуба на слух,
  • шум в ушите,
  • едностранен орхит,
  • гноен паротит.

Диагноза

Началната фаза на инфекцията се характеризира с тромбоцитопения, левкопения и изразена лимфопения. След няколко дни се развива неутрофилия, което води до повишение на аспартатаминотрансферазата (АсАТ) и аланинаминотрансферазата (АлАТ). Билирубинът може да бъде нормален или леко увеличен. С настъпването на анурия кръвната урея и серумният креатинин се повишават. Неизлечимо болните пациенти развиват метаболитна ацидоза, която води до тахипнея (опит за компенсаторна хипервентилация).

Окончателната диагноза се основава на изолиране на вируса в тъканна култура или RT-PCR. Изолиране на вируса Ебола в тъканни култури е процедура с висок риск и се извършва безопасно само в няколко високоспециализирани лаборатории по целия свят. Косвеният флуоресцентен тест за антитела (IFAT) често се свързва с получаване на фалшиво положителни резултати. Имуноензимният метод (ELISA) може да бъде полезен при диагностицирането на инфекция с Ебола.

Серологичните изследвания включват ELISA, IgM (ELISA) с помощта на EBO-Z вирусните антигени, събрани от заразените клетки Vero E6, и IgG (ELISA)-извлечени Ебола-антигени. IgM (ELISA) и IgG (ELISA) са доказано чувствителни и специфични. IgM (ELISA) става положителен при експериментални примати в рамките на 6 дни от инфектиране, но не остава положителен за по-дълъг период. IgM-тестът може да бъде използван за документиране на остра инфекция с Ебола. IgG (ELISA) е по-специфичен от флуоресцентния тест за антитела (IFAT) и остава положителен за дълъг период от време (IgG (ELISA) за Ебола, изглежда, е превъзходен тест за серопозитивност).

Диференциална диагноза

  • Малария
  • Марбургска хеморагична треска
  • Др. хеморагични трески
  • Коремен тиф

Лечение

Към момента липсва достатъчно ефикасно специфично лечение на хеморагична треска Ебола.

Рибавирин (ribavirin), ползван експериментално, няма действие срещу вируса Ебола, ин витро не действа и на примати. Нуклеозидни аналози, инхибитори на S-аденозилхомоцистеинхидролазата (SAH), са показали, че инхибират вирусната репликация на EBO-Z на възрастни мишки, заразени с адаптирани за мишки вируси Ебола. SAH е клетъчнокодиран ензим, който косвено инхибира трансметилиращите реакции, необходими за вирусната репликация. Отговорът на лечението е доза-зависим и когато се използват дози > 0.7 mg/kg на всеки 8 часа, смъртността е била предотвратена (лечението е започнато на 0 или 1 ден). Дори когато лекарството е дадено през втория ден от инфектирането, 2.90% от мишките са оцелели.

Пасивният имунитет може да подобри хода на заболяването, правени са опити и с хиперимунни препарати от оздравяващи. По време на епидемията през 1995 г. в Киквит, ДРК, е приложена плазма от оздравяващи пациенти за лечение на 8 болни с доказано заболяване. При тази намеса само 1 от тези пациенти е починал. Последващите проучвания обаче не успяват да докажат ползата от плазмени продукти.

Важни са общите мероприятия. Поддържаща терапия на вътресъдовия обем, електролити, хранене и грижи за комфорта са от полза за пациента. Тези грижи следва да се прилагат стриктно и в пълна изолация. Всички телесни течности (кръв, слюнка, урина, изпражнения) съдържат инфекциозни вириони и с тях е нужно да се борави много внимателно.

При развитие на дисеминирана интравазална коагулация (ДИК) се прилага съответното лечение.

Хирургическа намеса обикновено е следствие на погрешна диагноза (свързани с Ебола коремни признаци). Такава грешка може да е фатална както за пациента, така и за хирургичния екип.

Пациентите, които са починали от Ебола, трябва да бъдат погребвани бързо и с колкото е възможно по-малко контакти.

Прогноза

Като цяло прогнозата на Ебола е лоша. Въпреки това пациентите, които оцелеят в продължение на 2 седмици, често бавно се възстановяват. Възстановяването обикновено изисква месеци: наддаването на тегло и възвръщането на силите е бавен процес.

Противоепидемични мерки

Оцелелите след заболяването могат да отделят инфекциозни вириони в продължение на седмици до месеци. Ето защо е необходима изолация в самостоятелна стая и преустановяване на контактите.

Тъй като инкубационният период е 2 – 21 дни, лица, които са били в контакт с инфектирани пациенти, трябва да бъдат наблюдавани внимателно за признаци на болестта за период от 3 седмици.

Понеже вирусът Ебола е бил изолиран от семенна течност 61 дни след появата на клиничното заболяване, пациентите следва да се въздържат от полов акт в продължение на 3 месеца.

Предметите, които са били в контакт с пациентите или телесните им течности – кръв, слюнка, урина, изпражнения (напр. лабораторно оборудване), е необходимо да бъдат дезинфекцирани с 0.5%-ен разтвор на натриев хипохлорид.

Профилактика

Тъй като източникът на Ебола е неизвестен, превенцията на първичните случаи е проблематична. Ограмотяването на общностите, изложени на риск, особено на здравните работници, може значително да намали броя на вторично инфектираните.

Снимка(и):

Whitehead Institute

Не пропускайте

Коментари