Състояния и заболявания

Бронхиален карцином

Синоними: бронхиален рак, бронхогенен рак, бронхогенен карцином
На английски език: bronchial carcinoma

Честота

Бронхиалният карцином обхваща 25% от карциномите. Честотата му възлиза на 60/100 000 човека на година. Съотношението на мъжете към жените е 3:1 (изключение прави аденокарциномът, при който съотношението на мъжете към жените е 1:6). Това е най-често срещаният тумор у мъжа и четвъртият по честота у жената (след карциномите на млечната жлеза и матката и колоректалния карцином). Среща се най-често между 55-ата и 60-ата година. 5% от пациентите са под 40-годишна възраст.

Етиология

  • Канцерогенни вещества:
    • Вдишването на цигарен дим е причина за развитието на бронхиален карцином в 85% от случаите
    • Другите пулмотропни канцерогенни средства са причина за около 10% от бронхиалните карциноми. От тях над 90% се падат на въздействието, което упражнява азбестът (инхалирането на цигарен дим в значителна степен потенцира опасността от развитие на рак вследствие азбестово въздействие). Известни са поне осем канцерогенни химични вещества: азбестов прах, арсенови съединения, четиривалентни хромови съединения, никел, полициклични ароматни въглеводороди (ПАВ, напр. бензпирен), дихлордиетилсулфид, бихлорметилов естер, радиоактивни вещества (напр. уран, радон)
    • Замърсяване на въздуха с канцерогенни вещества, възможно е и при отглеждането на птици вкъщи
  • Други рискови фактори: белодробни ръбци (ръбцов карцином и кавернозен карцином)
  • Генетично предразположение: рискът при пациенти, един от родителите на които е боледувал от бронхиален карцином, е два-три пъти по-висок

Патогенеза

При наличие на предразположение действието на канцерогените довежда след няколкогодишен латентен период до изявяване на тумора – метаплазия на плоскоклетъчния епител, последвана от епителна дисплазия и развитие на неинвазивен карцином (carcinoma in situ, CIS).

Патоанатомия

Макроскопски форми (в зависимост от разположението и разпространението на карцинома):

  • Централен (крайхилусен) бронхиален карцином (70% от случаите), обикновено дребноклетъчен или плоскоклетъчен
  • Периферен бронхиален карцином (25% от случаите), рентгенологично проявяващ се като окръглено огнище; особена форма: тумор на Панкост (Pancoast), прорастващ от плевралния купол към стената на гръдния кош
  • Дифузен бронхиален карцином (3% от случаите), напр. алвеоларен карцином, клинично представящ се като ракова пневмония

Метастазиране:

  • Регионалните лимфни възли се засягат рано
  • Хематогенните далечни метастази при дребноклетъчния карцином често са налице още при поставяне на диагнозата

Локализации на метастазите:

  • Черен дроб
  • Мозък
  • Надбъбречни жлези
  • Скелет (особено гръбначния стълб)

Хистология

  • Дребноклетъчен бронхиален карцином (small-cell lung cancer, SCLC) (25 – 30%), предимно с централна локализация. Има най-лошата прогноза. В 80% от случаите при поставянето на диагнозата туморът вече е метастазирал. Времето за неговото удвояване е три пъти по-кратко, отколкото това на плоскоклетъчния карцином. Често клетките наподобяват овесени ядки (oat cell cancer) и могат да секретират хормони (напр. АКТХ, калцитонин и др.). В тези случаи се говори за паранеопластични ендокринопатии
  • Недребноклетъчен бронхиален карцином (non-small-cell lung cancer, NSCLC):
    • Плоскоклетъчен карцином (40 – 50%), предимно с централна локализация
    • Аденокарцином (10 – 15%), често с периферна локализация, най-честата ракова форма при непушачи: 40% от ръбцовите карциноми представляват аденокарциноми
    • Едроклетъчен бронхиален карцином (5 – 10%)

Степени на диференциация:

  • G1 – добре диференциран
  • G2 – средно диференциран
  • G3 – лошо диференциран
  • G4 – недиференциран

Подразделяне по стадии (TNM-класификация):

  • Първичен тумор (Т):
    • Тх – положителни цитологични резултати
    • Tis – неинвазивен карцином (carcinoma in situ, CIS)
    • Т1 – тумор < 3 cm
    • Т2 – тумор > 3 cm, разпространение в зоната на хилуса/инвазиране на висцералната плевра/частична ателектаза
    • ТЗ – тумор, инфилтриращ гръдната стена/диафрагмата/перикарда/медиастиналната плевра, или тотална ателектаза
    • Т4 – тумор, инфилтриращ медиастинума/сърцето/големите съдове/трахеята/хранопровода, или малигнен излив
  • Регионални лимфни възли (N):
    • N0 – не са засегнати лимфни възли
    • N1 – засегнати са перибронхиални/ипсилатерални хилусни лимфни възли
    • N2 – засегнати са ипсилатерални медиастинални лимфни възли
    • N3 – засегнати са контралатерални медиастинални/скаленни или супраклавикуларни лимфни възли
  • Далечни метастази (М):
    • М0 – не се доказват далечни метастази
    • М1 – налице са далечни метастази, вкл. засягане на лимфните възли по скаленните мускули, шията или срещуположния хилус

Опростено подразделяне по стадии според TNM-класификацията:

  • I стадий – Т1/Т2, N0, M0
  • II стадий – Т1/Т2, N1, M0
  • III стадий – всеки ТЗ, всеки N2, всеки М1

Тъй като дребноклетъчният бронхиален карцином обикновено вече е метастазирал в момента на неговото диагностициране, се използва опростено подразделяне по стадии:

  • Ограничена болест (limited disease) – ограничаване на тумора върху едната половина на гръдния кош със или без засягане на медиастинума и на супраклавикуларните лимфни възли от същата страна, без плеврален излив или застойни явления
  • Екстензивна болест (extensive disease) – всички други стадии

Клинична картина

  • В ранния стадий няма типични симптоми. Кашлицата, диспнеята и болките в гръдния кош представляват неспецифични ранни симптоми, кръвохракът може да бъде и късен симптом. Астмата и бронхитът с къса анамнеза, рецидивиращите пневмонии и т.нар. резистентни на лечение простудни заболявания при възраст над 40 години са съмнителни и за карцином. Парезата на н. рекуренс и н. френикус, плевралният излив (особено ако е хеморагичен) и застойните явления представляват късни прояви на бронхиалния карцином и обикновено са признак на неоперабилност
  • Синдром на Панкост (Pancoast) – периферен бронхиален карцином, засягащ белодробните върхове, разрушаващ плевралния купол и гръдната стена и вследствие на това увреждащ шийната част на симпатикуса и цервикалните нервни коренчета, с:
    • Костна деструкция на първото ребро и първия гръден прешлен
    • Плекситна невралгия (болки в ръката), интеркостална невралгия
    • Симптомокомплекс на Хорнер (Horner) (миоза, птоза, енофталм)
    • Оток на ръката (лимфен и венозен застой)
  • Бронхоалвеоларен аденокарцином (рядко):
    • Дразнеща кашлица, слузно-водниста експекторация
    • Рентгенологично често бъркан с хронична пневмония
    • Иноперабилен, тъй като е дифузно разпространен
  • Паранеопластичен синдром (особено при дребноклетъчния карцином, който вероятно води началото си от клетките на APUD-системата):
    • Паранеопластични ендокринопатии, напр.:
      • Синдром на Кушинг (Cushing) вследствие ектопично производство на АКТХ
      • Синдром на неадекватната секреция на АДХ
      • Малигнена хиперкалциемия вследствие ектопично производство на пептиди, сродни с паратхормона
    • Паранеопластични невро- и миопатии, напр.:
      • Синдром на Ламбърт – Итън (Lambert – Eaton) c миастеноподобна слабост на проксималната мускулатура на крайниците (трудно изкачване на стълби)
      • Поли- и дерматомиозит
    • Паранеопластична склонност към тромбози

Рентгенова диагностика

Нe съществува форма на белодробно засенчване, зад която да не може да се крие и бронхиален карцином. Винаги трябва да се провежда томография или КАТ на хилусите, за да не бъде пропуснат централен бронхиален карцином.

Картини на изява на тумора:

  • Обструктивен емфизем
  • Ателектаза с абсцедиране
  • Ателектаза с бронхиектазии
  • Централен бронхиален карцином, евент. постстенотична пневмония
  • Единично кръгло огнище
  • Окръглено огнище с разпад
  • Пръстеновидна сянка
  • Некротично окръглено огнище с пробив към плевралната кухина
  • Некротично окръглено огнище с пробив към бронх и с вторично инфектиране

Диференциална диагноза на изолираното окръглено огнище в белите дробове:

  • Злокачествено заболяване
    • Бронхиален карцином (40% от случаите)
    • Изолирана метастаза (10% от случаите)
  • Доброкачествено заболяване:
    • Туберкулом (25% от случаите)
    • Хондром, неврином, фибром, др. редки причини

N.B. Наличието на окръглено огнище при мъже над 40-годишна възраст се приема за карцином до доказване на противното. (По възможност с прави съпоставка със стари снимки).

Лабораторна диагностика

NSE (неврон-специфична енолаза), NCAM (невронална молекула на клетъчна адхезия) и СЕА (карциноембрионален антиген) представляват туморни маркери, които при дребноклетъчния бронхиален карцином имат чувствителност около 60%. Те не са скринингови тестове, а имат значение за проследяване на болните.

Диагноза

  • Топична диагностика:
    • Рентгенови снимки на гръдния кош в две равнини, томография, КАТ, ЯМР
    • Бронхоскопия (с биопсия, цитологично изследване)
    • Медиастиноскопия (за преценка на медиастиналните лимфни възли, съответно разпространението на тумора)
    • Диагностична пробна торакотомия (при суспектно окръглено огнище)
  • Диагностика на туморната тъкан:
    • Цитологично изследване на храчките (скрининг), на получен при бронхоскопия материал
    • Хистологично изследване посредством бронхоскопия или торакотомия
  • Диагностика за изключване на далечни метастази (напр. ехография на черния дроб, КАТ на мозъка, сцинтиграфия на костите, костномозъчна пункция и др.)
  • Предоперативно изследване на белодробната функция се провежда преди инвазивните диагностични способи, тъй като при лоша белодробна функция частичната резекция на белия дроб е противопоказана. При ФЕО1 > 2.0 I постоперативният риск от развитие на белодробни усложнения е относително малък, а при по-ниски стойности стръмно се покачва.

Диференциална диагноза

Кашлица, болки в гръдния кош с друга генеза.

N.B. При пушачи на възраст над 40 години винаги трябва да се мисли за бронхиален карцином. Всяка кашлица, продължаваще повече от 4 седмици въпреки лечението, трябва да бъде изяснена окончателно.

Лечение

  • Хирургично лечение – налага се в случаите на локализиран недребнокпетъчен бронхиален карцином. Способ на избор е лобектомията, евент. билобектомия с изчистване на лимфните басейни, дрениращи участъка (смъртността е под 5%). Тъй като дребноклетъчният бронхиален карцином в момента на неговото диагностициране обикновено вече е твърде напреднал, оперативното лечение и последващото цитостатично третиране, целящи пълно излекуване, се предприемат единствено в ранния стадий (T1/Т2, N0, M0)
  • Лъчелечение – прилага се мегаволтова техника с доза, която унищожава тумора – 50 – 60 Gy. И тук прогнозата се определя от наличието на далечни метастази при започване на лечението. Напредналите в своето развитие тумори могат да бъдат облъчвани единствено с палиативна цел. При дребноклетъчния бронхиален карцином, при който лъчетерапията цели пълно излекуване, профилактично трябва да бъде облъчен и черепът, за да се избегне развитието на метастази. Цитостатиците (напр. блеомицин (bleomycin), доксорубицин (doxorubicin) – Адриамицин (Adriamycin)) значително намаляват дозата на лъчите, които може да понесе белият дроб. Странични действия:
    • Езофагит (често)
    • Интерстициално белодробно заболяване (пневмонит) (редовно настъпва при облъчване с дози, по-големи от 40 Gy, и в 5% от случаите води до фиброза)
    • Мио-/перикардит (появява се относително рядко след латентен период от 1 година)
    • Миелит (появява се относително рядко след латентен период от 1 година)
  • Цитостатично лечение (полихимиотерапия, ПХТ) – при дребноклетъчния бронхиален карцином в стадий на oгpaничена болест (limited disease), т.е. неинвазивен карцином, провеждането на химиотерапия в значителен процент от случаите довежда до ремисия, чиято продължителност често е ограничена. В комбмнация с консолидираща лъчетерапия при 5 – 10% от случаите се наблюдава пълно излекуване (тази терапевтична схема е относително токсична). В стадия на разпространена болест (extensive disease), т.е. разпрострял се карцином, евент. с метастази, ефектът от химиотерапията е единствено палиативен
  • Палиативно лечение:
    • Облъчване
    • Бронхоскопски метод на лечение – лазертерапия (евент. след предварително лечение с фотосензибилизатори – фотодинамично лечение), инсталиране на стентове
    • Аналгетични препарати при карциномни болки
  • Диспансерно наблюдение – подходящи за контролиране хода на дребноклетъчния карцином и като допълнение към образните методи са туморните маркери NSE, NCAM и СЕА (при положение, че преди провеждането на операцията те са били повишени)

Прогноза

Прогнозата е лоша. Близо 2/3 от случаите са неподходящи за операция още при постъпването в клиниката. По време на операцията се установява, че една част от останалите пациенти също са неоперабилни.

He ce очаква в бъдеще лечението на бронхиалния карцином да се подобри значително. Поради това прогнозата на заболяването напълно зависи от ранното му диагностициране.

Прогностични фактори:

  • Хистологичен тип
  • Стадий на тумора (разпространение)
  • Общо състояние на пациента, възраст, пол (жените показват по-висока преживяемост след първите 5 години)
  • Имунологичен статус (ниският брой на лимфоцитите и отрицателният кожен тест от бавен тип предвещават лоша прогноза)

В случаите на плоскоклетъчен карцином процентът на преживяемост след 5-ата година възлиза на: T1, N0, M0 ~ 60%; Т2, N0, M0 ~ 40%; Т1/Т2, N1, M0 ~ 20%.

При останалите хистологични типове прогнозата е неблагоприятна (най-неблагоприятна е при дребноклетъчния бронхиален карцином).

Профилактика

Избягване на тютюнопушенето и контакта с азбест, вземане на мерки за почистване на работното място при наличие на канцерогенни вещества.

На вашето внимание

Състояния и заболявания

Не пропускайте

Коментари