Състояния и заболявания

Белодробен оток

На английски език: pulmonary edema

Определение за белодробен оток

Белодробният оток представлява масивно навлизане на течност от белодробните капиляри в интерстициума и алвеоларното пространство.

Етиология

  • Кардиогенен белодробен оток (най-чест): дължи се на левокамерна сърдечна недостатъчност с повишаване на белодробното налягане в случаи на миокарден инфаркт, миокардит, хипертонична криза, ритъмни нарушения, декомпенсирани клапни пороци и др. По отношение на митралната стеноза: лекостепенната митрална стеноза показва по-голяма склонност към развитие на белодробен оток за разлика от тежкостепенната, тъй като при последната се наблюдава задебеляване на стената на белодробните съдове (пулмонална склероза), което позволява да бъде толерирано налягане, достигащо до 40 mm Hg.
  • Некардиогенен белодробен оток:
    • Спадане на онкотичното налягане: хиперхидратация при олиго-/анурия (бъбречна недостатъчност)
    • Понижено алвеоларно налягане:
      • Постекспанзивен оток, причинен от прекомерно бързото източване на голям плеврален излив (да не се източват повече от 1,5 литра плеврална течност на ден)
      • Белодробен оток при пребиваване на голяма височина - налице са понижено алвеоларно налягане и кислороден дефицит с пулмонална вазоконстрикция (рефлекс на Euler-Liljestrand)
    • Повишаване на пермеабилитета на белодробните капиляри:
      • Апергични причини (анафилактичен шок)
      • Токсични причини (отровни газове, алкилфосфатен естер, аспирация на стомашен сок, отравяне с хероин). Причините за токсичния белодробен оток отчасти са същите, както при ARDS с токсична генеза.
    • Други причини: белодробна емболия, черепно-мозъчни тумори и др.

Патогенеза на дихателната недостатъчност при белодробния оток:

  • Понижаване на белодробния комплайнс и ВБК
  • Повишено съпротивление на дихателните пътища и на трансферното разстояние

Белодробният оток протича в четири стадия:

  • Интерстициален белодробен оток (оток на белодробната тъкан)
  • Алвеоларен оток: ексудация и трансудация на серозна течност в алвеолите и бронхите
  • Образуване на пяна с разпространение на първоначалното количество течност
  • Асфиксия

Клинична картина

  • Интерстициален оток: характеризира се с тахипнея, изострено везикуларно дишане, евентуално дребни сухи (свиркащи) хрипове, диспнея, ортопнея, кашлица (кардиална астма) Важно!: Интерстициалният белодробен оток (например "fluid lung" /"воден бял дроб' при бъбречна недостатъчност) може да бъде доказан единствено рентгенологично (симетрични, пеперудоподобни засенчвания перихилусно и в долните полета), докато аускултаторната находка се заключава евентуално единствено в дребни сухи хрипове. Едва наличието на белодробен оток се изявява с влажни хрипове, които в дадени демонстративни случаи могат да бъдат доловени и без стетоскоп.
  • Алвеоларен оток:
    • Тежка диспнея, страх, цианоза/бледост
    • Влажни хрипове, които в демонстративни случаи могат да бъдат чути и без стетоскоп ("врене" над гръдния кош)
    • Пенести храчки
  • Кръвното налягане може да бъде различно:
    • При хипертонична криза е повишено
    • При шок е понижено
  • Рентгеновото изследване показва крайхилусни, пеперудоподобни белодробни засенчвания, увеличаване на сърдечната сянка при левокамерна сърдечна недостатъчност, линии на Керли В (хоризонтални линии, които се разполагат от двете страни латеробазално в зоната на ребрено-диафрагмалния рецесус)

Диференциална диагноза

  • Кардиогенен белодробен оток: признаци на левокамерна сърдечна недостатъчност (клинична картина, ехографски данни). Белодробното капилярно налягане е над 18 mm Hg.
  • Некардиален белодробен оток и ARDS: липсват данни за левокамерна сърдечна недостатъчност (клинична картина, ехографски данни). Белодробното капилярно налягане е под 18 mm Hg.
  • Пневмония (температура, често при аускултация едностранно се открива белодробна находка с характеристика на инфилтрат).
  • Бронхиална астма:
Кардиогенен белодробен оток Бронхиална астма
Сърдечно заболяване в анамнезата Белодробна анамнеза
Обикновено кожата е влажна Суха кожа
Често е налице хипертония Често  нормотония
Влажни хрипове базално Сухи хрипове

Диагнозата се основава на анамнезата и клиничната картина

Лечение

  • Незабавни мероприятия:
    • Седящо положение с нисък стоеж на долните крайници (понижаване на хидростатичното налягане в белодробните съдове)
    • Седиране - дава се морфин или диазепам 5 mg бавно венозно. Те са противопоказани при депресия на дишането и хипотония. Антидот на морфина е Naloxon (Narcanti)
    • Подаване на кислород през назална сонда и аспирация на секрета
    • Понижаване на преднатоварването при кардиогенен белодробен оток:
      • Nitroglycerin: сублингвално, като спрей или под формата на инфузия; да се внимава при хипотония (тогава нитроглицеринът евентуално се дозира в ниски дози и се комбинира с допамин)
      • Furosemid (например Lasix): започва се с 20 - 40 mg i.v. (противопоказан е при наличие на полиглобулия, при която трябва да се направи кръвопускане). Важно!: Допълнително посредством безкръвно кръвопускане може да бъде постигнато преходно понижаване на преднатоварването.
    • Даване на кортикостероиди при алергичен/токсичен белодробен оток: след вдишването на дразнещи газове незабавно се провежда профилактика с кортикостероиди под форма на спрей. Токсичният белодробен оток след вдишване на отровни газове може да настъпи внезапно след изтичане на латентен период до над 12 часа!
    • Евентуално обдишване с положително крайно експираторно налягане (PEEP) и 100% кислород. Важно!: При тежкия токсичен белодробен оток, който не може да бъде овладян консервативно, се включва екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО)
  • Каузално лечение:
    • Понижаване на следнатоварването при хипертонична криза: Nifedipin (капсулите, съдържащи 10 mg, ce сдъвкват и преглъщат).
    • Лечение на острата левокамерна сърдечна недостатъчност (вижте статията "Сърдечен инфаркт")
    • Лечение на ритъмните нарушения
    • При бъбречна недостатъчност със свръховодняване се провежда диализа
    • При белодробен оток вследствие пребиваване на голяма надморска височина се дава кислород и пациентът се пренася на по-малка надморска височина (+ симптоматично лечение, вижте по-горе)

На вашето внимание

Не пропускайте

Коментари