Артериална хипертония

Синоними: 
високо кръвно налягане
На английски език: 
hypertension (HTN), high blood pressure

Медикаментозно лечение на АХ

Болни с новооткрита гранична или лека по степен АХ, които нямат РФ за ССЗ и при които не се установяват увреждания на таргетните органи, от 6 до 12 месеци провеждат само немедикаментозно лечение. При недостатъчно повлияване на АН се включва и медикаментозна терапия.

При лека и умерена по степен АХ медикаментозното лечение започва с монотерапия с ниска начална доза на избрания медикамент. Дозата се увеличава бавно в зависимост от възрастта на пациента, от нуждата и от хипотензивния отговор. Предпочитат се депо-формите и формите с бавно освобождаване на активната субстанция с 24-часов хипотензивен ефект. Посочените лекарствени средства имат известни предимства: осъществяват по-добър контрол на АН, профилактират внезапната сърдечна смърт и острите коронарни инциденти в сутрешните часове на деня. Еднократният лекарствен прием се възприема по-добре от пациента. Препоръчва се използването на ниски до умерено високи дози на антихипертензивните медикаменти. Високите дози се избягват с цел намаление на нежелани странични явления.

При лека и умерена по степен АХ се препоръчва монотерапия като първоетапният медикамент може да бъде тиазиден диуретик или бета-блокер, ако няма индикации за избор на друг антихипертензивен медикамент. Антихипертензивното лечение трябва да бъде индивидуализирано при съобразяване на данните за пациента относно възраст, пол, професия, степен на хипертонията, наличие или липса на увреждане на таргетните органи, наличие на рискови фактори за АХ и ИБС, съпътстващи заболявания, оценка на цялостния риск за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.

Допреди няколко години като първоетапни антихипертензивни средства се препоръчваха само тиазидните диуретици и бета-блокерите поради това, че при големи клинични проучвания беше доказано, че те намаляват смъртността и удължават преживяемостта при хипертонично болни с лека, умерена и тежка АХ и намаляват риска от мозъчен инсулт и хронична ЗСН. Клинични проучвания от последните години показаха, че тиазидните диуретици, бета-блокерите, АСЕ-инхибиторите и Са-антагонисти намаляват смъртността и удължават преживяемостта при хипертонично болни с лека, умерена и тежка АХ и намаляват риска от мозъчен инсулт и хронична ЗСН и могат да бъдат използвани като начален медикамент за лечение на АХ.

При незадоволителен ефект от монотерапия при лека и умерена по степен АХ има три възможности:

  • да се повиши дозата на използвания медикамент при добра поносимост на същия;
  • да се замени използвания медикамент с друг от друга група;
  • да се включи към използвания медикамент хипотензивно средство от друг клас.

Подходящо е използването на комбинация от две лекарствени средства с различен по механизъм хипотензивен ефект в ниски дози, при което има потенциране на действието им, а дозозависимите странични явления са по-малко. Освен това фиксираните дози на два медикамента в една таблетка водят до подобряване на сътрудничеството на пациента поради улеснения прием. Подходящи комбинации за такъв вид терапия са кардиоселективен бета-блокер (Bisoprolol 2.5 mg) и диуретик (Нydrochlorothiazide 6.25 mg), както и ACE-инхибитор (Perindopril 2 mg) и диуретик (Indapamide 0.625 mg).

При удачно избран антихипертензивен медикамент с ниска или умерена доза обикновено се постига нормализиране на АН при лица с лека по степен АХ.

При умерена по степен АХ може да се наложи антихипертензивна терапия с два медикамента. Използват се комбинациите:

  • бета-блокер + диуретик;
  • АСЕ-инхибитор + диуретик;
  • Са-антагонист + диуретик;
  • бета-блокер + алфа-блокер и др.

При тежка по степен АХ обикновено лечението се провежда с три антихипертензивни медикамента. Подходящи са следните тройни комбинации:

  • диуретик + бета-блокер + Са-антагонист или АСЕ-инхибитор, или постсинаптичен алфа-блокер;
  • диуретик + АСЕ-инхибитор + Са-антагонист;
  • диуретик + алфа-блокер + бета-блокер и др.

Труднолечима хипертония. Рефрактерна на лечение АХ има, когато въпреки тройната комбинация от антихипертензивни медикаменти в адекватни дози не се постига контрол на АН. Причините могат да бъдат: недостатъчната доза на диуретика, комбиниране на два медикамента с еднакъв механизъм на действие, взаимодействие с други медикаменти (орални контрацептиви, НСПВС, кортикостероиди), увеличение на телесното тегло, продължаваща алкохолна консумация, прием на голямо количество готварска сол, нарастваща бъбречна недостатъчност.

Основните класове медикаменти, утвърдени за лечение на АХ, са:

  • диуретици;
  • бета-блокери;
  • АСЕ-инхибитори;
  • Са-антагонисти;
  • АТ1-рецепторни блокери;
  • блокери на алфа1-адренергичните рецептори;
  • централно действащи медикаменти;
  • хидралазин и други вазодилататори.

Тиазидни и свързани с тях диуретици: Нydrochlorothiazide, Bendroflumethiazid, Chlorthalidon, Metolazon, Ludapamid, Indapamid в ниски дневни дози (еквивалентни на дневна доза от 25 mg Нydrochlorothiazide). Тиазидните диуретици понижават АН чрез намаление на плазмения обем и посредством периферна вазодилатация. Използването на по-високи дози тиазидни диуретици може да доведе до нежелани странични явления: хипокалиемия, хипомагнезиемия, хиперкалциемия, хиперурикемия, увеличение на инсулиновата резистентност, повишение на серумните липиди, екзантем. Тиазидните диуретици са противопоказани при бъбречна недостатъчност. Като антихипертензивни средства могат да бъдат използвани и медикаменти от групата на бримковите диуретици. Калийсъхраняващите диуретици се използват като антихипертензивни средства при специални индикации.

Нydrochlorothiazide – 12.5 – 25 mg дневно

Chlorthalidon – 12.5 – 25 mg дневно

Indapamid SR – 1.5 mg дневно

Бета-адренергичните блокери са утвърдени първоетапни антихипертензивни медикаменти и са особено полезни при болни с АХ с хиперкинетичен тип на циркулация и при лица с АХ и придружаваща ИБС. За лечение на АХ се използват:

  • селективни бета1-блокери: Acebutolol, Atenolol, Betaxosol, Metoprolol, Nebivolol;
  • неселективни бета-блокери: Alprenolol, Pindolol, Propranolol, Sotalol, Timolol;
  • бета-блокери с допълнителни свойства: Carvedilol, Labetalol, Celiprolol.

Бета-адренергичните блокери понижават АН посредством намаление на сърдечния дебит, периферна вазодилатация, която се изявява при по-дълготрайно приложение, инхибиране на освобождаването на ренин, намалено освобождаване на норадреналин и чрез централни ефекти.

Бета-блокерите имат много добър хипотензивен ефект, намаляват болестността и смъртността, лесно се комбинират с други хипотензивни медикаменти и са с ниска цена.

Бета-блокерите са противопоказани при обструктивни белодробни заболявания и при АV-блок II и III степен. При лечение с бета-блокери трябва да се следи за поява на странични ефекти като: брадикардия, гастроинтестинална дисфункция, нарушения в съня, кошмарни сънища, депресия, периферен съдов спазъм, бронхоспазъм, намален глюкозен толеранс поради неблагоприятен ефект върху инсулиновата чувствителност, увеличение на серумните липиди.

Табл. 5. Препоръчвани начални и поддържащи дози на бета-блокерите при АХ
Бета-блокер Начална доза Поддържаща доза (mg) Брой приеми дневно
Propranolol 20 20 – 100 3
Propranolol LA 40 40 – 400 1
Timolol 10 60 2
Nadolol 10 10 – 120 1
Metoprolol tartarate 25 25 – 100 3
Metoprolol succinate CR 25 25 – 200 1
Atenolol 25 25 – 150 1 – 2
Pindolol 5 5 – 20 2
Acebutolol 200 100 – 400 1
Labetalol 100 75 – 300 1 – 2
Betaxolol 10 10 – 20 1
Bisoprolol 2.5 2.5 – 20 1
Bucindolol 25 25 – 100 2
Carvedilol 6.25 6.25 – 25 2

АСЕ-инхибиторите са утвърдени и ефективни лекарствени средства за лечение на АХ. Те намаляват болестността и смъртността при болни с хипертония и тези техни благоприятни ефекти са сравними с ефекта на диуретиците и бета-блокерите. АСЕ-инхибиторите са подходящи за лечение на АХ и придружаващи заболявания: ЗСН, ЗД, ИБС с прекаран инфаркт на миокарда.

Използваните АСЕ-инхибитори в клиничната практика са представени в табл. 6.

Табл. 6. Препоръчвани начални и поддържащи дози на АСЕ-инхибиторите при АХ
ACE-инхибитор Начална доза (mg) Поддържаща доза (mg) Брой приеми дневно
Captopril 12.5 12.5 – 50 3
Enalapril 2.5 2.5 – 20 2
Lisinopril 20 20 – 40 1
Quinapril 10 10 – 80 1 – 2
Ramipril 2.5 2.5 – 20 1 – 2
Perindopril 2 2 – 8 1 – 2
Trandolapril 1 1 – 8 1 – 2
Cilazapril 0.5 0.5 – 2.5 1
Fosinopril 10 10 – 40 1
Moexipril 7.5 7.5 – 30 1 – 2

АСЕ-инхибиторите се толерират добре. Като странични нежелани ефекти трябва да се имат предвид: кашлица при 10 до 15% от случаите, екзантем, ангиоедем. Животозастрашаващият ангиоедем е рядко срещан. Абсолютно противопоказани са при бременност.

Калциеви антагонисти – тук принадлежат различни по химическа структура вещества с общ механизъм на хипотензивния им ефект. Те блокират волтажномедиираното навлизане на калций през клетъчните мембрани на гладкомускулните клетки на съдовете и на сърдечните миоцити. Хипотензивният ефект на Са-антагонисти се дължи на намаление на ПСС и на известен натриуретичен ефект.

Към Са-антагонисти се отнасят две групи медикаменти: недихидропиридини – Verapamil, и дихидропиридини – Nifedipin, Nisoldipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Lacidipin.

Страничните ефекти на Са-антагонисти включват: флъш, отоци по долните крайници, увеличение на СЧ (дихидропиридини), констипация (Verapamil). Нежеланите странични ефекти обикновено отзвучават след прекратяване на приема им. Verapamil и Diltiazem са противопоказани при синдром на болния синусов възел, АV-блок II – III ст., предсърдно мъждене при синдром на Wolff – Parkinson – White, некомпенсирана СН.

Са-антагонисти се използват широко за лечение на АХ, при което се отдава предпочитание на медикаментите с бавно освобождаване на активната субстанция и с 24-часов хипотензивен ефект при еднократен или двукратен прием.

Предимства на Са-антагонисти:

  • ефективни антихипертензивни средства;
  • намаляват сърдечно-съдовата болестност и смъртност – особено при хипертоници в напреднала възраст;
  • липидонеутрални;
  • не влияят върху инсулиновата чувствителност;
  • имат благоприятен ефект върху структурните промени на ССС;
  • имат специфичен механизъм на действие.

Ангиотензин II тип 1 рецепторните блокери (АТ1-блокерите) имат добър хипотензивен ефект и са с много добра поносимост. Действието им се основава на селективно инхибиране на АТII на нивото на рецепторите му, вследствие на което се понижава ПСС.

Нежелан страничен ефект – замайване; контраиндикация за употреба – бременност.

Предимства на АТ1-блокерите:

  • добър хипотензивен ефект;
  • липидонеутралност;
  • не повлияват инсулиновата чувствителност;
  • имат благоприятно въздействие върху структурните промени в ССС;
  • притежават специфичен механизъм на действие.

Хидралазин и други вазодилататори. Hydralazine и Dihydralazine са директни артериоларни вазодилататори, които намаляват АН чрез понижение на ПСС. Тези медикаменти имат неприятни странични ефекти – задръжка на течности, тахикардия, поява на лупусен синдром. Противопоказани са при системен лупус еритематодес, при ИБС и при налична СН. След навлизане в клиничната практика на АСЕ-инхибиторите, Са-антагонисти, алфа1-адренергичните и АТ1-рецепторните блокери използването на Hydralazine и Dihydralazine е ограничено и като най-съществено показание за приложението им остава лечение на АХ при бременни, включително с прееклампсия и еклампсия.

Централно действащи хипотензивни медикаменти. Понастоящем централно действащите антихипертензивни средства като Reserpin и Methyldopa се използват много рядко поради сериозните нежелани странични ефекти. Clonidine е агонист на централните алфа2-адренергични рецептори и на имидазолиновите рецептори, вследствие на което инхибира симпатикусовия ефект върху артериолите и води до вазодилатация и понижение на ПСС. При рязко спиране на лечението с Clonidin се наблюдава rebound с повишение на СЧ и на АН.

Moxonidin и Rilmenidin са селективни имидазолинови агонисти. При тях не се наблюдава rebound при рязкото им изключване. Централно действащите медикаменти понижават АН посредством намаление на ПСС. Странични ефекти на разглежданата група хипотензивни средства: седация, депресия, наличие на rebound феномен за Clonidin. Като противопоказание за лечение с централно действащи хипотензивни медикаменти се посочва синдромът на болния синусов възел.

Clonidin табл. 0.15 mg – до дневна доза 3 х 0.3 mg на 3 приема.

Alpha-methyldopa табл. 250 mg – до дневна доза 1500 mg на 3 приема.

Moxonidine табл. 0.2 mg, 0.3 mg и 0.4 mg – започва се с 0.2 mg сутрин и постепенно, през две седмици, дозата се увеличава; обичайната поддържаща доза е 0.4 mg дневно като еднократно приложение сутрин или на два приема – сутрин и вечер.

Rilmenidine табл. 1 mg – препоръчваната доза е 1 табл. дневно, приемана еднократно сутрин; ако след едноседмично лечение АН не се контролира адекватно, дозата може да се увеличи до 2 табл. дневно; значим антихипертензивен ефект се поддържа до 24 часа след приема на дневна доза от 1 mg; при необходимост от прекъсване на лечението дозировката трябва да бъде намалявана постепенно.

Табл. 7. Метаболитни аспекти на антихипертензивната терапия
Метаболитни показатели Бета-блокери Диуретици Алфа1-блокери ACE-инхи-битори Ca-анта-гонисти AT1-блокери
+ = увеличение; - = намаление; 0 = без ефект или без клинично значение
Инсулин на гладно + + 0 0 0 0
Кръвна захар на гладно (+) + - (-) 0 0
Инсулинова чувствителност - - + + 0 0
Общ холестерол (+) + - 0 0 0
HDL - 0 + 0 0 0
LDL + + - 0 0 0
Триглицериди + + - 0 0 0
Автор: 
проф. д-р А. Еленкова, д.м.

Международна класификация на болестите - 10 ревизия (МКБ-10)

Коментари