Артериална хипертония (АХ)

Патогенеза на ХБ

Патогенезата на есенциалната хипертония не е напълно изяснена. Проучени са промените в отделните звена и системи, които участват в регулацията на АН.

При физиологични условия АН е променлива величина, която най-общо се определя от големините и съотношението на МСО и на ПСС. Тези два основни хемодинамични показателя търпят промени в зависимост от редица въздействия на ЦНС и вегетативната нервна система (ВНС), неврохормонални и хуморални пресорни и депресорни фактори, водно-електролитен обмен и др. При есенциалната хипертония регулацията на АН се осъществява от същите пресорни и депресорни фактори и системи, както и при физиологични условия, но протича на друго ниво, различно от физиологичното.

Много клиницисти споделят възгледа за мозаечност на патогенезата на ХБ, според който при отделните индивиди различни фактори с различна степен на участие могат да обусловят появата и стабилизирането на хипертонията.

Роля на нервната система. Известно е, че определени структури на мозъчната кора, хипоталамуса, средния и продълговатия мозък и ВНС имат отношение към регулацията на АН. Невроемоционалното пренапрежение и повтарящият се психичен стрес могат да доведат до невроза на съдодвигателните центрове с временно или трайно повишение на артериоларния тонус и на АН.

По-късно в патогенетичната верига се включват бъбречни, ендокринни и други пресорни механизми, които при отслабване или изчерпване на ефекта на депресорните неврохормонални фактори водят до стабилизиране на АХ. Повтарящите се продължителни епизоди на контракция на гладката мускулатура на артериолите води до структурни промени в същите с трайно повишение на ПСС и до стабилна хипертония.

Повечето изследователи считат, че нервнопсихическото пренапрежение не може да бъде самостоятелен и основен фактор в патогенезата на есенциалната хипертония. При лица с АХ невроемоционалното пренапрежение съдейства за по-значимо повишение на АН и за поява на хипертонични кризи, а също така увеличава риска за поява на усложнения.

В началните стадии на ХБ има клинични и експериментални данни за повишена симпатикусова активност. Това се отнася в по-голяма степен за млади болни с неголяма давност на заболяването. Увеличената активност на алфа-рецепторите води до вазоконстрикция на артериолите и повишение на ПСС, а стимулацията на бета-рецепторите – до повишение на СЧ и на миокардния контрактилитет. Тези промени в сърдечния дебит и ПСС обуславят повишението на АН.

При болни с ХБ са установявани по-високи нива на плазмения норадреналин, повишена чувствителност на съдовите стени спрямо катехоламините, по-бърз локален и общ метаболизъм на норадреналина и по-усилено изразходване.

Барорецепторите в каротидния синус и дъгата на аортата участват в бързата регулация на АН чрез промени в СЧ, УО и ПСС.

В началния стадий на есенциалната хипертония има „пренастройка“ на барорецепторната функция. В късния стадий на ХБ увреждането на барорецепторната функция се дължи на нарушена растяжимост на аортната стена и на каротидните артерии, на структурни промени в самите барорецептори и намаление на броя им. Тези промени водят до по-значителни нарушения в регулацията на АН и до по-високостепенна хипертония.

При ХБ има нарушения в трансмембранните транспортни механизми на електролитите с намалена активност на Na/K-ия и активиране на Nа/Li-ия транспорт. Това води до усилено навлизане и повишена концентрация на Na+ в гладкомускулните клетки, в миоцитите, еритроцитите и левкоцитите. Повишението на вътреклетъчния Na+ води до увеличено съдържание на свободен Ca++ и до повишение на клетъчния тонус – промяна, която е в основата на функционалната вазоконстрикция.

Счита се, че нарушенията в трансмембранния електролитен транспорт при ХБ са генетично обусловени. Само при солево чувствителните индивиди увеличеният натриев внос с храната води до повишение на АН. Солево чувствителни са 30 до 40% от болните с АХ.

Бъбречният фактор има ключова роля в регулацията на АН както при физиологични, така и при патофизиологични условия. Бъбрекът участва в регулацията на целуларния и екстрацелуларния течен обем. Осъществява електролитния баланс, отделя вазоконстрикторни и депресорни субстанции и хормони. При болни с ХБ още в ранния стадий на заболяването са установявани нарушения на вътребъбречната хемодинамика с увеличение на съдовото съпротивление. Настъпва задебеляване на аферентните гломерулни артериоли с поява на исхемия и увеличение на плазмения ренин.

Ренинангиотензиновата система съществува под две форми – циркулираща, при която ренинът се секретира от клетките на юкстагломеруларния апарат, и локална – при която неголеми количества ренин се синтезират в артериалните стени, мозъчния ствол, хипоталамуса, хипофизата и др. Счита се, че циркулиращата форма участва в бързата регулация на АН, а локалната има отношение към по-бавната регулация на АН и към структурните промени в сърдечно-съдовата система (ССС) – хипертрофия на гладката мускулатура на съдовете и на миокарда.

Плазмената ренинова активност (ПРА) се контролира от интраренални барорецептори, от активността на macula densa, от обратната връзка с ангиотензин II (АТII), от автономната нервна система и от други хуморални фактори. АСЕ в мембраните на ендотелните клетки не само осъществява превръщането на ангиотензин I (АТI) в АТII, но се включва и в депресорната система каликреин – кинин – простациклини, като метаболизира брадикинина до неактивна форма.

АТII има мощен вазоконстрикторен ефект, който се осъществява чрез директно въздействие върху гладката мускулатура на артериолите посредством рецептори, разположени върху клетъчните мембрани.

Индиректният вазопресорен ефект на АТII се реализира чрез симпатикусово активиране. АТII има ефект и върху главния мозък, като по този начин се създава единство на неврогенните и хуморалните фактори за регулиране на АН. АТII и по-слабо активният му метаболит ангиотензин III (АТIII) участват в регулацията на АН чрез гломерулна и системна артериоларна вазоконстрикция, чрез Na+-задръжка с повлияване на обмяната на Na+ и H+ на ниво проксимален тубул и чрез активиране на алдостероновия синтез в кората на надбъбрека. Алдостеронът увеличава Na+-реабсорбция в дисталните бъбречни тубули.

ПРА може да бъде повишена при млади болни с начален стадий на есенциална хипертония, при тежка акцелерирана хипертония и при реновазална хипертония.

При есенциална хипертония 20 – 30% от болните имат ниска ПРА и стойностите на плазмения ренин не нарастват при изправено положение на тялото и при понижение на плазмения Na+. Високи стойности за плазмения ренин имат 10 – 15% от лицата с есенциална хипертония. Хиперрениновите хипертонии протичат с подчертана вазоконстрикция, с понижен Na+, намален плазмен обем, понижени сърдечен дебит и тъканна перфузия и с по-чести и по-тежки усложнения. Нискорениновата ХБ е по-честа при лица с напреднала възраст, протича по-леко и с по-редки усложнения. Останалите 55 – 70% от болните с ХБ имат нормални стойности за плазмения ренин и не се отличават с еднотипност на хемодинамичните промени.

При ХБ има дисфункция на съдовия ендотел с функционални и морфологични промени, които имат отношение към съдовата релаксация, констрикция, адхезия на тромбоцитите и към растежните процеси.

Установено е намалено освобождаване на ендотелни релаксиращи фактори, които се идентифицират с NO, и повишено освобождаване на ендотелни контрахиращи фактори. Ендотелният контрахиращ фактор е ендогенен пептид с изключително мощен вазоконстрикторен ефект, чието действие се осъществява чрез мобилизация на вътреклетъчния калций.

При лицата със ЗД и затлъстяване много често има и АХ. Връзката между тези три генетично обусловени заболявания е инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията.

Последната може да бъде патогенетичен фактор на АХ при част от хипертониците по пътя на повишена тубулна реабсорбция на Na+ в бъбрека, чрез увеличение на трансмембранния йонен транспорт с нарастване на вътреклетъчното съдържание на Na+ и Ca++ и посредством активизиране на симпатикусовата нервна система с повишение на плазмените катехоламини и промяна на съдовия вазоконстрикторен отговор спрямо епинефрин и серотонин.

Промени в други вазоактивни фактори. Простациклините – деривати на арахидоновата киселина, които се синтезират в съдовия ендотел и в гладкомускулните клетки, са вазодилататори, имат натриуретичен, антиагрегатен и метаболитен ефект. Кинините (брадикинин и аналозите му) – олигопептиди с вазодилатативни качества, предизвикват реноваскуларна дилатация и натриуреза. Простациклините и кинините формират вазодепресорна система, която антагонизира ефектите на системата ренин – ангиотензин. При болни с ХБ са установени случаи с дефицит на простациклини и на кинини. Няма пълна яснота относно ролята на тази вазодепресорна система в патогенезата на ХБ.

Предсърдният натриуретичен хормон – пептид, образуващ се в миокардните клетки на предсърдията, има силен диуретичен и натриуретичен ефект и е с изразено релаксиращо действие върху съдовата гладка мускулатура. Предсърдният натриуретичен хормон има потискащ ефект върху рениновата плазмена активност и върху алдостероновата секреция. Според някои проучвания при есенциалната хипертония има дефицит на този фактор. Засега ролята му в патогенезата на есенциалната хипертония не може да се счита напълно изяснена. Същото се отнася и за новооткрития мозъчен натриуретичен фактор.