Пролактином

Пролактиномите са най-честите хормон-продуциращи тумори на хипофизата.

Патофизиология

Туморната формация е резултат на неопластична трансформация на пролактин – секретиращи клетки от предния дял на хипофизата. При физиологични условия, секрецията на пролактин от аденохипофизата е резултат от баланса между Пролактин-освобождаващи(стимулиращи) фактори и Пролактин-инхибиращи фактори, отделящи се от хипоталамуса. Основен фактор, инхибиращ секрецията на пролактин, е допамина. Тиреотропин-освобождаващият хормон (TRH), както и серотонинът, са предполагаеми стимулиращи фактори за синтезата и екскрецията на пролактина. Деликатният баланс между тези субстанции, поддържа нивото на пролактина във физиологични граници.

Честота

Точната честота на пролактиномите в популацията не е известна. Те заемат около 25%-30% от аденомите на хипофизата. Срещат се и Соматотропин-продуциращи тумори, които секретират едновременно и пролактин. Микропролактиномите са много по-чести от макропролактиномите. По отношение на разпределението по пол, при 60% от мъжете преобладават макроаденомите, докато при 90% от жените – микроаденомите. Това се обяснява с по-късното диагностициране на заболяването при мъжете, изявяващо се с хипогонадизъм. Докато при жените се открива по-рано във връзка най-често с аменорея.

В зависимост от размера, те се класифицират като: микропролактином – с диаметър под 10мм. и макропролактином – с размер над 10 мм.

Клинична картина

При пролактинома се наблюдават две групи симптоми:

1. Дължащи се на ексцесивната секреция на пролактин

2. Дължащи се на обемът, който заема туморът

Клиничната изява на пролактинома зависи от продължителността на повишената секреция на пролактин, степента на хиперпролактинемия, полът и възрастта на пациента.

• При жени в репродуктивна възраст може да се прояви с менструални нарушения и/или инфертилитет. Най-честите менструални нарушения при тези жени са олигоменорея и аменорея. По-рядко, ако пролактиномът възникне в по-млада възраст, може да се наблюдава късно менархе.
• Галакторея може да се наблюдава спонтанно или провокирано (при изцеждане от мамилата). Галакторея се открива при 30 до 80% от жените.
• Други белези, дължащи се на ниски нива на естрогени, са вагинална сухота, болки при полов акт, намаление на костната плътност (остеопения и остеопороза).
• Мъже с пролактином имат един или повече белези на хипогонадизъм, които включват намалено либидо, еректилна дисфункция, безплодие. Гинекомастията е необичайна при тези мъже. Галактореята е много по-рядка при мъжете в сравнение с жените.
• Ако пролактиномът се развие преди пубертета, хиперпролактинемията може да доведе до женска конструкция и малки тестиси.
• Ако пролактиномът нарасне достатъчно, че да притисне околните нормални хормон-продуциращи клетки, може да се стигне до дефицит на един или повече хормони (TSH,GH,ACTH и други).

Симптоми, дължащи се на обем-заемащия процес:

• По-големите тумори често се съпровождат с главоболие, дължащо се на притискане и разтягане на чувствителните на болка структури около хипофизата.
• Навлизането в околните структури може да предизвика зрителни нарушения. Те варират от битемпорална хемианопсия (от притискането на оптичната хиазма) до пълна загуба на зрение и офталмоплегия (от засягане на очедвигателните нерви).
• Постменопаузалните жени и по-възрастните мъже могат да се представят само със симптомите на обем-заемащ процес.

Диференциална диагноза

В диференциално диагностичен план се обсъждат: хипотиреоидизъм, други микро и макроаденоми на хипофизата, синдром на Щайн-Левентал (овариална поликистоза). Тук влизат и всички други заболявания, които могат да доведат до първична и вторична аменорея при жени, и хипогонадизъм при мъже.

Други причини за хиперпролактинемия

• Лекарства – халоперидол, метоклопрамид, метилдопа, верапамил, трициклични антидепресанти, резерпин и др.
• Хипофизарни и хопоталамични причини – GH – секретиращ аденом, синдром на празната села, менингеом, краниофарингеом, дисгермином, възпаление на хипофизата (лимфоцитарен хипофизит).
• Бременност;
• Лезии на гръбначния стълб;
• Стимулация на кърменето;
• Цироза;
• Надбъбречна недостатъчност;

Диагностика - Лабораторни изследвания

1. Изследване нивото на пролактина, повече от еднократно, особено при дискретно повишени нива. В норма нивото на пролактина не надвишава 511 μU/l. Изследването не трябва да се предшества от изследване за галакторея, тъй като това стимулира по рефлекторен път освобождаване на пролактин.

2. Тест за бременност, особено при жени в репродуктивна възраст, оплакващи се от аменорея.

3. Изследване нивото на TSH, тъй като той е един от стимулиращите фактори за пролактин.

4. Други лабораторни изследвания – полови хормони, базално и стимулирано ниво на кортизол.

Диагностика - Изобразителни методи

1. Ядреномагнитен резонанс (контрастиране с гадолиний) на sella turcica;

2. Компютърна томография;

Диагностика – Други методи

1. Зрителна периметрия - за обективизиране на зрителното засягане

Лечение

Лечението е основно в две направления - медикаментозно и оперативно.

Медикаментозно лечение

Медикамент на избор е Бромокриптинът. Той е допаминов – агонист и като такъв потиска сентезата и секрецията на пролактин. Също така потиска и нивото на делене на клетките на пролактинома. Обикновено бромокриптинът се назначава в начална доза от 1.25 мг., вечер с храната, и постепенно дозата се повишава до 2.5 мг. след 1 – 2 седмици, при добър толеранс. Най-честите нежелани лекарствени реакции са – гадене, назална обструкция, замаяност, която се дължи на ортостатична хипотония. Други реакции са периферен вазоспазъм, екзацербация или замъгляване клиничната картина на налични психози и депресии. В резултат на лечението, нормализиране на нивата на пролактина настъпва при 85 – 90% при пациентите с пролактином.

Хирургично лечение

Транссфеноидалната хипофизарна аденомектомия е предпочитан оперативен подход при пациенти с микропролактином и при повечето с макропролактином. Транскраниален достъп се избира само при много големи формации, с разпространение извън границите на хипофизата. Той се свързва с по-голям риск от усложнения и по-висок процент на смъртност. При пациенти с микропролактином, нормализиране на пролактиновите нива настъпва при около 70-75% след оперативно лечение. При макропролактиноми, този процент е по-нисък – около 30%.

Индикации за оперативно лечение

• Жени с микроаденом, които искат да забременеят и нетолерират лечение с бромокриптин.
• Пациенти, които не желаят да приемат бромокриптин или други медикаменти;
• Пациенти, които не отговарят на лечение с бромокриптин или такива, при които се наблюдава рецидив на симптомите, след първоначалното им повлияване от консервативно лечение.
• Пациенти с изразени симптоми, дължащи се на компресия на интракраниални структури от тумора.

Прогноза

При пациентите с микроаденом, прогнозата е благоприятна. При 95% от тях, формацията не нараства за период от 5-6 години. При пациенти с макроаденом, прогнозата е по-лоша. Наблюдава се тенденция към нарастване и се изисква агресивно лечение и продължително мониториране.