Обтурационен иктер

Под понятието “обтурационен иктер” се разбира синдром или болестно състояние, при което водеща роля има запушването на жлъчните канали извън черния дроб.

Етиология на обтурационния иктер

1. Жлъчнокаменна болест

• Иктерично-обтурационен синдром се развива най-често при попадане на камък в холедоха – холедохолитиаза. Иктер се наблюдава в по-голям процент при множествена холедохолитиаза. При 94% от болните иктерът е съпроводен от дилатация на холедоха и в 22% - от увреждане на папилата. 
• Конкременти в ампуларната част. Фиксират се при 8% от пациентите – с трайно инклавиране и прогресиращ иктер или нестабилно, в следствие на временен спазъм и възможно обратно връщане (вентилен механизъм). Инклавираният конкремент може да причини едновременно остър панкреатит (билиопанкреатит). 
• Холангиолитиаза (интрахепатална литиаза) – по-често представлява елемент на панлитиаза на жлъчната система.
• Остър холецистит – може да се наблюдава едновременно обтурация на жлъчните пътища. Причините за иктер обаче по-често са комплексни – механично запушване, съпътстващ холангит, токсично увреждане на хепатоцитите. 
• Синдром на Mirrizi – честотата му е 0,05% от всички оперирани, но само сред болните с ЖКБ достига 3,5%. Той се счита за казуистична рядкост. Има за основен симптом механичният иктер, вследствие обтурация на ductus hepaticus communis от външния натиск на голям камък, инклавиран в ductus cysticus или в шийно-инфундибулумната част на жлъчния мехур. Определят се две клинични форми: остра – външна компресия и възпаление и хронична – възпалителна стриктура или холецистохоледохова фистула.
• Билиобилиарни и билиодигестивни фистули – при първият тип, обтурационно-иктеричният синдром се среща често (60-80%), докато при втория се наблюдава рядко.

      2.   Стенози на papilla Vateri

• Органично заболяване с доброкачествен характер, стенозиращо папилата и нарушаващо изтичането на жлъчка и панкреатичен сок към дуоденума. Първичните форми са рядкост. Преобладават вторичните, като в 50-64% се съчетават с хоредохолитиаза.

       3.   Билиопанкреатит

• Той се развива при съчетано действие на два основни фактора – жлъчна калкулоза и стеноза на папилата. Въпреки това може да се наблюдава и при липса на данни за калкулоза. Често панкреатит е единствен и пръв сигнал за латентно протичаща ЖКБ. В резултат на препятствие в областта на сфинктера на Одди настъпва билиарен рефлукс към панкреасните канали, съчетан с повишено налягане. Той може да протече остро и хронично. Развитието на псевдокиста в главата на панкреаса е сред редките причини за обтурационна жълтеница.

       4.  Холангит, холангиохепатит.

• Холагитът представлява едно от най-тежките усложнения на жлъчната стаза. Основен източник на инфекцията е жлъчният мехур. Проникването на бактериалната флора става или директно през d.cysticus, или лимфогенно – през ложето на мехурапри запушен канал. Наличието на микроорганими в жлъчката все още не означава холангит. За клиничната му изява, задължително условие е обтурацията на холедоха.Типични за клиниката са: Триадата на Шарко – фебрилитет с разтрисане, болка и иктер; и петнанадата на Рейнолдс – болка, иктер, разтрисане, депресия, умствена слобост. При пациенти с хроничен склерозиращ холангит, иктерът е траен и прогресиращ.

       5.   Вродени аномалии на жлъчните пътища.

• Атрезията на жлъчните канали е свързана с алармиращо пргресиращ иктер. Кистичните аномалии при деца и възрестни водят до съчетание на жълтеницата с холангитни прояви.

       6.   Паразити.

• Основно място се пада на чернодробната ехинококоза. Механизмите за предизвикване на иктера са три:

         - Директна перфорация на кистата в жлъчен съд от среден или голям калибър, чийто лумен се изпълва с хидатидни мембрани, дъщерни мехури, детрит, като изразена жълтеница има при 1/3 от случаите.

         - Притискане на магистрални жлъчни пътища от хилусно разположена и нарастваща киста.

         - Токсичен (хидатиден) хепатит – вторична увреда на чернодробния паренхим.

       7.  Травма

• иктер се наблюдава след остра или тъпа коремна травма, във връзка с хемобилия и билемия. В последствие се дължи на сраствания по жлъчните пътища или около тях. 

       8.  Остър холецистит

• Появата на иктер е свързана с ангажиране на хепатохоледоха от възпалителен процес, който в хроничната фаза може да завърши с реализиране на билиодигестивна или билиобилиарна фистула. Жълтеница може да настъпи и в следствие септична интоксикация или при съпътстваща холедохолитиаза.

        9. Следоперативен иктер:

• Ятрогенна лезия на жлъчните пътища; при формиране на стриктура в зоната на лезията или съшиването й.
• Персистиращи заболявания след холецистектомия и такива, възникнали след интервал от операцията – холедохолитиаза, стенозиращ одит, холангит, билиопанкреатит, стеноза на билиодигестивна анастомоза. 

      10.  Доброкачествени тумори на жлъчната система, панкреаса, черния дроб.

      11.  Злокачествени тумори.

• Рак на главата на панкреаса. Иктер се появява при инфилтрация на дисталната част на холедоха и зависи анатомичните особености. Иктерът е прогресиращ, с трайно покачващи се стойности на билирубина.
• Рак на жлъчните пътища. Иктерът нараства бързо. При ¼ от пациентите, може да бъде интермитиращ поради непълна обтурация.
• Рак на жлъчния мехур. Развитието на жълтеница е сигнал за напреднал процес, инфилтриращ прилежащата част на холедоха.
• Рак на папила Фатери – иктерът се открива при 85-98% от пациентите, като често има интермитиращ характер, наподобяващ вентилния механизъм.

Патоморфология 

• Черен дроб – плътен, гладък, леко увеличен; с по-тъмен цвят с тъмнозелен отенък.
• Дилатиране на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища;
• Белези на жлъчна стаза;
• В по-тежките случаи - некроза на хепатицити;
• възпаление

Клинична картина 

             Свързани със стазата на жлъчката: 

• Иктер – с варираща интезивност от субиктер до меласиктер;
• Тъмна урина – поради повишено излъчване на билирубин;
• Сърбеж – може да предшества появата на иктер, особено при малигнени заболявания;

             Свързани с нарушен или липсващ транзит на жлъчка в чревния тракт: 

• Ахолични изпражнения; диария; стеаторея;
• Малабсорбция и авитаминози (на мастноразтворими витамини);
• Отслабване на тегло – при малигнени заболявания предшества появата на иктер.

             Абдоминални симптоми: 

• Болка – тя е важен диференциално диагностичен белег между жълтеница при усложнена ЖКБ и при онкологично заболяване. Тя предшества иктера, под формата на болкова криза или болка с по-ниска интензивност, при извънмехурните усложнени форми на ЖКБ. При рак на главата на панкреаса, рак на жлъчните пътища, включително на папилата, по правило се наблюдава безболков иктер.
• Хепатомегалия – може да бъде последица на холестаза, на хепатит или на обемен процес в черния дроб (ехинокок, киста, абсцес, тумор, метастази);
• Симптом на Courvoisier – типичен за обтурационен иктер, обусловен от главата на панкреаса. Палпира се увеличен, напрегнат, неболезнен или леко чувствителен жлъчен мехур, с гладки стени.
• Палпируема формация - относително рядка находка, свързана преди всичко със злокачествена патология;

            Симптоми, характерни за някои болестни единици 

• Анемия при рак на папила Фатери, алергии при ехинокок на черния дроб.

Диагноза

             Биохимична констелация

• Серумен билирубин (норма – 3,4 – 21,0 μmol/l);
• Директен билирубин (норма – 0,8 – 8,5 μmol/l);
• При прехепаталната жълтеница е налице силно повишаване на индиректния билирубин. При хепаталната – няма значимо различие между двете фракции. Постхепаталната жълтеница се представя с високи стойности на директния билирубин, успоредно с още по-високите за общия билирубин. Тъй като транспортът на билирубин към червата е минимален или напълно прекъснат, изпражненията са обезцветени, с цвят на хума – ахолични.
• Пигменти в урината – прекъснатият приток на билирубин към червата води до намалено образуване и екскреция на уробилиноген. Ето защо той е намален или липсва в урината, докато билирубинът е увеличен. На него се дължи тъмният цвят на урината и наличието на жълта пяна при болните с иктерично-обтурационен синдром.

             Холестатични ензими:

• Повишаване на АФ (норма - до 280 U/l) – не е органоспецифична за черния дроб.При иктерично-обтурационния синдром се повишава като резултат на повишен клетъчен синтез. Повишава се при наличие на чернодробни метастази, както и при костни заболявания, но при последните няма иктер. 
• ГГТП (мъже: до 50 U/l ; жени: до 35 U/l) – ранен и чувствителен индикатор за чернодробно увреждане, включително при обтурационен иктер). 
• Левцин-аминопептидаза; 
• 5´-нуклеотидаза; 
• Аминотрансферази – АСАТ (до 35 U/l) и АЛАТ (до 40 U/l) Те са вътреклетъчни ензими, като органоспецифична е аланинаминотрансферазата. Повишаването им в серума говори за цитолиза. При обтурационен иктер  стойностите им не са повишени, или са леко повишени, което говори за дълготрайна холестаза с вторична увреда на хепатоцитите.

             Инструментални изследвания

• Ехография;
• Компютърна томография;
• Ядрено-магнитен резонанс;
• Лапароскопия (с биопсия);
• Сляпа чернодробна пункционна биопсия; 
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; 
• Перкутанна трансхепатална холангиография (ехография)

Лечение при обтурационно-иктеричния синдром 

• Ендоскопско лечение – намира широко приложение за постигане на трайна или временна декомпресия на билиарната хипертензия. 
• Трайна декомпресия:

1. Чрез папилотомия – при стенозиращ одит; 
2. Папилотомия + екстракция на конкремент/и от жлъчните пътища; 

• Временна декомпресия: 

1. Чрез фиксиране на ендопротеза транспапиларно - при високостепенен малигнен иктер при резектабилен тумор, с цел да се подобри състоянието на болния и операцията да се извърши при по-благоприятен статус.
2. Ендопротезирането е и единствена лечебна мярка при иноперабилни болни. 
3. Поставяне на перкутанен трансхепатален дренаж. 

• Хирургично лечение 

1. Холедохотомия с отстраняване на препядствието;
2. Резекция на части от холедоха;
3. Осигуряване на свободен транзит на жлъчка чрез: дрен; билиодигестивна анастомоза; папилотомия/папилопластика, или чрез радикална операция при онкологично болни.