Хипопитуитаризъм

Хипопитуитаризмът е клиничен синдром, който представлява дефицит на хормоните на хипофизата. Той може да се дължи на нарушения, включващи хипофизата, хипоталамуса или околните структури.

С понятието панхипопитуитаризъм се описва състояние на дефицит на всички хипофизарни хормони. В действителност, обикновено се засяга синтезата само на един или няколко хормона, което води до парциален хипопитуитаризъм. Хипофизарните хормони, чиито дефицит има клинично значение са:

• Адренокортикотропен хормон (АКТХ);
• Фоликулостимулиращ хормон (ФСХ);
• Лутеинизиращ хормон (ЛХ);
• Растежен хормон (РХ);
• Пролактин;
• Тиреоид-стимулиращ хормон (ТСХ);
• Антидиуретичен хормон (АДХ);

Патофизиология

Когато продукцията на хипофизарни хормони е нарушена, секрецията на хормони от таргетните жлези е редуцирана, поради липса на трофични стимули. В норма, намалените нива на хормони от таргетните жлези, стимулират по механизма на обратната връзка, отделянето на трофични хормони от хипофизата. При състояние на хипопитуитаризъм обаче, отговорът на хипофизната жлеза липсва или е субнормален, или неадекватен. Това води до прогресираща вторична недостатъчност на таргетните жлези. Пациентите с хипопитуитаризъм имат ниски нива на таргетни хормони, в съчетание с ниски нива на съответните им трофични хормони. Понякога трофичните хормони могат да бъдат биологично неактивни.

Честота

Хипопитуитаризмът може да се срещне във всички възрасти. Среща се еднакво и при двата пола, въпреки че постродилната исхемична некроза на хипофизата (Синдром на Sheehan), увеличава честотата при жените.

Етиология

• Тумори – краниофарингеоми, хипофизарни аденоми; 
• Инфилтративни процеси – саркоидоза, хистиоцитоза Х, хемохроматоза; 
• Инфекции – туберкулоза, сифилис, менингит; 
• Исхемия – синдром на Sheehan, апоплексия; 
• Синдром на празната села; 
• Ятрогенни причини – лъчетерапия, оперативни интервенции, прекъсване на предшестваща продължителна терапия с глюкокортикостероиди; 
• Травма на хипофизата; 
• Вродени състояния – Синдром на Kallmann; 
• Автоимунни причини – лимфоцитарен хипофизит; 
• Транссфеноидална аденомектомия – проучване, обхващащо 435 пациента, на които е извършена интервенцията, показва че при 5.5% от тях се е развил хипопитуитаризъм. Състоянието е по-често при тумори по-големи от 20 мм.

Клинична картина

Клиничната картина варира в широки граници – от асимптоматично протичане до остър колапс, в зависимост от етиологията, скоростта, с която настъпва състоянието и хормоните, чиято синтеза е засегната.

В зависимост от засегнатите хормони, хипопитуитаризмът може да се прояви с клинична картина на: 

• АСТН – дефицит – Адренална инсуфициенция;
• TSH – дефицит – Хипотиреоидизъм; 
• Дефицит на гонадотропни хормони – Хипогонадизъм; 
• Дефицит на растежния хормон – при деца протича с невиреене и нисък ръст. Повечето възрастни са асимптоматични, но при някои може да има умора и слабост; 
• ADH – дефицит – полиурия и полидипсия.

Други придружаващи симптоми могат да се дължат на подлежащата причина за заболяването. Пациент с обем-заемащ процес може да се оплаква от главоболие и нарушение в зрителните полета. Пациент с големи лезии, обхващащи и хипоталамуса, може да има полидипсия и синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (SIADH).

Диференциална диагноза

• Хипонатриемия; 
• Хипотиреоидизъм;
• Синдром на Kallmann и идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм;
• Хипофизарни микро- и макроаденоми; 
• Полигландуларен автоимунен синдром тип I, II и III.

Диагноза

Лабораторни изследвания

Извършват се хормонални изследвания едновременно на хормоните на хипофизата и съответните им таргетни хормони, както следва:

• ACTH и cortrosyn – стимулационен тест; 
• ТSH и тироксин; 
• FSH, LH и естрадиол или тестостерон (според съответния пол); 
• Пролактин;
• Провокационен тест за растежен хормон.

Магнитен резонанс или компютърна томография на хипофизата

Други тестове – за да се установи подлежащата патология довела до състоянието.

Лечение

Лечението се състои в подходяща хормонална заместителна терапия и лечение на подлежащата причина. 

• Засягането на АСТН – адреналната ос изисква включване на кортикостероиди. Това е особено важно при внезапен колапс, дължащ се на хипофизарна апоплексия или остър кръвоизлив с хипофизарна недостатъчност. В тези случаи не трябва да се забавя прилагането на  животоспасяващото лечение с кортикостероиди до поставяне на диагнозата. 
• При вторичен хипотиреоидизъм се прилага заместителна терапия с тиреоидни хормони. 
• При дефицит на гонадотропини се прилагат полови хормони. При мъже, се прилага тестостерон. При жени – заместителна терапия с естроген с или без прогестерон. 
• Растежен хормон се прилага при деца. При възрастни се прилага само при симптоматични пациенти.

Хирургично лечение

То зависи от подлежащата причина и тежестта на хипопитуитаризма. При хипофизарна апоплексия, спешна оперативна декомпресия може да бъде животоспасяваща. Макроаденоми, които не отговарят на консервативно лечение, подлежат на хирургично отстраняване.