Хернии на предната коремна стена

Основни понятия

Hernia (hira-черво) – излизане в подкожието, през вроден или придобит патологичен дефект на мускулно-апоневротичния слой на коремни органи или части от тях, обвити с париетален перитонеум.

Eventratio – излизането в подкожието на коремни органи или части от тях, покрити с париетален перитонеум, след оперативни или травматични увреждания на коремната стена.

Prolapsus – излизането на непрокрити с париетален перитонеум коремни органи или части от тях, през преформирани или травматични отвърстия на коремната стена.

Основни елементи на хернията

• Херниален отвор (пръстен) – вродена или придобита цепка в сухожилно-мускулната част на коремната стена. Хернията носи името на анатомичното място, където е разположен херниалният отвор. Това са най-често анатомично слаби области – ингвинална, феморална, по бялата линия, пъпа и др.
• Херниален сак – образува се при пролабиране на париеталния перитонеум през херниалния отвор.Той се състои от шийка, тяло и дъно. Хроничното дразнене от коремното съдържимо води до отделяне на фибрин и образуване на сраствания.
• Херниално съдържимо – могат да се открият всички органи в коремната кухина, но най-често се откриват тънко черво и по-рядко colon transversum и sygma, omentum majus.

Класификация

Според етиологията

-Вродени

- Придобити 

Според локализацията

- Hernia inguinalis

- Hernia femoralis

- Hernia umbilicalis

- Hernia lineae albae

- Hernia cicatricialis

Според възможността за репониране

- Hernia reponibilis

- Hernia irreponibilis 

Според наличието на усложнения

- Неусложнени

- Hernia accreta (сраснала)

- Hernia incarcerata (заклещена)

Усложнения при херниите

1. Възпаление на херниалното съдържимо (inflamatio herniae) – рядко усложнение, носи белезите на перитонит. По-леките форми се предизвикват от удар върху хернията, неправилно репониране, неудобно и неправилно сложен бандаж и др. Тежките форми се дължат на възпалителен процес на херниалното съдържимо (апендикс и др.) и се представят клинично като ограничен перитонит. Лечението при леките форми е покой и антибиотици р.о., докато при тежките – спешна оперативна намеса. Пластичните операции се отлагат до отзвучаване на възпалението.
2. Застой на фекални маси в хернията (obstructio herniae) – дължи се на трудното придвижване на съдържимото на чревната гънка, която се намира в херниалния сак. Мускулатурата на червото хипертрофира, а в последствие се дилатира и оформя различна по степен функционална недостатъчност. Оформя се копростаза, клинично изявена с увредено общо състояние, дискомфорт и тежест в коремната област. По-късно се появяват коликообразни болки и неспирни повръщания. При липса на ефект от консервативното лечение – оперативна намеса.
3. Заклещване на хернията (incarceratio herniae) – среща се при всички видове хернии. То е най-честото и най-опасно усложнение. Мястото на заклещване е най-често херниалният отвор. Заклещването се изразява в силно пристягане на херниалното съдържимо от херниалното отвърстие, придружава се от смущение в кръвообращението на органите, които се намират в херниалния сак, в резултат на което настъпва трансудация увеличаваща обема на херниалното съдържимо. Отначало е затруднен венозният отток, а по-късно и артериалният приток. С течение на времето отделни участъци от органите в херниалния сак некротизират.

При инкарцерация се установява: 

• Болка – силна до нетърпима, започва внезапно, най-често се провокира от физическо усилие. Първоначално болката е локализирана в областта на хернията, а при авансирали случаи с некроза на чревната стена, перфорация и перитонит, става дифузна, в целия корем;
• Гадене и повръщане без облекчение; 
• Стоп на флатуленцията и дефекацията; 
• Подутината не изчезва в легнало положение, т.е. хернията става ирепонибилна.

Физикално изследване при болен с херния на предната коремна стена

Извършва се първо в право положение, а след това и в легнало. Изследващият трябва да се отговори на следните въпроси: 

• Локализация на хернията? 
• Размер на херниалния пръстен? 
• Наличие на херниално съдържимо в момента на прегледа, консистенция, еластичност, аускултаторно долавяне на перисталтика над хернията – кух коремен орган? 
• Репонибилност? В случаите на ирепонибилни хернии – дали това е резултат на акреция или инкарцерация?

Ингвинална (слабинна) херния

Анатомия на ингвиналния канал

Състои се от два отвора – външен и вътрешен, през които преминава funiculus spermaticus при мъжете и lig.teres uteri – при жените. 

• Предна стена – апоневроза на m.obliquus abdominis ext. 
• “Таван” – m.obliquus abdominis int. и m.transversus abdominis; 
• “Подът” – lig.inguinale, os pubis, lig lacunare, m.pectineus, tractus ileopubicus; 
• Задна стена – fascia transversalis, m.transversus abdominis.

Предразполагащи фактори

• изправен стоеж на човека; 
• необлитерирал proc.vaginalis peritonei; 
• отслабване на естествените защитни механизми; 
• хронично или остро повишаване на вътрекоремното налягане; 
• Ултраструктурни промени в колагена на fascia transversalis; 
• Генетични фактори; 
• Тежък физически труд;

В зависимост от локализацията на херниалния пръстен се различават:

• Индиректни ингвинални хернии – излизат през anulus inguinalis int. Херниалният сак преминава през целия ингвинален канал между елементите на семенния кордон и излиза през anulus inguinalis ext. към скротума. 
• Директните ингвинални хернии – Те са по-редки. Формират се в областта на fovea inguinalis medialis на париеталния перитонеум, покрити са от fascia transversalis и излизат през anulus inguinalis ext. Те се локализират медиално от семенната връв и нямат отношение към неговите елементи. Поради факта, че директните хернии са покрити от трансверзалната фасция, обикновено имат кръгла форма и не слизат към скротума.

В зависимост от стадия в генезата на индиректната ингвинална херния се описват:

• Hernia incipiens – само в началната част на ингвиналния канал; 
• Hernia incompleta – в ингвиналния канал, без да излиза през външния отвор; 
• Hernia completa – излиза през външния отвор;
• Hernia inguinoscrotalis – слиза към скротума; 
• Hernia inguinoscrotalis permagna – с размери над десетки сантиметри; 
• Herniae inguinales bilaterales – с двустранна локализация; 
• Herniae inguinales bilocularis – две хернии от една и съща страна.

Клинична картина

• Може и да няма оплаквания; 
• 20% - болка, 3% - дискомфорт; 
• Наличие на подутина, но не е задължително; 
• Изразени симптоми при инкарцерирала херния;

Изследване на пациент с ингвинална херния

Изследването се извършва в право положение на пациента. С върха на показалеца се захваща кожна гънка на върха на скротума, след което пръстът се премества в краниална посока. Медиално се опипва tub. pubicum, а латерално – повърхностният отвор на ингвиналния канал. Ако той пропуска върха на пръста и част от дисталната фаланга, значи е дилатиран. След проникване в ингвиналния канал, пациента се помолва да се закашля. При това се усеща тласък върху пръста. Ако тласъкът е на върха на пръста – хернията е индиректна, ако е странично – директна.

Диференциална диагноза

• Хидроцеле; 
• Хематоцеле; 
• Варикоцеле; 
• Кисти; 
• Увеличени лимфни възли; 
• Липоми; 
• Бедрена херния; 
• Варикозни възли извън plexus pamfiniformis; 
• Студен абсцес.

Лечение - оперативно

1.Ингвинален достъп 

• Автопластични методи – използват се собствени тъкани за укрепване на дефекта

         - Метод на Marcy – стесняване на канала с шев на fascia transversalis.

         - Метод на Shouldice – при директни и големи индиректни хернии.

         - Метод на Lotheissen-McVay. 

• Прилагане на синтетични мрежи за протезиране

         - Метод на Lichtenstein

         - Метод на запушалката – поставяне в херниалния дефект на протези с конусовиден или цилиндричен вид.

2. Преперитонеални методи – при тях достъпът е между мускулно-апоневротичните слоеве на предната коремна стена и перитонеума. Така се постига изключително добра инспекция на цялата слабинно-бедрена област, без да се травматизират елементите на funiculus spermaticus.

3. Лапароскопски операции – използват се три достъпа – изцяло трансабдоминален, трансабдоминален преперитонеален, и преперитонеален (екстраперитонеален). При всеки от тях задължително се използват протези за покриване на дефекта. Главното предимство на тези операции е намалената следоперативна болка и по-бързо възстановяване.

Следоперативни усложнения

• Инфекция – ако са приложени протези, инфекцията най-често причинява отхвърлянето им; 
• Хематоми; 
• Сероми – натрупване на вода и плазмени протеини; 
• Остър следоперативен орхит – дължи се на оперативна травма върху pl.pampiniformis, с последващ тромбофлебит. Проявява се с болка, оток на тестиса и скротума, хиперемия на кожата. 
• Невралгии

Бедрена херния

• Феморалният канал заема медиалната част на lacuna vasorum, през която преминават големите кръвоносни съдове от малкия таз към бедрото. Отпред каналът е ограничен от lig.inguinale, отзад – от pecten ossis pubis, латерално – от vena femoralis и медиално – от lig.lacunare. 
• Външният отвор на канала се образува от повърхностния слой на fascia lata, през който v.saphena magna се влива във vena femoralis. 
• Дължината на канала е 2.5-3 см., като входът и изходът са разположени косо спрямо надлъжната ос. Оста на бедрения канал е разположена косо отзад напред, понякога с лек конвекситет вентрално. 
• Освен през типичното място, бедрена херния може да възникне и през lig.lacunare, вентрално или латерално от бедрените съдове. 
• 20% от херниите при жените и 5% - при мъжете.

Клинична картина

• Дълго време може да протича безсимптомно;
• при нарастване представлява подутина с полусферична форма и може да има известна болезненост. 

Диференциална диагноза

• Увеличени лимфни съдове; 
• Ингвинална херния;

Бедрените хернии се заклещват 5 пъти по-често от ингвиналните!

Лечение - оперативно

• Бедрен достъп – подходящ при неусложнени хернии и при слаби болни. Сакът се идентифицира, репонира се неговото съдържимо и той се отстранява. Дефектът се затваря с шевове, като може да се използва и протеза.

• Слабинен достъп – препоръчва се при съпътстваща слабинна херния, несигурна диагноза и при заклещване.

• Преперитонеален достъп

Умбиликална херния

• Дължи се на дефект в целостта на пъпния пръстен; 
• При децата често се съчетава с други аномалии; по-честа е при недоносени; 
• При възрастните, по-често се среща при жените (предимно корполентни). 
• Може да достигне големи размери, до детска глава и повече.
• Клинично се изявява с подутина, неясна болка и тежест; епизоди на субилеус с гадене, повръщане и подуване на корема. 
• Тя е навторо място по честота на инкарцерациите (след феморалната херния). 

Диференциална диагноза

• Пъпен гранулом при бебета;
• Незараснал урахус – като киста; 
• Доброкачествени и злокачествени тумори; 
• Метастази (рак на стомаха); 

Лечение

• При бебета поведението е изчаквателно, тъй като към 3-4 година от раждането дефектът може спонтанно да се затвори.При оперативно лечение, херниалният дефект се ликвидира с кесиен шев.
• При възрастни с размери на хернията до 1.5 см, инетрвенцията е аналогична на тази при децата. При по-големи дефекти е показана операцията на Mayo.
• При рецидивни хернии и при пълни пациенти е показано поставянето на синтетични мрежи.

Хернии на бялата линия

• Представляват около 1% от всички хернии; 
• Според разположението си по отношение на пъпа, те биват:

         - Епигастрални;

         - Параумбиликални;

         - Хипогастрални. 

• Клинично протича с болки, които могат да симулират язвена болест. При срастналите хернии, болката става постоянна, засилва се след хранене и често ирадиира към гърба. 
• Често инкарцерират; 

Лечението е оперативно.

Следоперативни хернии

• Ятрогенен дефект; най-честото късно усложнение след коремна операция. 

Честота – 2 до 11% 

Предразполагащи фактори

• затлъстяване; 
• Напреднала възраст;
• Повишено вътрекоремно налягане;
• Следоперативни белодробни усложнения; 
• Мъжки пол; 
• Тютюнопушене; 
• Спешни операции; 
• Ранева инфекция.

Клинична картина

• Зависи от големината на хернията и от хернииралите органи.
• Обикновено пациентите се оплакват от дискомфорт, като оплакванията проявяват тенденция да нарастват с времето.
• При заклещване, симптомите са най-силно изявени.

Лечение - оперативно

• Висока честота на рецидиви след оперативна корекция – 25-44%
• При оперативно лечение се прилагат следните три подхода:

         - Ликвидиране на дефекта, с обикновено зашиване на неговите ръбове;

         - За закриване на дефекта се прилагат фасциални ламба или дупликатури;

         - Прилагат се протезни материали, в различни варианти. Протезиранетона херниалния дефект дава най-ниска честота на рецидивите и добро качество на живота.