Дилатативна кардиомиопатия

Кардиомиопатиите (КМП) са първични и вторични заболявания на сърдечния мускул, които водят до сърдечна дисфункция.

Класификация

Според анатомо-физиологичните особености, кардиомиопатиите се класифицират в следните типове, като всеки тип е обусловен от различни причини:

1. Дилатативна кардиомиопатия
2. Хипертрофична кардиомиопатия
3. Рестриктивна кардиомиопатия
4. Аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия/дисплазия 
5. Некласифицирани кардиомиопатии

Описателна класификация на кардиомиопатиите (W.Grossman,1996)

1. Дилатативна (застойна) кардиомиопатия

• Идиопатична
• Постмиокардитна 
• Токсична – при алкохолна злоупотреба, доксорубицин, уремия, недостиг на калций, фосфор, селен.
• Перипартална
• Хронично обемно обременяване (вкл. Състояния на хиперциркулация, нелекувана хипертония) 
• Вродени заболявания 
• Други – диабет, автоимунни заболявания, саркоидоза.

2. Хипертрофична кардиомиопатия

• Асиметрична септална хипертрофия
• Асиметрична апикална хипертрофия 
• Дифузна симетрична хипертрофия

3. Рестриктивна кардиомиопатия 

• Идиопатична 
• От инфилтративен тип: амилоидоза, хемохроматоза, болест на Фабри;
• Дифузна фиброза

4. Облитеративна кардиомиопатия – еозинофилна ендомиокардна фиброеластоза

Дилатативната кардиомиопатия (ДКМП) се характеризира с дилатация и намалена контрактилност на едната или и на двете камери. Засегнатите пациенти имат нарушена систолна функция, която може да се изяви със симптоми на сърдечна недостатъчност. Естественият ход на заболяването е прогресивно влошаване на заболяването, с фатален изход около 5 години от началото на симптоматиката. Дилатативната кардиомиопатия е причина за приблизително 10 000 смъртни случая/годишно и около 46 000 хоспитализации/годишно в САЩ. Нещо повече, ДКМП е сред водещите индикации за сърдечна трансплантация. 

Етиология

1. Исхемична кардиомиопатия

• Стрес – индуцирана КМП

       2.  Инфекциозна кардиомиопатия

• Вирусна КМП 
• НIV – асоциирана КМП
• Болест на Chagas 
• Лаймска болест

       3.  Токсична кардиомиопатия

• Алкохол; 
• Кокаин;
• Медикаменти (доксорубицин)

       4.  Фамилна/генетична КМП

       5.  Тахикардия-медиирана кардиомиопатия 

       6.  Автоимунни заболявания - лупус, ревматоиден артрит;

       7.  КМП – асоциирана с ендокринологични нарушения – диабет, хипер- и хипотиреоидизъм;

       8.  Перипартална КМП

       9.  КМП при обструктивна сънна апнея

     10.  КМП, свързана с хранителен дефицит. 

     11.  Идиопатична ДКМП

• Вирусна етиология
  • данни за вирусен миокардит при ЕМБ;
  • изолиране на вирусен геном в миоцитите (Ентеровируси).
• Генетични мутации
  • При около 20% от пациентите се установява фамилност. Описани са мутации в повече от 20 гена, които се предават най-често по АД механизъм.
  • Най-разпространени са мутациите в гени, кодиращи саркомерните протеини – α – актин, α и β – миозин; гени кодиращи тежките вериги на α – тропомиозин, тропонин T,I и С. 
  • Абнормните сърдечни протеини водят контрактилна дисфункция и обуславят настъпването на ДКМП. 
  • Пациентите с фамилна ДКМП могат да имат и скелетни миопатии – напр. Мускулна дистрофия тип Дюшен.

Патофизиология

Хемодинамично дилатативната кардиомиопатия се проявява с:

1. Намален сърдечен дебит;
2. Повишено крайно диастолно налягане в лявата камера; 
3. Последващо повишаване на пулмоналното венозно налягане.
4. Прогресивната дилатация може да доведе до сигнификантна митрална и трикуспидална регургитация, които допълнително намаляват сърдечния дебит и повишават крайния систолен обем и натоварването на камерната стена. В резултат, дилатацията и миокардната дисфункция прогресират. 
5. Компенсаторни механизми

• Намаленият сърдечен дебит води до активация на симпатикусовата нервна система, РААС и повишено отделяне на АNP. 
• Активацията на симпатикусовата нервна система (норадреналин) води до повишен миокарден контрактилитет (β-адренергични рецептори) и повишен тонус на периферните съдове (α-адренергични рецептори). 
• Продължителното действие на катехоламините обаче, действа отрицателно върху рецепторите в миокарда (down-regulation) и инотропният им ефект намалява.
• Активирането на α-адренергичните рецептори води до повишаване на периферното съдово съпротивление, повишава натоварването на миокарда и като краен резултат снижава още повече сърдечния дебит.

Патологоанатомия

• Кардиомегалия;средна маса на сърцето ~ 600g 
• Изразена дилатация на кухините;
• Наличие на париетални тромби;
• Нормална дебелина на стената на лява камера (за разлика от хипертрофичната кардиомиопатия) 
• Различна по степен фиброза;

Клинична картина

• В симптоматиката доминират проявите на левокамерна, а в по-напреднали стадии и на деснокамерна сърдечна недостатъчност. 
• Понижен толеранс към физически усилия, поява на задух, лесна умора, пристъпи на нощен задух, периферни отоци; 
• Гръдна болка/опресия – дължи се на хипоксия на субендокардните слоеве поради повишеното крайно диастолно налягане; 
• Сърцебиене – надкамерни и камерни аритмии; внезапна сърдечна смърт;
• Прояви на артериален или белодробен тромбемболизъм – от формираните париетални тромби в разширените кухини.

Физикално изследване

• Установяват се данни за белодробен застой и кардиомегалия; 
• Аускултаторно може да се долови Т3 и Т4 галоп, систолен шум от митрална, евент. и трикуспидална инсуфициенция. 
• Данни за периферна хипоперфузия (напреднал стадий) – ниско артериално налягане, синусова тахикардия, студени крайници. 
• Набъбнали шийни вени, хепатомегалия, периферни отоци – при деснокамерна декомпенсация.

Лабораторни изследвания

• Лабораторните изследвания са насочени към търсене на причината, довела до ДКМП. 
• ПКК – данни за анемия? 
• Хипонатриемия – свързана с лоша прогноза;
• Сърдечни ензими (тропонин, СК, СК – МВ) - белези на остро миокардно увреждане;
• Чернодробни ензими – повишаването им може да е белег на алкохолно увреждане, хемохроматоза, чернодробна конгестия; 
• Хормонални тестове за изследване на щитовидната жлеза;
• Изследване на урината за токсини;

Инструментални изследвания

Рентгенография

• Кардиомегалия, удължена левокамерна дъга; 
• Белодробен застой, интерстициален едем с линии на Kerley;
• Разширение на белодробната артерия при пулмонална хипертония. 

Електрокардиограма

• Синусова тахикардия; надкамерни и камерни аритмии;
• Неспецифични промени в ST-сегмента и Т-вълната; 
• Пълен/непълен бедрен блок;
• Патологичен Q-зъбец;
• Данни за левокамерно обременяване; 

Ехокардиография

• Разширени сърдечни кухини;
• Намалена фракция на изтласкване; 
• Дифузна хипокинезия; 
• Нормална, в по-късните стадии изтънена стена на лявата камера; 
• Наличие на париетални тромби в разширените кухини; 

Коронарна ангиография

• налага се в случаите, когато не може да се изключи коронарна болест като причина за развитието на сърдечната недостатъчност, преди всичко при пациенти с неясна гръдна болка, наличие на няколко рискови фактора, или пациенти в по-напреднала възраст. 

Сърдечна катетеризация

• при пациент с ДКМП се отчита повишено теледиастолно налягане и намален сърдечен дебит. 

ЯМР с контраст (гадолиний)

• за оценка на степента на развитие на фиброза, която може да корелира с риска от аритмии и липсата на добър отговор към лечението. 

Радионуклеотидни методи

• 99mTc-MIBI SPECT - за определяне на миокардна перфузия;
• 18-FDG PET – за определяне на миокардния метаболизъм.

Ендомиокардна биопсия

Индикации за извършване на ендомиокардна биопсия са: 

• Внезапно започнало, бързо влошаване на сърдечната функция; 
• Пациенти на химиотерапия с доксорубицин; 
• Пациенти със системни заболявания, с възможно сърдечно засягане – хемохроматоза, саркоидоза, амилоидоза, ендомиокардна фиброеластоза;
• Периодична оценка на риска от отхвърляне на трансплантата при пациенти, претърпели сърдечна трансплантация.

Като находка при ЕМБ се открива: 

• Кръглоклетъчна мононуклеарна инфилтрация и некроза на миоцити – находка характерна за миокардит;
• Отлагане на амилоид, саркоидоза, васкулит, фиброза след лъчетерапия.

Диагноза

• Анамнеза; Статус;
• Инструментални изследвания; 
• Диагнозата Идиопатична ДКМ се поставя при наличие на данни от проведените изследвания за левокамерна дисфункция, при изключване на друга етиология. 

Диференциална диагноза

• Остър миокардит; 
• Асимптоматична исхемична болест; 
• Неразпознати клапни пороци; 
• Кардиомегалия при нелекувана АХ;
• Перикарден излив;

Лечение

• Лечението се определя от стадия на развитие на ДКМП;
• Провежда се по принципите на лечение на сърдечната недостатъчност;
• Коригират се нарушените параметри на сърдената функция:

1. Диуретици – за коригиране на повишеното преднатоварване; 
2. Вазодилататори – за увеличеното следнатоварване;
3. АСЕi – намаляват общата и локална активация на РААС; Тяхното добавяне към терапията подобрява прогнозата на болните. 
4. Дигоксин – подобрява симптоматиката; оказва индиректно благоприятно въздействие върху феномена на разреждане на бета1-рецепторите. 
5. Бета-блокери – въпреки противоречивите мнения, те забавят сърдечната честота и съответно намаляват кислородната консумация и подобряват енергетичните процеси в миокарда. Прилагат се най-често Carvedilol и Nebivolol. Лечението започва с ниски дози, тъй като в началото може да има влошаване на проявите на СН.
6. Антикоагуланти – при големи кухини, предсърдно мъждене, наличие на интракавитарни тромби.

Сърдечна трансплантация

Болните в краен стадий на заболяването, без развити необратими промени в други органи, подлежат на сърдечна трансплантация.

Алкохолна КМП

• Представлява около 2% от случаите със сърдечна недостатъчност;
• Мъжете и жените са еднакво податливи;
• Алкохолът нарушава енергетичните процеси в миокарда – нарушава митохондриалните функции, потиска миофибриларната АТФ-аза, нарушава калциевия транспорт.
• Алкохолната токсичност се проявява и под формата на т.нар. Holiday heart syndrome – ритъмни нарушения (предсърдно мъждене) след прекомерна употреба на алкохол през празничните дни. 
• Най-честата изява на АКМП е субклиничната левокамерна дисфункция.
• При преустановяване на злоупотребата с алкохол, обикновено следва възстановяване. Болните с развита СН имат лоша прогноза и най-често загиват около 3 години от началото на симптоматиката.

Перипартална КМП

• Потенциално животозастрашаващо състояние, което се развива при жени без предхождащо заболяване. 
• Развива се в последния месец на бременността или в първите 6 месеца след раждането; 
• Патогенеза – най-вероятно се дължи на антимиокардни (антиактинови) антитела; Може да рецидивира в следващите бременности.
• Патоанатомия – сърцето е бледо, отпуснато, дилатирано и с париетални тромби; 
• Хистология – дегенерация на мускулни фибри; едем, огнищна некроза;
• Терапия – наблюдава се повлияване от имуносупресори, но възстановяване се получава и спонтанно. 
• Прогноза – обикновено е добра. При възстановена функция и размер на лява камера след 6 месеца, следващата бременност не е противопоказана.

Адриамицинова КМП

• Развива се при лечение с антрациклинови антибиотици, по-специално доксорубицин. Увреждащото му действие се засилва от съчетаване с лъчетерапия, Циклофосфамид, напреднала възраст.
• Патогенеза – прилагането на доксорубицин отключва формиране на свободни радикали, увреждащи мембранната функция на миоцитите. Това отключва антигенен отговор, като се образуват антимиозинови антитела.
• Прилагането на ACEi се счита за атенюиращ увреждането фактор.
• При продължително прилагане на доксорубицин се налага периодично извършване на ЕМБ за уточняване степента на поражение.