Билирубин - обмяна и нарушения

Билирубинова продукция

• 85% - се образува след катаболизъм на хемоглобиновите молекули, при разпад на еритроцитите. Хемът се отделя от белтъчната част и под действие на хемоксигеназата и редуктазата, се превръща в биливердин, а след това – в билирубин.
• 15% - се получават от нехемоглобинови източници – цитохроми, миоглобин.

Билирубинов транспорт

• В плазмата, продуцираният билирубин се свързва и транспортира от албумин. Една молекула албумин свързва две молекули билирубин. Този билирубин се нарича неконюгиран или индиректен. Той е воднонеразтворим. Повишава се при хемолитични анемии, а също и при паренхимни промени в черния дроб. 
• Някои вещества и лекарства изместват компетитивно билирубина от връзката му с албумина (например сулфонамиди).

Билирубинова конюгация

• Достигайки хепатоцитите, билирубинът се освобождава от албумина и чрез транспортен протеин навлиза в чернодробните клетки. В микрозомите на ендоплазматичния ретикулум, под действие на ензима глюкоронилтрансфераза, билирубинът се конюгира в диглюкоронид и в по-малка степен - в моноглюкоронид. Конюгираният или директен билирубин е водноразтворим. Той се свързва с тъкани богати на белтъци и дава по-интензивен иктер. Неговото повишаване в серума се свърза основно с т.нар. обтурационен иктер. Повишава се също и при някои форми на хепатоцелуларно увреждане.

Билирубинова екскреция

• След конюгиране, билирубинът напуска хепатоцита с помощта на друг транспортен белтък и с участието на жлъчните киселини, при голям разход на енергия. Така, конюгираният билирубин постъпва в жлъчните капиляри. 

Билирубинова канализация

• Излъченият в жлъчните капиляри билирубин, заедно с останалите съставки на жлъчния сок, преминават през каналикуларната система на черния дроб до екстрахепаталните жлъчни пътища и жлъчния мехур, откъдето се изтласкват в дванадесетопръстника по време на хранене.

Ентерохепатален кръговрат 

• Попаднал в червата, конюгираният билирубин се хидролизира от глюкоронидази, от чревните микроорганизми, като се редуцира до уробилиноген. Последният е лесно разтворим и се резорбира почти изцяло в кръвното русло, отново достига хепатоцитите и се реекскретира в жлъчката.

Смущенията в билирубиновата обмяна могат да засегнат всеки един от посочените етапи.

Смущения в билирубиновата продукция 

1. Свръхпродукция от хемоглобинов източник – интравазална хемолиза. Обуславя се от ендогенни и екзогенни причини.

       1.1. Ендогенни фактори

• Дефект в еритроцитната мембрана –микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза; ензимопатии – глюкозо-6-ф обменен дефицит, глутатион –обменен дефицит; хемоглобинопатии – HbS, Hb-Zurich, Hb-C, Hb-H, таласемии. 
• Придобити смущения – пароксизмална нощна хемоглобинурия (Strubing-Marchiafava-Micheli); 
• Имунологични механизми – студова аглутинация (Duke-Young), студова хемоглбинурия (Dressler); при хиперпиретични състояния; хемолитична болест на новороденото.

       1.2. Екзогенни фактори 

• Механично-обусловено увреждане на еритроцитите – маршова хемогломинурия, при екстремен спорт, след сърдечен масаж, присаждане на сърдечни клапи или съдово протезиране; микроангиопатично-хемолитичен синдром (Symmers) след вирусни инфекции, органна трансплантация, хипоксия, хипотермия, токсемия.
• Термични изгаряния, резорбция на хематом, масивна хемотрансфузия, септико-пиемични състояния, екзогенна интоксикация – животински отрови, пестициди, фармак, тежки метали, фавизъм, химически бои и разтворители.

       2.  При свръхпродукция от нехемоглобинов източник

• След масивен миокарден инфаркт, политравма, Crush-синдром, остър панкреатит, газ-гангрена.

Смущения в билирубиновия транспорт

• Icterus neonatorum gravis
• Синдром на Gilbert 
• По-рядко – гладуване

Смущения в билирубиновата конюгация 

• Физиологичен иктер на новороденото, иктер от майченото мляко, синдром Lucey-Driscoll;
• Синдром на Crigler-Najjar; 
• Инхибиране от фармака (хлорамфеникол) и животински отрови

Смущения в билирубиновата екскреция (без засягане на интрахеталната каналчеста система)

• Вродени заболявания – синдром на Dubin-Johnson,синдром на Rotor,бенигнена фамилна рекурентна холестаза (Tygstrup-Summerskill-Walshe), синдром на Juberg,синдром на Byler,синдром на Zellweger,синдром на Aagenaes, болест на Wilson, галактоземия, фруктозен интолеранс, недоимък на алфа-1-антитрипсин, тирозиноза,муковисцидоза,конгенитална чернодробна фиброза.
• Придобити заболявания – интоксикации (етилов алкохол, гъби, метали и др.), фармак, инфекции (вируси, бактерии, паразите, спирохети, рекетсии, гъбички); хепатити и цирози; шоков и мастен черен дроб; бременност; операции (билирубиностатичен иктер); автоимунни процеси (първична билиарна цироза, хроничен агресивен хепатитлипоиден хепатит).

Смущения в билирубиновата канализация

• Жлъчнокаменна болест, холедохолитиаза, холангиолитиаза.
• Злокачествени тумори – панкреас, ампула-папила Фатери, екстрахепатални жлъчни пътища, жлъчен мехур, екстрахепатални метастази и инфилтрация.
• Доброкачествени тумри – на жлъчната система, панкреас, черен дроб, по съседство. 
• Възпалителни тумори – кисти, абсцеси по съседство, лимфни възли около холедоха (ТБК, саркоидоза, лимфогрануломатоза, болест на Gaucher). 
• Стенози на sphincter Oddi: Първична – papilitis stenosans (болест на Del Valle-Donovan); Вторична – папилит, реверзибилна стеноза, стенозиращ одит. 
• Панкреатит – хроничен, остър, псевдокиста, абсцес. 
• Паразити – ехинокок, Ascaris lumbricoides.
• Травма - Хемобилия. 
• Холангит. Пиогенен рецидивиращ холангит. Чернодробен абсцес. 
• Първичен склерозиращ холангит 
• Остър холецистит.
• Билиарни фистули – билиодигестивни; билиобилиарни; 
• Ятрогенни и след оперативно създадени състояния:Резидуална холедохолитиаза; Лезия на жлъчните пътища (прерязване, лигиране – частично и пълно); Стриктури на жлъчните пътища; вторична билиарна цироза;  Стеснена или облитерирана билиодигестивна анастомоза;  Инкрустиран шевен материал. 
• Аномалии на жлъчната система – холангиодисплазия (аплазия, хипоплазия), атрезия, идиопатична киста на холедоха, болест на Caroli, вродени стенози, дистопия и др.
• Редки причини – синдром на Mirizzi, синдром на Bouveret, чуждо тяло, синдром на “жлъчната запушалка” у обезводнени новородени и кърмачета.