Безвкусен диабет

Безвкусният диабет може да бъде централен и нефрогенен.

• Централният се характеризира с понижена секреция на антидиуретичен хормон (АДХ), познат още като аргинин вазопресин.

  Понижената му секреция води до полиурия и полидипсия, като намалява способността на бъбреците да концентрират урината. Намалената или липсваща активност на АДХ може да се дължи на дефект в хипоталамичните осморецептори, супраоптичните или паравентрикуларните ядра, или в супраоптичнохипофизеалния тракт. Лезии в неврохипофизата (заден дял) рядко водят до постоянен безвкусен диабет, тъй като АДХ се произвежда в хипоталамуса и може да се излъчва в циркулацията.

• Нефрогенният инсипиден диабет се характеризира с намалена способност за концентриране на урината, която се дължи на резистентност на бъбрека спрямо действието на АДХ. Този подвид на безвкусния диабет се наблюдава при хронична бъбречна недостатъчност, интоксикация с литий, хиперкалциемия, хипокалиемия, тубулоинтерстициална болест. Рядко нефрогенният безвкусен диабет може да е наследствен.

Патофизиология

АДХ е определящ фактор за водната екскреция в тялото. Главен прицелен орган е бъбрекът, където АДХ действа чрез промяна в пермеабилитета за водата на кортикалните и медуларни събирателни каналчета. Водата се реабсорбира и постъпва в системната циркулация. Действието на АДХ се медиира чрез поне два рецептора:

• V1 – медиира вазоконстрикция, увеличава освобождаването на кортикотропин и повишава реналната простагландинова синтеза;
• V2 медиира антидиуретичния отговор.

Честота

Рядко срещано заболяване, с честота 1:25000 за САЩ. Среща се еднакво често при мъже и жени.

Етиология

Според литературни данни, 30% от случаите с безвкусен диабет са идиопатични, 25% са свързани с доброкачествени или злокачествени тумори на мозъка и хипофизата, 16% възникват вторично, в резултат на черепно-мозъчни травми и 20% възникват след мозъчна операция.

• Идиопатичният инсипиден диабет се асоциира с деструкция на клетки в хипоталамуса, често като част от автоимунен процес. Той се характеризира с лимфоцитна инфилтрация на задната част на хипофизата. Извършването на ЯМР може да визуализира промените. Наличието на антитела, насочени срещу вазопресин-продуциращите клетки може да помогне в предсказване развитието на централен инсипиден диабет.
• Честотата на развитие на безвкусен диабет след неврохирургични интервенции варира в зависимост от обхватността на операцията. Около 10-20% развиват заболяването след транссфеноидално премахване на аденом, като този процент нараства до 60-80% при пациенти с големи туморни формации. Въпреки това, не при всички пациенти състоянието персистира. При направено изследване в Германия, само при 8.7% от пациентите, претърпели транссфеноидално премахване на аденом на хипофизата, състоянието персистира за повече от 3 месеца. Най-честата причина за постоперативна полиурия е екскрецията на излишъка от течности, назначени през време на операцията, както и на осмотичната диуреза, резултат на лечението на мозъчния оток.
• При изследване на 436 пациента, претърпели тежка травма на главата, при 15.4% от тях се наблюдава инсипиден диабет.
• Първични интракраниални тумори, съпътстващи се от инсипиден диабет, включват краниофарингеом, тумори на епифизната жлеза. Появата на други хипоталамични прояви може да се забави до 10 години. Ето защо, при проследяване на пациенти с диагностициран идиопатичен безвкусен диабет трябва да се търсят бавно растящи интракраниални лезии.
• Фамилният безвкусен диабет е рядко срещан. Около 90% от наследствените случаи на на нефрогенен диабет, са резултат на Х – свързан дефект в гена, кодиращ аргинин вазопресин – рецептор 2. Съществува и автозомно-доминантен вариант, който се дължи на мутация в ген, кодиращ синтезата на аквапорин, образуващ канал за транспорт на вода в събирателните каналчета на бъбрека.
• Други причини за инсипиден диабет включват рак (белодробен, лимфом, левкемия), хипоксична енцефалопатия, инфилтративни заболявания (Хистиоцитоза Х, саркоидоза), анорексия, васкуларни лезии (артериовенозни малформации или аневризми).

Клинична картина

Клиниката на безвкусния диабет зависи от причината, тежестта и придружаващите заболявания на пациента. Най-честата форма на инсипиден диабет е тази, която следва травма или оперативна интервенция в областта на хипофизата и хипоталамуса. Може да се прояви като транзиторен, персистиращ или трифазен.

Трифазното протичане се наблюдава най-често.

1. Полиурична фаза – продължава около 4-5 дни. Тя се дължи на инхибирането на АДХ и се проявява с нарастване на количеството урина и понижаване на уринния осмолалитет.

2. Антидиуретична фаза - трае около 5-6 дни и се дължи на освобождаване на складиран хормон. Уринният осмолалитет се повишава.

3. Третата фаза е на траен безвкусен диабет, който настъпва при изчерпване на запасите от АДХ и невъзможност за синтеза от клетките.

• Доминиращите симптоми са полиурия, полидипсия и никтурия (от 3-18 литра).
• При малки деца водещи симптоми са раздразнителност, плач, забавяне на растежа, хипертермия и загуба на тегло.
• При по-големи деца водещи са нощно напикаване, анорексия, отпадналост и нарушения в линията на растежа.
• Когато не се дължи на травма, безвкусният диабет има много по-бавен ход.
• Бременността се асоциира с повишен риск от безвкусен диабет.
• В зависимост от приема на течности, белезите на дехидратация и неврологичните прояви варират. При адекватен на повишената диуреза прием на течности, те може да липсват напълно. Физикалното изследване може да установи белези на дехидратация и уголемен пикочен мехур.

Диференциална диагноза

• Захарен диабет 1-ви тип;
• Психогенна полидипсия;
• Осмотична диуреза;

Диагноза

Диагнозата най-често се поставя по клинични данни, а се потвърждава чрез лабораторни тестове. Тестовете се извършват при максимално дехидратиран пациент, с което се цели максимално високо ниво на АДХ и максимално концентрирана урина. Също така е важно да се изключат вторични причини, като захарен диабет. Измерват се серумните електролити и глюкоза, уринно специфично тегло, уринен натрий, серумен и уринен осмолалитет, ниво на АДХ. Специфично уринно тегло около 1.005 или по-малко и уринен осмолалитет по-малък от 200 mOsm/kg, е белег за инсипиден диабет.

При неясни клинични случаи се извършва тестът на Милер-Моузес (тест с водна депривация), полуколичествен тест, с който се осъществява адекватна дехидратация и максимална стимулация на АДХ.

• Продължителността на водна депривация най-често се ограничава от жаждата на пациента или от значителен спад в кръвното налягане, или други клинични признаци на дехидратация. При лека полиурия, ограничаването на приема на вода може да започне нощта преди теста. При силно изразена полиурия, рестрикцията се провежда и през деня, за да може да се осъществи внимателно наблюдение.
• За извършването на теста се преустановява приема на вода и всякакви течности. Уринният осмолалитет и телесното тегло се измерват на всеки час. Когато два последователни уринни осмолалитета се различават с по-малко от 30 mOsm или теглото намалява с повече от 3%, назначават се 5 единици вазопресин подкожно. Последното изследване на урина се прави след 60 минути за измерване на уринния осмолалитет.
• При здрави индивиди пълното лишаване от вода води до уринен осмолалитет, който е 2-4 пъти по-висок от плазмата. Назначаването на вазопресин води до по-малко от 9% повишение на уринния осмолалитет. Времето за достигане на максимална уринна концентрация варира от 4-18 часа.
• При централния инсипиден диабет, тестът разкрива минимални АДХ нива и активност, с невъзможност за концентриране на урината, въпреки силно концентрирания серум. В отговор на екзогенния вазопресин, уринният осмолалитет се повишава с повече от 50%.
• При пациенти с нефрогенен безвкусен диабет, серумният АДХ е нормален или леко повишен. Липсва отговор на бъбрека спрямо въведения екзогенен АДХ по време на теста.

ЯМР на задния дял на хипофизата.

Лечение

1. Заместване на загубените течности – загубата на течности с урината се замества с декстроза и вода, или и.в. инфузии с хипоосмоларни разтвори. При нужда пациентите се хоспитализират за възстановяване на водно-електролитния баланс. Важно е да се избягва хипергликемия, прекомерно натоварване с течности и прекалено бърза корекция на хипернатриемията. Намаляването на серумния натрий трябва да става с около 0.5 mmol/L/h при хипернатриемия.

2. Лечение с дезмопресин – той е синтетичен аналог на АДХ, който се прилага подкожно, интраназално или перорално. Обикновено се назначава 2 до 3 пъти дневно.

3. Освен дезмопресина, при лечението на инсипиден диабет се прилагат още нехормонални препарати като карбамазепин, тиазидни диуретици, индометацин. Те са с по-голяма ефективност при реналният безвкусен диабет.

Прогноза

Прогнозата е отлична. Пациентите трябва да се обучат да разпознават състоянието на дехидратация и да реагират с адекватен прием на течности, и в същото време да избягват риска от водна интоксикация.