Голямата здравна реформа и малките болници

Най-после едно правителство се нагърби с една нелека задача – да осъществи една истинска здравна реформа. Това е може би най-трудната задача на ГЕРБ.

За първи път от десет години някой ще се опита да размести сериозно пластовете в здравеопазването. Не става въпрос за козметични промени (доколкото може да се прогнозира от отделни публикации), а да направи истински и революционни промени.

В България в последните години се наблюдава един парадокс – броят на болниците непрекъснато расте и успоредно с това расте и броят на хоспитализациите. В България броят на болните непрекъснато нараства. Това е така, защото НЗОК плаща за всеки случай и защото няма ясни критерии за хоспитализация. Контролът от страна на касата е невъзможен.

В резултат на това болниците източват касата с фиктивни клинични пътеки. Например пациент с  трахеобронхит  се приема с пневмония в болницата (след като приемащият лекар се уговаря с рентгенолога да разчете рентгеновата снимка като пневмония). И така вместо този пациент да се лекува у дома, той се приема в болница, а болницата „опъва“ парите от НЗОК. Това не са единични случаи, това е масова практика.

Друг интересен пример е с частните болници – те дори плащат процент от клиничната пътека на лекаря, който им е изпратил пациенти (така общопрактикуващи лекари и специалисти заработват по някой и друг лев).

Сред болниците борбата за пациенти е голяма. Това е така, защото, ако болните са константа, те се разпределят сред все по-голям брой болници. Други фактори са недофинансираните клинични пътеки, лошият мениджмънт на лечебните заведения и т.н.

Сега обаче няма да има административна здравна реформа. Нещата ще се оставят на естествения отбор, или на пазарната икономика. Правилата са нови и строги и са за всички. Но ще има такива играчи, които няма да оцелеят. Ще останат най-добрите (дано това да е така).

Новата здравна реформа ще бъде истински кошмар за малките общински болници. За да работят със здравната каса и да получават финансиране, през 2010 г. отделенията във всяка болница трябва да отговарят на определени изисквания. Едно от най-важните е да имат „техни“ кадри на трудов договор.

В момента в не малко болници се работи с т.нар. гастрольори. Например хирургът работи в областната болница, която е на 60 км от общинската. До 14 ч. прави 2 – 3 операции и след това отива в общинската, оперира и там и се прибира. На другия ден сутринта, когато той е в областната болница, пациентът му се усложнява, няма кой да го поеме. И какво се случва с този пациент?,

мотивира решението зам.-здравният министър и член на УС на здравната каса Валерий Митрев. Друго условие е апаратурата и лабораторията, които се използват, да са на място, в болницата, а не да се карат пациенти до други лечебни заведения за изследвания, както е на места в момента. Болницата ще трябва да може да осъществява 24-часов прием на пациенти.

Когато дойде пациент в 2 през нощта, с него се случва същото, каквото и ако дойде в 10 сутринта, когато всички са на работа. Не може да има пациент, който да чака цяла нощ сутринта да дойде на работа специалистът, който е нужен за лечението му,

обяснява Митрев. За пръв път една болница ще може да има частични договори – за едно или две свои отделения, а не за всички. Договорите ще се сключват тепърва и в момента Митрев не се ангажира с бройката на тези болници, които няма да успеят да отговорят на изискванията и ще са принудени да се преструктурират или дори да бъдат затворени.

Тъй като вече стана ясно, че ще има такива изисквания, болниците правят усилия да отговорят на тях в крачка, затова и досегашните анализи не са точни. Например ако допреди месец болницата в Оряхово имаше един хирург и един анестезиолог, сега тя вече има двама хирурзи и двама анестезиолози и се подготвя за договор,

казва Митрев. Общинските съвети са започнали да набавят апаратура, да търсят и кадри, вече се закриват отделения, а работещите там се пренасочват. Сигурно е, че една трета от отделенията в по-големите болници няма да успеят да сключат договори, а основният проблем ще се окажат кадрите.

Има 3 – 4 областни болници, за които съм притеснен, които имат по-лоши прогнози за договор, отколкото някои силни общински болници като в Лом, Свищов, Троян, Казанлък и доста други,

казва Митрев. Заради липса на кадри ще пострадат и редица частни болници. След месец ще е ясно кой как се е справил в новите условия, кой е успял да намери специалисти и кой не. Директорите на болниците вече ще са наясно какви договори ще успеят да сключат, какви приходи ще имат по тях и съответно кои отделения ще преструктурират и кои направо ще затворят. След 2 месеца те ще могат да сключат договори за новите пътеки – за долекуване на сърдечно-съдови, неврологични и онкологични болести и за продължително лечение. Това лечение е по-евтино и удачен вариант за малки населени места, където болницата и в момента има по-скоро социална, а не здравна функция. Досега тези случаи са приемани като остри, за което касата е плащала и по-скъпо.

Те са били приемани формално и болниците са имали огромна печалба,

казва Митрев. Има опасност обаче целият район около болницата да започне да се хоспитализира за „долекуване“, т.е. възрастни хора да се прибират, за да стоят на топло и да получават храна, а болницата – пари от НЗОК.

Ще има много строги изисквания за прием по тези пътеки,

заканва се Митрев.

Дали с тези промени ще се пренасочат 35 – 45% от парите за болнична помощ? Всъщност кой основно „гълта“ парите на касата – малките или големите болници? Разбира се, че големите, но с изчезване (или преструктуриране) на малките болници, част от парите ще се насочат към големите.

Смята се, че след като няма да има малки (разбирай малки общински) болници, няма да има фиктивна хоспитализация на пациенти, а основно реална (тъй като големите болници ще са натоварени реално).

Друг сериозен проблем за всички болници е осигуряването на определено количество кадри на постоянен трудов договор. Това може да е проблем за частните болници (където лекарите от големите болници работят на допълнителен трудов договор или на хонорар).

Дали болниците ще продължат да свръххоспитализират? По-скоро не, защото те ще са съвсем естествено натоварени с пациенти. Ако все пак някои се опитат, ето отговора:

Нека да опитат. При първия случай на некоректна хоспитализация се прекъсва договорът по клиничната пътека, по която са го направили. При втория – пада договорът на цялата болница,

казва Митрев. Много ми е интересно обаче как ще прекратят договор на една голяма областна болница? Това е абсурд. По-скоро трябва да има назначено лице от НЗОК във всяка по-голяма болница, което да следи  за коректността на хоспитализациите.

Очаква се  делегираните бюджети да имат някаква контролна функция. Те ще се определят на тримесечие, а болниците няма да получават нищо над определеното. Това може да доведе до отказ от лечение на по-тежките и скъпи случаи и до листи на чакащи, но пък ще гарантира бюджета на касата и ще спре преразходите. Ще се получи вероятно и пренасочване (прехвърляне на тежките случаи от областните болници към университетските клиники). Очаква се около 40 частни и 50 общински болници да получат орязани с между 50 и 100% бюджети. Мислите ли, че биха оцелели с тези пари?

Независимо какво си мислите, колкото и невероятно да ви звучи това – такава е действителността в нормалните (белите) държави в света. В тях обаче има добре развита мрежа за спешна помощ, добре развит спешен транспорт и парамедицински екипи. Това при нас липсва засега, но за сметка на това здравната реформа тръгна. Ще се получи ли луфт от липсата на малки общински болници и кой ще го поеме? Най-вероятно това трябва да са спешните центрове. Но те готови ли са за тази си роля, с малко екипи с ниско заплащане и недостатъчно оборудване?